Sindromi emolitiche in urgenza

Sindromi emolitiche in
urgenza
RAFFAELA MAZZONE
Dipartimento di Medicina di Laboratorio
P.O. OIRM Sant’Anna
Sestri Levante 29/ 30 maggio 2014
Il referto ematologico deve:
Fornire informazioni e consulenza
Portare a diagnosi, screening e
monitoraggio di malattie ematologiche e
non ematologiche
Linee guida per il referto ematologico GsE-Simel
P. Cappelletti
DOMANDA FONDAMENTALE
PERCHE’?
….. Il paziente è venuto a fare gli esami ?
Quali sono i sintomi?
Qual è il sospetto diagnostico ?
Cosa ci dice l’anamnesi anche familiare?
STRETTA COLLABORAZIONE CON IL MEDICO INVIANTE
E CON IL CLINICO!!
N.B. ….anche un referto di emocromo solo con la firma e senza
commenti ha risposto a dei criteri di congruità
Da un parametro: ipercromia…
…ad un altro: emoglobina
Hb= 14 g/dL
Normale nell’adulto
Basso nel neonato
Alto nella gravida a termine
…: emoglobina
Neonato
Gravida
IMPORTANZA
FONDAMENTALE
DEI VALORI DI
RIFERIMENTO per
età
I
IMPORTANZA
M
P FONDAMENTALE DEI
VALORI DI
O
RIFERIMENTO per età
Il referto ematologico deriva:
In casi selezionati e filtrati dagli allarmi
strumentali da
un attento esame microscopico!
Morfologia strumentale +
morfologia al microscopio ottico
rimane il processo conclusivo di tutto l’iter diagnostico
Figure 1. Hemolytic Anemias, Characterized by Different Types of Poikilocytes.
In Panel A, the blood smear shows hereditary elliptocytosis, with numerous elliptocytes and
smaller numbers of ovalocytes. Panel B shows hereditary pyropoikilocytosis; there is
striking poikilocytosis, with elliptocytes, ovalocytes, and fragments. In Panel C, Southeast
Asian ovalocytosis shows moderate poikilocytosis, with the poikilocytes including several
macro-ovalocytes (arrows). Panel D shows microangiopathic hemolytic anemia resulting
from cyclosporine therapy, with numerous red-cell fragments. All specimens were stained
with May–Grünwald–Giemsa stain.
Figure 2. Red-Cell Changes in Various Types of Hemolytic Anemia.
The blood smear in Panel A depicts acute hemolysis in glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency, with the presence of
a "bite" cell, or keratocyte (arrow). Panel B shows acute hemolysis in G6PD deficiency, with two "blister cells" (arrows), as well as
polychromatic macrocytes and irregularly contracted cells (arrowheads). In Panel C, hereditary spherocytosis is characterized by
numerous spherocytes (hyperchromatic cells with a regular outline). Panel D shows paroxysmal cold hemoglobinuria, with
erythrophagocytosis; the arrow points to a red cell that has been phagocytosed by a neutrophil. All specimens were stained with
May–Grünwald–Giemsa stain.
Globuli rossi:
prima descrizione Malpighi 1661 :
“globuli rubescenti”
BREVE STORIA DELL’EMATOLOGIA DI LABORATORIO
Anni ’20: prime osservazioni della sedimentazione
dei g.r. in colonne di altezza proporzionale alla
concentrazione delle emazie nel sangue
(M.M.Wintrobe)
Mediante provetta graduata da centrifugare:
misura della percentuale di volume di sangue
occupata dai globuli rossi (ematocrito)
Calcolo degli indici eritrocitari derivati: MCV, MCH, MCHC
L’Ematologia”quantitativa”in epoca
preautomazione

L'anemia era classificata in base ad un indice
colore in:
Normocromica: circa 1
 Ipocromica: < 1
 Ipercromica: > 1

L'anemia era classificata in base all’MCV in
normocitica
microcitica
macrocitica
BREVE STORIA DELL’EMATOLOGIA DI LABORATORIO
PARAMETRI MISURATI: RBC, WBC, PLTS, Hb
PARAMETRI DERIVATI tradizionali sec. Wintrobe a partire
dalla misura di RBC, Hb e Ht
MCV (fl) =
Ht (%) x 10
RBC/mm3
MCH (pg) = Hb (g/dL) x 10
RBC/mm3
MCHC (gr/dL) =
Hb (g/dL) x 100
Ht (%)
Bayer –Advia 120 e RBC
High angle detector
5°-15°ang. maggiore
LUCE RIFRATTA
Concentrazione Hb
Low angle detector
2°-3°ang. minore
DIFRAZIONE :SCATTER
Volume RBC
Sfericizzazione isovolumetrica
BREVE STORIA DELL’EMATOLOGIA DI LABORATORIO
…. Evoluzione di questi due principi tecnologici
RBC HC
VOLUME RBC
CITOGRAMMI BIDIMENSIONALI
RBC
VOLUME
VOLUMERBC
MONOGRAMMI MONODIMENSIONALI
RBC HC
Ogni eritrocita è collocato in rapporto
al suo Volume ed alla sua Concentra –
zione emoglobinica e ciò permette il
calcolo sia dell’MCV che del CHCM
e degli indici di distribuzione RDW e
HDW
MCV
60 fL
120 fL
NORMOCITICHE devono essere
considerate le popolazioni eritrocitarie con RDW normale e MCV
normale.
RDW
CHCM
28 g/dL
NORMOCROMICHE devono
essere considerate le popolazioni
41
eritrocitarie con HDW normale
g/dL e CHCM normale.
HDW
V
O
L
U
M
E
Densità (concentrazione Hb)
Macrocitiche
normocromiche
Macrocitiche
ipocromiche
Macrocitiche
ipercomiche
Normocitiche
ipocromiche
V > 120
VOLUME
Normocitiche
ipercromiche
HC <28
Normocitiche
normocromiche
HC 28-41
HC >41
946 (4.7%)
6256 (31.1%)
Microcitiche
V 60-120ipocromiche
3082 (15.3%) 7553 (37.6%)
V < 60
981 (4.6%)
9 (0.0%)
Microcitiche
ipercromiche
64 (0.3%)
Microcitiche
1221 (6.1%)
40 (0.2%)
normocromiche
CONC.Hb
Vecchi e
Nuovi parametri
CHCM
MCV
60 fl
120 fl
28g/dL
41 g/dl
RDW
HDW
ANISOCITOSI
ANISOCROMIA
….. nuovi parametri
MCHC calcolato : Hb/ Ht
CHCM MISURATO :devono correlare : in caso contrario la
serie rossa viene asteriscata dallo strumento !
Il CHCM MISURATO rende possibile quantificare:
 % IPO
 % IPER
 % IPO nella norma < al 3-4%
 % IPO correla con il grado della sideropenia
 Con l’istogramma HDW esprime il grado di anisocromia
Campione Normale : lettura ottica
Campione normale
lettura impedenziometrica
per la serie rossa
Globuli rossi: diagnosi
differenziali
CARTA DEI SERVIZI
ALGORITMO 2
DIAGNOSI
ANEMIE
Sferocitosi ereditaria:
metodo ottico




aumento delle emazie
ipercromiche (>41 g/dl)
aspetto peculiare degli
istogrammi
correlazione con la severità
della malattia
screening di primo livello
(Pati et al. Clin Lab Haemat 1989
Jalongo et al. Haematologica 1989
Ricard & Gilsanz. Clin Lab Haemat 1996
Danise et al. Aut Blood Cytol 1997)
Sferocitosi ereditaria, maschio di 35 anni, non splenectomizzato
SFEROCITOSI EREDITARIA : BAMBINO di 8 anni, altre 2 sorelle con SE
SFEROCITOSI EREDITARIA BAMBINO anni 10
SFEROCITOSI EREDITARIA : BAMBINO anni 14
Sferocitosi ereditaria
Relazioni tra fenotipo eritrocitario e
alterazione biochimica:
b) fenotipo clinico:
((Danise P et al. Automated Blood Cytology, 1997
SFEROCITOSI
SFEROCITOSI EREDITARIA
SFEROCITOSI
DEFICIT DI BANDA 3
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE
ANISOCITOSI
ANISOCROMIA
D.D.ANEMIA EMOLITICA
AUTOIMMUNE
ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE
ANISOCITOSI
ANISOCROMIA
ANEMIA EMOLITICA DA DEFICIT di G-6PDH:
INDICI ERITROCITARI CON ALTERAZIONI MINORI
DEA anni 2 maschio etnia nord africana : crisi emolitica acuta reticolociti: 238.100
G6PD : 7.46 6PGD: 9.86 rapporto : 0.76 l’aumento dei reticolociti maschera la carenza di G6PD
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO BITE and BLISTER CELLS
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO
M. A. anni 2 CRISI EMOLITICA IN FAVISMO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ANEMIA EMOLITICA : DEFICIT di G6PDH
DEFICIT G-6PDH : bite e blister cells
Sferocitosi ereditaria
Esordio clinico nel bambino
E
P
b) fenotipo clinico:
(Danise P et al. Automated Blood Cytology, 1997)
Virosi scatena la crisi
emolitica
AGLT
SFEROCITI
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA
RETICOLOCITI. 267.400/ mm3
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA CRISI EMOLITICA SCATENATA DA VIROSI
LINFOCITI ATTIVATI
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA
Z.E. : SFEROCITOSI EREDITARIA
Anemia a
cellule
falciformi
Sickle Cell Anemia
• Aumento dei macrociti ( 10%) e dei g.r. ipercromici (densi)
• Ampia distribuzione negli istogrammi del volume e della conc. dell’Hb dei g.r.
Anemia drepanocitica




RDW e HDW si correlano con la
percentuale di emazie dense
falcizzate
una diminuzione di HDW
accompagna la riduzione delle
emazie dense durante le crisi
falcemiche
presenza di reticolociti iperdensi
(CHMHr > 38 g/dl)
loro scomparsa durante il
trattamento con idrossiurea
(Lawrence et al. J Lab Clin Med 1985
Billett et al. J Lab Clin Med 1988
Mohandas et al. Blood 1989)
ANEMIA FALCIFORME
A.G. CRISI FALCIFORME IN OMOZIGOSI S Hb 6.8 gdL
A.G. CRISI FALCIFORME IN OMOZIGOSI S Hb 6.8 gdL
A.G. CRISI FALCIFORME IN OMOZIGOSI S Hb 6.8 gdL
A.G. CRISI FALCIFORME IN OMOZIGOSI S Hb 6.8 gdL
GR: morfologia microscopica
Doppia popolazione eritrocitaria
GR: morfologia microscopica
Ellissocitosi
GR: morfologia microscopica
Rouleaux eritrocitari
PIROPOICHILOCITOSI.
I RETICOLOCITI
“ CONCETTO FUNZIONALE”
dell’ ematologia di laboratorio:
I RETICOLOCITI
CONCETTO “ DINAMICO “ DELL’ERITROPOIESI :
Ruolo clou dei RETICOLOCITI e degli indici reticolocitari
CHr riflette ciò che accade nel midollo 2/3 giorni prima
Reticolociti più immaturi una settimana prima……….dopo
circa un mese si muove l’ emoglobina !
Un uomo adulto di 70 Kg ricambia in un anno circa 12 Kg di
tessuto emopoietico
I RETICOLOCITI: valutazione in
tempo reale dello stato funzionale del
midollo emopoietico
PRINCIPALI USI CLINICI:
 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE
ANEMIE
 MONITORAGGIO TERAPIA DELLA
CARENZA DI FERRO, FOLATI, B12
 MONITORAGGIO POST TRAPIANTO
MIDOLLO OSSEO
 TERAPIA CON r-HuEPO

Normale
maturazione dei reticolociti
Midollo osseo
Sangue Periferico
Reticolociti nel
Sangue Periferico
Reticolociti
Midollari
Eritroblasti
Ortocromatici
Tempo di
Permanenza
3 giorni
Barriera
EMATO- MIDOLLARE
Tempo di
permanenza
1-2 giorni
La determinazione dei Reticolociti permette una valutazione della
eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive
Contengono RNA
(colorazioni sopravitali con
blu di metilene o blu di
Cresile)
Che sono più grandi dei
globuli rossi di circa il
20%
MCVr > MCVgbr
Che possono avere un diverso
contenuto di RNA (cioè un
diverso contenuto di granuli e
filamenti) e un diverso volume in
rapporto al loro grado di
maturazione
I RETICOLOCITI
Espressi come:
 Percentuale %
 Valore assoluto
 Nelle 3 frazioni di maturazione: ret. a basso, medio ed alto
contenuto di RNA: i più immaturi hanno un alto contenuto
di RNA
 METODI per la conta: - a fluorescenza ( Arancio di tiazolo,
Auramina O)
- con coloranti per acidi nucleici ( Oxacina 750, nuovo
blu di metililene)
Emolisi acuta
Conta reticolocitaria manuale
• bassa precisione, alta soggettività
• >>: rigenerazione eritroide
• non > : ogni altra condizione
• Thomas 1974: uso in BMT
Somministrazione di B12
Accelerata maturazione con “macroreticolociti “
da stress (IRF:immature.ret.fraction)
Mitosi “saltate”
Midollo osseo
+ RNA
+ reticolo
CD71 (TfR) pos.
Sangue periferico
Conta ret. precede di 3/4 gg la conta dei G.N.in
12 pz post TMO (d’Onofrio et al. Clin Lab Haematol 1996)
HFR
15
12
ANC
RET
4
200
PBSCT
3
150
2
100
1
50
0
0
9
6
3
0
-7
0
7
DAYS
14
21
28
bassa
normale
Leucemia acuta
emolisi
diseritropoiesi
Aplasie midollari
Primitive e secondarie
IRF
Alta
pnh
policitemia
vera
talassemia
Normale
Alta
Normale
uremia
aplasia
bassa
RET #
No
-sferociti,
-emazie
irregolarmente
contratte
-dacriociti,
-acantociti,
-echinociti,
-bite cells
(danno
ossidativo)
-poichilociti
distorti
-microvescicole
RBC
(diseritropoiesi)
SCHISTOCITI :visione d’insieme da S.P.
Figure 1. Hemolytic Anemias, Characterized by Different Types of Poikilocytes.
In Panel A, the blood smear shows hereditary elliptocytosis, with numerous elliptocytes and
smaller numbers of ovalocytes. Panel B shows hereditary pyropoikilocytosis; there is
striking poikilocytosis, with elliptocytes, ovalocytes, and fragments. In Panel C, Southeast
Asian ovalocytosis shows moderate poikilocytosis, with the poikilocytes including several
macro-ovalocytes (arrows). Panel D shows microangiopathic hemolytic anemia resulting
from cyclosporine therapy, with numerous red-cell fragments. All specimens were stained
with May–Grünwald–Giemsa stain.
“I fenomenali sviluppi dell’ematologia
cui oggi assistiamo derivano dal lavoro
di molti, non soltanto da quello dei
pochi il cui nome è noto. La conoscenza
è come un mosaico: ogni piccola
tessera si incastra nelle altre e quello
che ne deriva è una splendida opera
d’arte”
Maxwell M. Wintrobe
1901 -1986

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