! ! ! ! ! ! COD.#adaIII_37 # # SCHEDA!DI!ISCRIZIONE!DEADLINE:!09!GIUGNO!2014!dopo$tale$data$sarà$possibile$iscriversi$solo$in$sede$ ANAGRAFICA COGNOME:! ! CODICE!FISCALE:! ! ! ! ! ! !!!!!!!NOME:! ENTE:! INDIRIZZO!ENTE:! ! ! REPARTO:! INDIRIZZO!PRIVATO:! ! ! ! ! ! ! TEL.!PRIV.:! RUOLO:! CELLULARE:! TEL.:! FAX!PRIV.:! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! E3MAIL!(necessaria!per!confermare!l’iscrizione)!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ! ! ! ! ! ! ! ! FAX:! ! ! ! QUOTA#DI#ISCRIZIONE#include partecipazione alle sessioni scientifiche, kit congressuale, attestato di partecipazione, ristorazione da programma # # # Soci#G.R.L.#ORL!!! ☐ Gratuita*! # Non#Soci!! $ ! *$se$in$regola$con$il$pagamento$della$quota$associativa$2014$ $ I$soci$potranno$saldare$la$quota$associativa$di$20.00$€$in$sede$ congressuale$o$tramite'pagamento)con)bonifico)bancario.$ ! ☐ €!50.00!iva$inclusa$ Per$effettuare$l’iscrizione$è$necessario$inviare$la$presente$scheda$ compilata$in$tutti$i$suoi$campi$unitamente$alla$copia$del$bonifico$ bancario$effettuato."" Non"saranno"prese"in"considerazione"iscrizioni"non" accompagnate"da"tale"documento." $ $ $ ! DATI#BANCARI#PER#VERSAMENTO#QUOTA#ASSOCIATIVA#E#ISCRIZIONE#CORSO# Gruppo&Romano&Laziale&di&ORL#–!Via$L.$Pigorini$6,"00162!Roma$ IBAN%IT%60%S%0310403207000000822224$ Si#prega#di#indicare#la#specifica#del#versamento#nella#causale." " $ Il#Gruppo#Romano#Laziale#emetterà#ricevuta#fiscale#da#intestare#a: INTESTAZIONE:! INDIRIZZO!PRIVATO:! CF:! # # Autorizzo! il! trattamento! dei! miei! dati! personali! ai! sensi! del! D.Lgs! 30/06/2003! n.! ! 196! sulla! privacy.! I! dati! non! saranno! né! diffusi,! né! comunicati!a!soggetti!diversi!da!quelli!che!concorrono!alla!prestazione!dei!servizi!richiesti.! ! DATA!_______________________________________!FIRMA!____________________________________ Segreteria Organizzativa: Ad#Arte#srl# Sede!Operativa:!Via!G.!Di!Vittorio!2!3!40057!Cadriano!di!Granarolo!E.!(BO)!3!Italy!! 051/19936166! ! !051/19936706! [email protected]!!!!!!!!!!!!!!!!!www.adarteventi.com!