Gram negativi - Master in Pneumologia Interventistica

FIRENZE 9 MAGGIO 2014
POLMONITI
OPPORTUNISTICHE
R. FANCI
UNITA’ FUNZIONALE DI EMATOLOGIA
E
UNIVERSITA’ DI FIRENZE
Polmoniti opportunistiche
• Problema importante nei pazienti
immunocompromessi
• Aree critiche: ICU, HIV, pazienti oncologici,
pazienti ematologici
• Quadro clinico critico con letalità del 30-50%
• Problema urgente: necessita una valutazione
rapida ed un adeguato approccio diagnostico
• Eziologie multiple
• Fattori di rischio molteplici
Diagnosi differenziale ampia
• Batteri

Gram negativi: Klebsiella spp,
E.coli, Pseudomonas spp

Gram positivi ( S. aureus,
streptococchi)

Legionella pneumophila e micdadei
•
•
•
•
Tubercolosi
Pneumocystis jiroveci
Virus ( CMV)
Nocardia
• Funghi : Aspergillus, Zigomiceti,
criptococco
Fattori che favoriscono le infezioni nel paziente
oncoematologico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neutropenia (grave e prolungata)
Difetto qualitativo dei granulociti
Immunodepressione
Alterazione barriere mucocutanee
Terapia citotossica
Terapia cortisonica
Terapia antibiotica
Terapia trasfusionale
Splenectomia
NEUTROPENIA
• BATTERI
Bacilli gram negativi
E. coli, KES, P. aeruginosa, S. maltophilia,
Acinetobacter
Cocchi gram positivi
CNS,S.aureus,Streptococchi, Enterococchi
• LIEVITI E MUFFE
C. albicans, C. non albicans, Aspergillus flavus,
fumigatus, niger ,terreus
Humoral immunity
IMMUNOSOPPRESSORI
T-cell function
CORTICOSTEROIDI
Disfunzione immunoumorale:
deficit della opsonizzazione e della batteriolisi complemento-mediata
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Meningococco
Disfunzione immunocellulare
Virus
Herpes simplex
Varicella-zoster
Cytomegalovirus
Epstein-Barr virus
Fattori di rischio relativi alle
caratteristiche dei pazienti ematologici
•
Patologia di base
•
•
•
•
•
LA in recidiva o resistenti
Mieloma multiplo
Aplasia midollare /MDS
LNH
GVHD
•
Tipo di terapia
•
HD ARA-C (mucosite)
•
•
•
•
•
•
•
Fludarabina
Pentostatina
Cladribina
Rituximab
Campath
TBI
Steroidi
•
•
CMV
GVHD
•
Complicanze
Criteri orientativi di presunzione eziologica in un
paziente immunodepresso con polmonite
• Esordio improvviso ( < 24 ore): eziologia batterica o non infettiva
(embolia polmonare, edema polmonare ,emorragia polmonare,
reazione post trasfusionale)
• Esordio subacuto: eziologia micotica, da Nocardia o tubercolare.
• La leucemia di base può causare polmonite. Farmaci e terapie
possono causare infiltrati polmonari
• In presenza di neutropenia, RX torace frequentemente negativa;
necessarie TAC precoci e seriate
• Ossigenazione di solito ben conservata ( almeno inizialmente) nelle
forme micotiche , da Nocardia, tubercolari, da localizzazione
neoplastica .
• Riduzione dell’ossigenazione nelle forme interstizio-alveolari
INFEZIONI BATTERICHE
BATTERI GRAM POSITIVI
Evolution of Drug Resistance in S. aureus
Methicillin
Penicillin
S. aureus
Methicillin-resistant
Penicillin-resistant
[1950s]
S. aureus
[1970s]
[1997]
S. aureus (MRSA)
Vancomycin
[1990s]
Vancomycin-
Vancomycin
resistant
intermediateresistant
S. aureus
(VISA)
S. aureus
[ 2002 ]
Vancomycin-resistant
enterococci (VRE)
Hospital MRSA
CA MRSA
ARDS in corso di sepsi streptococcica
in un paziente ematologico
L’USO REITERATO DEGLI ANTIBIOTICI
HA FAVORITO L’INSORGENZA E SUCCESSIVA
PREVALENZA DI CEPPI RESISTENTI
 BETALATTAMASI CROMOSOMICHE INDOTTE O
DEREPRESSE
 BETALATTAMASI PLASMIDICHE ( Ambler classification)
 ESBL: TEM, SHV (classe A), CTX-M
 Carbapenemasi ( IMP, VIM, NDM-1, KPC, OXA )
resistenza a imipenem, meropenem, cefalosporine,
penicilline anti-pseudomonas
 POMPE DI EFFLLUSSO
• carbapenemici, cefalosporine di IV, chinoloni
Emergence of Antimicrobial Resistance
Susceptible Bacteria
Resistant Bacteria
Mutations
Resistance Gene Transfer
New Resistant Bacteria
Gram negativi
Problemi emergenti:
 ESBLs (SHV,TEM)
 Carbapenemasi (KPC : K pneumoniae resistant)
 Molecular analysis
PCR: bla SHV, bla TEM, bla KPC, bla IMP
KPC
crude mortality rate: 72%
Tumbarello et al. CID 2012
Combination therapy:
colistin-tigecycline-meropenem
(extended infusion 2 g/every 8 h)
Conclusions
KPC-Kp BSIs are associated with high mortality. To improve survival,
combined treatment with 2 or more drugs with in vitro activity against the
isolate, especially those also including a carbapenem, may be more effective
than active monotherapy.
ESPERIENZA PERSONALE
Periodo 2010-2011
Bloodstream infections (BSIs) were
documented in 25% of total study
population stratified for risk ( high and
intermediate-low) (134/542).
BATTERIEMIE: 35% degli eventi febbrili
Periodo 2010-2011
60
50
40
gram positivi
gram negativi
miceti
30
20
10
0
2010
2011
Periodo 2009-2011: incidenze a
confronto
70
60
50
40
gram positivi
gram negativi
miceti
30
20
10
0
2009
2010
2011
Periodo 2010-2011: gram positivi
responsabili di BSIs:
55%
15%
42%
22%
16%
5%
Cons
S. aureo
streptococchi
enterococchi
altri
2010-2011: gram negativi
responsabili di BSIs (42%)
5%
3% 5%
12%
21%
54%
E. coli
P. aeruginosa
KES
S. maltophilia
A. baumannii
Altri
• Periodo 2010-2011: importante
incremento di gram negativi il 25% dei
quali ha presentato caratteristiche di
multiresistenza (ESBLs/MDR, inclusi 3
Acinetobacter baumannii MDR).
• Ceppi MDR : elevata morbilità e letalità !!!!
(40%)
AOUC: Andamento % KPC 2009-2012( I sem)
Andamento % MDR : I / II semestre 2011 /I sem 2012
Batteriemie da Klebsiella in AOUC
Reparto di ematologia
2012-2013: ULTERIORE DRAMMATICO INCREMENTO di gram
negativi ( 60% delle sepsi documentate) e di KPC !!!!!!
INFEZIONI E COLONIZZAZIONI DA KPC
nel 2013
RISULTATI EMATOLOGIA E TMO
COLONIZZA
ZIONI
SEPSI
DECESSI PMN< 100/mmc
DEGENZE
11
5
2
2
TMO
4
3
2
3
8
4
5
TOTALE 15
CAUSE DECESSO DA KPC E DA ALTRI GRAM
NEGATIVI MDR:
POLMONITI BILATERALI CON RAPIDA
INSUFFICENZA RESPIRATORIA ACUTA
E MOF
• Le complicanze infettive batteriche condizionano
pesantemente l’outcome dei pazienti
oncoematologici, in particolare quelli affetti da
leucemia mieloide acuta (first- induction)
• Le polmoniti rappresentano il quadro clinico più
frequente e complesso
• Necessita un costante monitoraggio microbiologico
e clinico
• La scelta degli antibiotici deve tener conto del
proprio pattern nosocomiale di infezioni e delle
percentuali di antibioticoresistenza
INFEZIONI FUNGINE
LE INFEZIONI FUNGINE
IN PARTICOLARE DA ASPERGILLUS
RAPPRESENTANO UNA DELLE PRINCIPALI
COMPLICANZE NEL PAZIENTE
NEUTROPENICO ONCOEMATOLOGICO E
COSTITUISCONO TUTTORA UN
IMPORTANTE PROBLEMA DIAGNOSTICO E
TERAPEUTICO
RATING THE NEED FOR ASPERGILLUS PROPHYLAXIS
impaired function immunocompetent cells
normal – mild – moderate – severe - absent
neutrophils
0
1
2
3
5
monocytes
0
1
2
3
5
lymphocytes
0
1
2
3
5
damaged pulmonary mucosa
COPD
0
1
2
3
chemo-mucositis
0
1
2
3
building activity
0
1
2
agricultural
0
1
2
green waste bins
0
1
previous aspergillosis
0
high exposure
5
EORTC-MSG
Defining invasive fungal disease
Host
factor
Clinical
features
Mycology
GM, beta-D glucan,
PCR
Definitions I - Invasive fungal disease
tissue
Host
factors
+
Clinical
features
+
Mycolog
y
=
Proven
Host
factors
+
Clinical
features
+
Mycolog
y
=
Probable
+
Clinical
features
Negative
or
not done
=
Host
factors
+
Clinical
features
Negative
or
not done
=
Host
factors
+
None
Mycolog
y
=
None
Negative
or
not done
=
Host
factors
Host
factors
Possible
Not classified
DIAGNOSTIC TESTS FOR INVASIVE FUNGI
specificity
culture
histology
antigen
antibody
enolase
(galacto)mannan
PCR
1-3-ß-D-glucan
C-Reactive Protein (CRP),
procalcitonin (PCT),
interleukin-6 (IL-6)
GALATTOMANNANO
( test ELISA Platelia Aspergillus)
< GM
• Antifungini
• Falsi positivi
•
•
•
Antifungal Therapy Decreases Sensitivity
of the Aspergillus Galactomannan Enzyme
Immunoassay
Kieren A. Marr et al, CID 2005
•
Antibiotici ( PIP/TAZ;
amoxicillina/ acido clavulanico)
Colonizzazione neonatale da
Bifidobacterium
Pazienti con micosi invasive
(Penicillium, istoplasmosi,
blastomicosi)
Passaggio di GM (dieta) in caso
di mucosa intestinale danneggiata
Efficienza diagnostica del test
• Fase metabolica del fungo durante l’invasione tissutale
•
•
•
•
•
LIMITI:
Uso di antifungini attivi nei confronti di funghi filamentosi
(L-Amb, candine, posaconazolo)
Alterazioni della barriera intestinale
Uso di farmaci cross-reagenti con il test (allarme FDA
per specificità diagnostica)
Infezione da altri funghi produttori di GM
Indice di positività impiegato (cut-off dinamico o statico)
1,3 beta-D-glucano
• Componente della parete cellulare di
molti funghi ( incluso P. jirovecii, con
eccezione di zigomiceti e criptococco)
• Largamente diffuso in natura
• Possibile marker di infezione fungina
invasiva
(aspergillosi,fusariosi,tricosporonosi,candidosi)
Diagnostica molecolare
Aspergillus
 PCR (amplifica i geni fungini Aspergillus-specifici del DNA
ribosomiale ) promettente per aspergillosi invasiva
( White PL, 2006; Hebart H, 2000)
Metodo non standardizzato , impiego sperimentale
( Donnelly JP, CID 2006; Alonso M, 2012)
 Septifast ( multiplex real time PCR assay) per patogeni batterici e
fungini nella neutropenia febbrile ( von Lilienfeld-Toal M, J Clin
Microbiol, 2009)
The EORTC/MSG has not yet included PCR-based techniques
among its recommended screening tools for diagnosis of IA
MALDI-TOF MS
time-of-flight mass
• Sistema concorrenziale con metodi
molecolari
• Superiorità rispetto ai metodi fenotipici per
la diagnostica fungina
Westblade LF, J Clin Microbiol 2013
Lacroix C, CMI 2013
• Diagnostica per Candida, altri funghi,
batteri
GROWTH OF ASPERGILLUS
1-2 cm per 24 hours
EVOLUTION OF MOULD DISEASE
Colonization
Temperature
4
1
40
Prophylaxis
39
Infection
Empirical
Disease
Pre-emptive
Targeted
38
Culture
37
36
Nucleic acid
10
galactomannan
Tissue
Granulocytes
0
beta-D-glucan
1
0.1
-14
-7
0
7
14
21
28
35
Days after intervention
42
49
56
63
IPA: segni radiologici
PC , 2008
mucor
Quale profilassi ?
Quale terapia ?
ECIL
•
•
•
•
•
•
•
•
Induction chemotherapy of acute
leukemia
Fluconazole 50-400 mg qd iv/oral: CI2
Itraconazole oral solution 2.5 mg/kg bid: CI1,2,3
Posaconazole 200 mg tid oral: AI2,3
Candins iv: insufficient data
Polyene4 iv: CI
1 may be limited by drug interactions and/or patient tolerability
2 azoles should not be used empirically in case of prior azole prophylaxis
3 it is recommended to monitor serum drug concentrations
4 includes low doses of conventional amphotericin B and lipid formulations
PROPHYLAXIS
invasive
aspergillosis
POSA
NOT
CONAZOLE
PRESENT
EMPIRICAL THERAPY
THERAPY
invasive
CASPO
FUNGIN
fungal
aspergillosis
LIPOSOMAL
NOT
EXCLUDED
AMPHO B
invasive
VORI-
CONAZOLE
aspergillosis
GUIDELINES ON ANTI-ASPERGILLUS DRUGS
DRUGS:
USA:
UK:
ECIL:
AUS:
ITA:
 Desoxy AmB
D
D
D
AII
D
 LS-AMB
AI
AI
BI
BI
AI
 ABLC
-
-
BII
BII
-
 ABCD
-
-
D
BIII
-
 Itraconazole
-
-
CIII
-
-
 Voriconazole
AI
AI
AI
AI
AI
 Posaconazole
-
-
-
-
-
 Caspofungin
-
AI
CII
BII
-
PER UNA CORRETTA DIAGNOSI
E ADEGUATA TERAPIA
NECESSITA UN RAPPORTO INTEGRATO
E MULTIDISCIPLINARE
CHIRURGHI
TORACICI
MICROBIOLOGI
GRUPPO MIF
Florence 2005
ISTOPATOLOGI
RADIOLOGI
INTERVENTISTI
RADIOLOGI
Invasive fungal infections
( proven/ probable)
• Period: 2006-2009
• Patient population: 152 acute myeloid leukemia
(induction-relapse)
• Antifungal prophylaxis: itraconazole oral solution
( 80%)
• Antifungal therapy: 45%
• Empirical/possible antifungal approach 33%
• Preemptive/Targeted approach
(proven/probable) 12%
Total 15: 9 induction, 6 relapse
• PROVEN (4)
 Aspergillus fumigatus
( lung)
 Aspergillus flavus
( sinusis)
 Aspergillus
fumigatus+flavus
( skin and lung)
 Aspergillus fumigatus
(lung)
• PROBABLE (11)
• 8 Aspergillus spp
( lung)
• 2 Aspergillus flavus
(lung)
• 1 Aspergillus
fumigatus +flavus
(lung)
PROFILASSI CON
POSACONAZOLO
Drugs and Cell Therapies in Hematology
INCIDENZA IFI PROVEN-PROBABLE IN PZ CON LEUCEMIA
ACUTA: 2 regimi di profilassi a confronto
120
100
80
45%
60
40
19%
20
2%
12.5%
0
20062009
ITRA
20102013
POSA
totale pazienti
terapia antifungina
IFI proven-probable
P: 0.008
P: 0.038
• La profilassi con posaconazolo ha
ridotto in maniera significativa
l’incidenza delle IFI proven-probable in
pazienti con leucemia mieloide acuta.
• Significativamente ridotto l’impiego
della terapia antifungina, sia con
approccio empirico che preemptive