Richiesta di variazione anagrafica

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Richiesta di variazione anagrafica
Io sottoscritto/a ______________________________ in qualità di contraente della polizza numero____________________
CHIEDO
(barrare e compilare il punto corrispondente):
1.
di modificare il CONDUCENTE ABITUALE indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo conducente):
NOME ______________________________________
COGNOME __________________________________
DATA DI NASCITA ____/______/________________
DATA RILASCIO PATENTE ITALIANA __________
C.F. _________________________________________
RESIDENTE IN VIA ____________________ N. ____
COMUNE __________________________ CAP _____
RECAPITO TELEFONICO _____________________
2.
di modificare il CONTRAENTE indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo contraente):
NOME ______________________________________
COGNOME __________________________________
DATA DI NASCITA ____/______/________________
C.F. _________________________________________
RESIDENTE IN VIA ____________________ N. ____
COMUNE __________________________ CAP _____
RECAPITO TELEFONICO ______________________
DOMICLIATO IN VIA _________________________
COMUNE __________________________ CAP _____
3.
di modificare il DOMICILIO indicato sul contratto (inserire i dati del nuovo domicilio):
DOMICLIATO IN VIA _________________________
PRESSO _____________________________________
COMUNE __________________________ CAP _____
4.
di modificare la RESIDENZA indicata sul contratto (inserire i dati della nuova residenza)
del Sig./Sig.ra: _____________________________________
RESIDENTE IN VIA ____________________ N. ____
COMUNE __________________________ CAP _____
DOMICLIATO IN VIA _________________________
PRESSO _____________________________________
COMUNE __________________________ CAP _____ TEL. ___________________
Data _______________________
Firma del Contraente
_____________________________________________________________
Si allega copia/e di documento d’identità valido fronte retro
Ai sensi dell’art. 5 delle Condzioni di Generali di Assicurazione, la modifica delle anagrafiche contrattuali, ad esclusione del domicilio, può comportare l’adeguamento
del premio in seguito alla variazione dei fattori tariffari sulla base dei quali viene calcolato il rischio. In caso di variazione in difetto Linear provvederà ad effettuare il
rimborso a mezzo assegno bancario intestato al contraente, indirizzato al domicilio presente in polizza; in caso di integrazione di premio il contraente dovrà provvedere
al pagamento immediato della differenza. In mancanza di pagamento rimane salvo il diritto di Linear di rivalersi nei confronti del contraente e/o dell’assicurato per
quanto sia obbligata a pagare a terzi in ragione di sinistri avvenuti dopo la comunicazione di variazione.
Compagnia Assicuratrice Linear S.p.A.
Sede legale e Direzione Generale: Via Larga, 8 - 40138 Bologna (Italia) - Tel. +39 051 6378111
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soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Unipol Gruppo Finanziario S.p.A. Iscritta all’ Albo Imprese di Assicurazione e riassicurazione
Sez. I al n. 1.00122 e facente parte del Gruppo Assicurativo Unipol iscritto all’Albo dei gruppi assicurativi al n.046
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