Tremori

Differenziare clinicamente la
malattia di Parkinson dai
parkinsonismi atipici non è semplice,
specie nelle prime fasi di malattia
Recentemente, è stato dimostrato che un terzo dei pazienti con PSP
possono presentare, anche per lungo tempo, un quadro clinico, caratterizzato
da tremore a riposo unilaterale, bradicinesia e rigidità, indistinguibile da quello
della malattia di Parkinson.
Williams DR et al. (2005)
Brain 128:1247-1258
Le sindromi parkinsoniane
ATROFIA MULTISISTEMICA (MSA)
I criteri clinici per la diagnosi sono stati stabiliti nel 1999 da Gilman e
Quinn (J Neur Sci) e comprendono l’interessamento di almeno 2
“aree di disfunzione”:
alterata funzionalità vescicale ed autonomica (ipotensione
ortostatica,disfunzione uro/genitale con svuotamento vescicale
incompleto e persistente, disfunzione erettile nell’uomo) (MSA-A)
sindrome parkinsoniana poco o per nulla responsiva alla LDopa terapia (bradicinesia con rigidità o instabilità posturale o
tremore, a riposo o posturale) (MSA-P)
sindrome cerebellare (atassia, disartria, dismetria, nistagmo)
(MSA-C)
sindrome piramidale (segno di Babinski con iperreflessia)
Inoltre: discinesie assenti o atipiche, stridore notturno
Atrofia Multisistemica
• Parkinsonismo (90%)
acinesia-rigidità-tremore (spesso
con asimmetria)
• Segni cerebellari (35%)
atassia segmentale e assiale,
nistagmo, tremore
• Disfunzione autonomica (97%)
ipotensione, sincopi, incontinenza,
impotenza
Dejerine & Thomas 1900
• Segni piramidali (54%)
iperreflessia, RCP in estensione
Shy & Drager 1960
Adams et al. 1961
Diagnosi differenziale
Criteri clinici per la diagnosi di MSA
Criteri di esclusione
Demenza secondo i criteri DSM IV
Areflessia generalizzata
Paralisi sopranucleare di sguardo
Altra causa identificabile di malattia
Atrofia Multi Sistemica
Ipointensità del putamen in T2
Test Autonomici ed
EMG Sfinteriale
• Test autonomici:
- riflessi cardio-vascolari
- tests urodinamici
- risposte simpatico-cutanee
- tests neuroendocrini
• EMG Sfinteriale
- alterato, ma senza capacità
discriminante rispetto a iPD
Giladi et al. 2000 & 2001
- alterato (denervazione, durata
MUP > 13 ms) con specificità
70% e valore predittivo 80%
Tison et al. 2000
MSA vs PD
•Scintigrafia cardiaca con MIBG
•MSA
•H/M = 2.6
•PD
•H/M = 1.7
PAF: presenta soprattutto ipotensione ortostatica
ed ipo-anidrosi
E’ una Synucleopatia con corpi di Lewy
Ha una prognosi nettamente migliore della MSA
Red Flags
• Distonia oro-facciale
• Antecollo sproporzionato
• Tremore irregolare (jerky)
• Disartria ipofonica
• Turbe del sonno REM (RBD)
• Apnee notturne e stridor
• Turbe vasomotorie arti (Raynaud)
MSA
PARALISI SOPRANUCLEARE
PROGRESSIVA (PSP)
I criteri per la diagnosi
sono stati stabiliti da I. Litvan et al. nel 1996
(Neurology)
PSP: Criteri Diagnostici
Litvan et al. 1996
• Possibile (sensitive with low specificity)
• Probabile (specific with low sensitivity)
• Definita
- paralisi verticale dello sguardo (specie verso il basso) e
compromissione dei movimenti saccadici
- marcata instabilità posturale con cadute immotivate già nel primo
anno di malattia
- sindrome parkinsoniana scarsamente responsiva alla levodopa
Diagnosi differenziale
Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di inclusione)
Possibile:
decorso progressivo
esordio dopo i 40 anni
assenza di criteri di esclusione
o uno o l’altro tra:
paralisi verticale di sguardo (verso l’alto o verso il basso)
lentezza dei movimenti saccadici e grave instabilità posturale con
cadute nel primo anno di malattia.
Diagnosi differenziale
Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri obbligatori di esclusione)
Storia recente di encefalite
Sindrome dell’arto alieno
Atrofia focale alla RM (frontale o temporo-parietale)
Demenza corticale grave (afasia, agnosia, deficit mnesici: tipo Alzheimer)
Allucinazioni o deliri non correlate alla terapia
Sintomi cerebellari precoci e preminenti
Sintomi disautonomici preminenti e immotivati
Grave parkinsonismo asimmetrico
Evidenza neuroradiologica di anomalie strutturali rilevanti (infarti dei gangli
della base o del tronco)
Malattia di Whipple
Diagnosi differenziale
Criteri clinici per la diagnosi di PSP (criteri facoltativi di inclusione)
Acinesia o rigidità simmetriche, prossimali più che distali
Anomala postura del collo, soprattutto retrocollo
Scarsa o assente risposta alla l-dopa
Disfagia e disartria precoci
Precoce deterioramento cognitivo frontale/sottocorticale (almeno 2
delle seguenti funzioni cognitive: apatia, disturbi dell’astrazione,
fluenza verbale ridotta, segni frontali di liberazione, comportamento
di utilizzazione ed imitazione)
RM convenzionale
PSP: profilo superiore del mesencefalo
Righini et al. AJNR 2004; 25:927-932
Red Flags
PARALISI VERTICALE DELLO
SGUARDO (specie verso il basso)
o compromissione dei movimenti
saccadici ⇒ staring gaze
INSTABILITA’ POSTURALE
marcata e precoce con cadute
immotivate già nel primo anno di
malattia
DEFICIT COGNITIVO
PSP
DEGENERAZIONE
CORTICOBASALE
Sintomi clinici della CBD
Gangli della base:
segni
Corteccia: segni
Altri segni
Bradicinesia, rigidità
Distonia dell’arto
Atetosi
Instabilità posturale, cadute
Discinesie bucco-linguali
Alterazioni della sensibilità
Arto alieno
Demenza
Aprassia
Afasia
Riflessi “frontali”
Tremore posturale-cinetico
Iperreflessia
Alterazioni dei movimenti
oculari
Disartria
Mioclono focale “riflesso”
Babinski
Disfagia
Alterazione movimenti
palpebrali
(Riley: Parkinsonian Syndromes, Dekker, 1993)
Baratti, SNO - 2001
Proposta di criteri diagnostici
Criteri di inclusione
Sintomi più significativi
Criteri di esclusione
• Decorso cronico
progressivo
• Esordio asimmetrico
(incluse afasia e
aprassia)
• Presenza di alterazioni
corticali della sensibilità
o arto alieno e disordini
del movimento
(distonia, mioclono,
sindrome acineticorigida non responsiva
alla L-Dopa)
• Rigidità
• Aprassia
• Alterazioni della
sensibilità corticale,
asimmetrica con
conservazione delle
sensibilità superficiali
• Mioclono riflesso
• Fenomeno dell’arto
alieno
• Distonia focale di un
arto, presente all’esordio a
riposo
• Demenza precoce
• Precoce alterazione dei
movimenti oculari
verticali
• Disturbi autonomici di
grado severo
• Tremore a riposo
• Risposta alla terapia con
L-Dopa
• Lesioni o indagini
strumentali significativi
per altri processi morbosi
Baratti, SNO - 2001
CBD: Accuracy of clinical diagnosis
Litvan et al. 1997
• Low sensitivity of clinical diagnosis: UNDERDIAGNOSED
• Best predictors:
-
limb dystonia
ideomotor apraxia
myoclonus
asymmetric parkinsonism with late onset of gait/posture impairment
• Atypical presentations
Red Flags
• SEGNI CORTICALI:
–
–
–
–
Aprassia
Alterata fluenza verbale
Disturbi sensitivi
Segni frontali
• ALTRI DISORDINI MOVIMENTO:
– Distonia segmentale
– Fenomeno dell’ arto alieno
– Mioclono focale (riflesso)
Degenerazione
Cortico-Basale
DEMENZA DA CORPI DI LEWY
(DLBD)
I criteri per la diagnosi
sono stati stabiliti da Mc Keith et al. nel 1996
(Neurology)
Diagnosi differenziale
Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy
1.
Segno principale:
declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la
normale funzione sociale o occupazionale (deficit di attenzione, ai
test di valutazione frontale e di capacità visuo-spaziale)
2.
Due dei seguenti segni sono essenziali:
Deficit cognitivo fluttuante con marcate alterazioni
nell’attenzione e nella vigilanza
Allucinazioni visive ricorrenti, tipicamente ben formate e
dettagliate
Segni motori di parkinsonismo
I.G.McKeith et al.
Neurology 1996
Diagnosi differenziale
Criteri clinici per la diagnosi di demenza da corpi di Lewy
3.
Segni che rafforzano la diagnosi:
Frequenti cadute a terra
Sincopi
Transitorie perdite di coscienza
Sensibilità spiccata ad eventi avversi da neurolettici
Deliri sistematizzati
Altri tipi di allucinazioni (uditive, tattili)
DLBD: Diagnostic Criteria
McKeith et al., 1996
• Intellectual impairment
attention, visuo-spatial function
• Cognitive fluctuations
• Visual hallucinations
• Parkinsonian signs
Unexpected falls, syncopes, neuroleptic sensitivity, delirium
Red Flags
• COMPROMISSIONE
COGNITIVA:
– Antecedente il parkinsonismo
– Fluttuazioni cognitive
– Allucinazioni visive
– Depressione e delirio
– Sensibilità ai neurolettici
– Possibili cadute e sincopi
Malattia da
Corpi di Levy diffusi
Postenecephalitic Parkinsonism
of Von Economo:
Tauopathy, Synucleinopathy, or Both?
K. A. Josephs, J. E. Parisi, Rochester, MN
D. W. Dickson, Jacksonville, FL
(S55.004, AAN, Filadelfia, 2001)
Esiste la dicotomia tra Taupatie e α-Synucleopatie?
Baratti, SNO - 2001
PARKINSONISMO SECONDARIO
Le varie forme di Parkinsonismo secondario si
distinguono sulla base di:
1)
2)
Dati anamnestici approfonditi e precisi (fattori di rischio
vascolare, precedente eventi ischemici cerebrali,
assunzione di farmaci o agenti tossici, traumi, ecc.)
Riscontri neuroradiologici
Il problema del cosiddetto parkinsonismo vascolare
Diagnosi differenziale
Diagnosi di parkinsonismo da farmaci
Porre attenzione alla storia farmacologica del paziente.
L’insorgenza dei sintomi è in genere bilaterale e simmetrica; il decorso
acuto o subacuto.
Se presente, il tremore è bilaterale e simmetrico, più spesso posturale.
La SPECT con DATSCAN è di notevole aiuto per la diagnosi differenziale
con la malattia di Parkinson idiopatica.
PARKINSONISMO DA FARMACI
Discinesie buccolinguali
Diagnosi differenziale
Diagnosi di parkinsonismo vascolare
Esordio brusco, generalmente unilaterale.
Peggioramento a gradini o nessuna progressione.
Presenza di altri segni clinici: emiparesi, afasia, iperreflessia, ecc...
Scarsa risposta ai farmaci dopaminergici.
Quadro neuroradiologico di encefalopatia multiinfartuale.
Parkinsonismo Vascolare
Lower Body Parkinsonism
Fitgerald & Jankovic, 1989
•
PREVALENTE E SPROPORZIONATO INTERESSAMENTO AAII
•
SINTOMO D’ESORDIO: TURBE DELLA DEAMBULAZIONE
piccoli passi – riduzione sincinesie – basi allargate
frequente ‘freezing’ o ‘start hesitation’
assente festinazione
possibile cadute (atassia del tronco)
•
TREMORE INFREQUENTE
•
PROGRESSIONE VARIABILE – SCARSA RISPOSTA LEVODOPA
•
NEUROIMMAGINI +
R
M
RM
in
T
2
T
TAC
A
TAC
TAC
T
C
TAC
TAC
AC
T2
TAC
R
M
in
T
RM
1
RM
Flair
RM flair
LEUCOARAIOSI
LEUCOARAIOSI
T1
17 pazienti; età: 70-81 anni
Dose media di L-Dopa: 450 mg (range 100-1000mg)
Buona risposta in 14 pazienti
Red Flags
ESORDIO ACUTO
DISTRIBUZIONE > AAII
Andatura a basi allargate
Freezing precoce
Incontinenza
Deficit cognitivo
Segni bulbari
Parkinsonismi
sintomatici
Malattia di Parkinson
freezing
Rappresentano fluttuazioni motorie di breve durata (durano secondi o pochi
minuti)
Blocchi motori improvvisi di solito nella fase avanzata della MP; causa
cadute (più spesso in avanti) in presenza di normali riflessi posturali.
Favoriti da certe situazioni:
inizio dell’andatura
interruzione della deambulazione: passaggi attraverso porta o
spazi ristretti, cambi di direzione, incontro di un ostacolo
in fase off: risponde al tratttamento
indipendente dall’on-off: poco trattabile
DA CONSIDERARE COME SINTOMO IN DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
Epidemiologia e diagnosi differenziale
Quando avere dubbi sulla diagnosi : sintomi o segni “atipici”
Progressione rapida
Instabilità posturale precoce e cadute
Tremore d’azione o bilaterale
Coinvolgimento simmetrico e bilaterale dall’esordio
Precoce fenomeno del “freezing”
Allucinazioni non correlate alla terapia
Atipici movimenti involontari (mioclonie,distonie)
Scarsa risposta alla l-dopa
Disturbi autonomici precoci
Deterioramento cognitivo precoce
Paralisi sopranucleare di sguardo
Disartria/disfonia grave
Dati anamnestici significativi per lesioni vascolari
Presenza di altri segni: piramidali, cerebellari, ecc...
Malattia di Parkinson:
indagini diagnostiche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
RM cerebrale, “standard” e spettroscopia
Tac cerebrale
PET (18-FDG, 18-FG)
SPECT con beta-CIT (DATSCAN), PAO, IBZM
Eco-Doppler TSA
Neurofisiologia: reflessologia, stimolazione magnetica, EMG
Neuropsicologia
Test farmacologici
Test con arginina e clonidina (variazioni del GH)
Test genetici
Scintigrafia miocardica con I-MIBG
(metaiodobenzilguanidina)
Epidemiologia e diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale con le altre malattie degenerative
Anche per le sindromi parkinsoniane associate ad altre patologie degenerative
(MSA, PSP, ecc…) la diagnosi è basata essenzialmente su criteri clinici.
In queste patologie, generalmente, ai test con somministrazione orale o
endovenosa di l-dopa o con somministrazione sottocute di apomorfina, la
risposta è scarsa o assente.
Ancora oggi l’unico esame che permette di effettuare una diagnosi definitiva è
l’esame autoptico.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA
MALATTIA DI PARKINSON E
PARKINSONISMI
QUALI SONO I PARKINSONISMI PIU’
FREQUENTI E
PER I QUALI LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE E’
PIU’ COMPLESSA?
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Tremore Essenziale
Atrofia multisistemica (MSA)
Paralisi Sopranucleare Progressiva (PSP)
Degenerazione Corticobasale (CDB)
Demenza da corpi di Lewy diffusi (DCL)
Parkinsonismo secondario (vascolare, farmaci…)

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