ALLEGATO B Da inviarsi esclusivamente a mezzo RACCOMANDATA A/R ovvero POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA STUDENTI TRASFERIBILI DA STESSO CORSO DI ALTRO ATENEO DOMANDA DI AMMISISONE AD ANNI SUCCESSIVI AL PRIMO ANNO ACCADEMCIO 2014/2015 CORSI DI LAUREA MAGISTRALE IN : SCIENZE E TECNICHE DELLE ATTIVITA’ MOTORIE PREVENTIVE ED ADATTATE A.A. 2014 /2015 A MANO PRESSO LA SEGRETRIA STUDENTI MEDICINA VIA SAN FAUSTINO,74/B RACCOMANDATA A/R POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA Al Magnifico Rettore dell’Università degli studi di Brescia Università di Brescia Io sottoscritto/a ______________________________________ ______________________________________ (Cognome) (Nome) data nascita e luogo Comune di residenza _____________________ Codice fiscale Indirizzo _____________________________ rec telefonico Città _______________ ____________________________ cell indirizzo mail personale avvalendomi delle disposizioni di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole, ex art. 76, che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ed incorre, altresì, nella decadenza dai benefici di cui all’art. 75 del D.P.R. citato, DICHIARO, SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ, CHE □ nell’a.a. 2013/2014 ero iscri5o/a presso l’Ateneo di ________________________________________________ al ______ anno di corso del corso di laurea triennale / magistrale in _______________________________________________________________ E CHIEDO PERTANTO DI ESSERE AMMESSO AL _________________________________ ANNO del corso di Laurea triennale/magistrale in _________________________________________________________________________ per l’anno accademico 2014/15 DICHIARO INFINE di aver preso visione e di conoscere quanto previsto dal regolamento didattico del corso di studio per il quale presenta l’istanza di ammissione di essere a conoscenza che l'Università verificherà la veridicità di quanto da me dichiarato e che, in caso di dichiarazioni false o inesatte, ferme restando le responsabilità penali, non sarà consentita la correzione e decadrò automaticamente dal diritto all'iscrizione e dagli ulteriori eventuali benefici. Data ____/_____/_________ __________________________________________ (firma dello studente) I dati, ai sensi del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), saranno trattati unicamente per la gestione delle procedure amministrative nell'ambito dei fini istituzionali dell'Università di Brescia . Si allega, a pena di inammissibilità della domanda: □ copia del piano degli studi □ copia dei programmi degli insegnamen> □ autocer>ﬁcazione riportante l’anno di iscrizione, gli esami supera> con rela>vo voto, i credi> forma>vi matura> (vanno indicati esclusivamente gli esami regolarmente verbalizzati e non le prove parziali sostenute in corso d’anno) e le attestazioni di frequenza acquisite □ copia di un documento di iden>tà in corso di validità AUTOCERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI (DA UTILIZZARE IN ALTERNATIVA AL MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE RILASCIATO DALL’UNIVERSITÀ DEL CORSO DI PROVENIENZA) Io sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a ______________ (prov. ____ ) il __________________ c.f. ___________________________ valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 3 e 46 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole, ex art. 76, D.P.R. n. 445/2000, che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ed incorre, altresì, nella decadenza dai benefici di cui all’art. 75, D.P.R. n. 445/2000, DICHIARO di aver superato e regolarmente verbalizzato i seguenti esami di profitto, sostenuti presso l’Università di _____________________ , corso di Laurea in ___________________________ con i relativi crediti formativi maturati1: Esame 1 Lo Voto Data CFU Sostenuto studente è tenuto a indicare esclusivamente gli esami regolarmente verbalizzati e non le prove parziali sostenute in corso d’anno E DICHIARO INOLTRE di aver ottenuto presso lo stesso Ateneo la frequenza dei corsi sotto riportati negli anni accademici a fianco di ciascuno indicati ed il dettaglio delle discipline attivate per ciascun corso: corso integrato anno accademico di frequenza discipline e/o moduli del corso Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e allegato alla domanda di ammissione in alternativa al modulo di autocertificazione rilasciato dall’Università del corso di provenienza. Data ____/_____/_________ __________________________________________ (firma dello studente)