formato pdf - Comune di Forlì

FASCICOLO
PROTOCOLLO
DATA DI ARRIVO
AL SINDACO DEL COMUNE DI FORLI’
DOMANDA CONCESSIONE ASSEGNO PER NUCLEO FAMILIARE (Art. 65 L. 448/1998)1
Io sottoscritto/a ______________________________
___________________________
(cognome)
(nome)
dichiaro:
ai sensi degli art. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445
•
•
•
, o dell'Unione europea ,
o cittadino/a di Paesi terzi, soggiornante di lungo periodo ,
di essere cittadino/a italiano/a
o familiare di cittadino comunitario non avente la cittadinanza di uno stato membro,
titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente ;
Nato/a (Comune o Stato estero di nascita) ______________________ Provincia di __________
il ____________________ ;
in possesso di Cittadinanza
Residente nel Comune di _________________________
________________________
dal ______________________
in Via/Piazza ________________________________________
CAP ________ Tel. ___________________
N°
____________
E-mail ______________________________
Codice Fiscale _______________________________________
in qualità di genitore / affidatario
CHIEDO
che mi sia concesso l’assegno per il nucleo familiare per l’anno _________________,
previsto dall'art. 65 della Legge 23 dicembre 1998, n. 448 e successive modificazioni.
1
Mod. Assegni nucleo familiare marzo 2014
segno familiare 3 figli minori – marzo 2014
1
A tal fine dichiaro inoltre:
 che il requisito relativo alla composizione del mio nucleo familiare, nel quale sono presenti
ed effettivamente conviventi, e non affidati a terzi o a comunità, i 3 figli minori per i quali
si chiede l'assegno, sussiste dalla data del _________________ ;
 che il beneficio oggetto della presente istanza non è già stato richiesto da altro
componente il nucleo familiare, o concesso al nucleo da altro Ente;
 di essere consapevole di dover comunicare tempestivamente al Comune ogni variazione
che intervenga nella composizione o nella situazione economica del nucleo familiare,
dichiarati nella presente domanda nonché nella DSU (dichiarazione sostitutiva unica)
allegata.
Allego alla domanda:

copia del titolo di soggiorno;

la DSU (dichiarazione sostitutiva unica) delle condizioni economiche del nucleo familiare
per la richiesta di prestazioni sociali agevolate (ai sensi dell’art. 4, comma 1, del D.Lgs. 31
marzo 1998, n.109 come modificato dal D. Lgs. 3 maggio 2000, n. 130) ;

l’attestazione ISE (ai sensi dell’art. 4, commi 4 e 6, del D.Lgs. 31.03.1998, n. 109 come
modificato dal D.Lgs. 3.05.2000, n. 130), rilasciata da:
_______________________________________________
(indicare l’Ente)
In caso di accoglimento della presente richiesta, l'importo dovrà essere accreditato su:

conto corrente bancario o postale a me intestato, presso la Banca o presso Poste
Italiane S.p.a. - Agenzia/Filiale (scrivere denominazione completa):
____________________________________________________________________________________________________________

libretto postale a me intestato;
Coordinate bancarie/postali del richiedente (codice IBAN di 27 caratteri) per accredito:
Infine dichiaro:
•
di essere consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, per falsità in atti e
dichiarazioni mendaci (art. 76 Decreto Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445);
•
che quanto dichiarato nella presente istanza è vero ed è documentabile su richiesta di
amministrazioni competenti;
2
•
di essere a conoscenza che sui dati dichiarati, nel caso di erogazione di una prestazione
sociale, potranno essere eseguiti controlli diretti ad accertare la veridicità delle
informazioni fornite e controlli da parte della Guardia di Finanza, presso gli istituti di
credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare e sulla
veridicità della situazione familiare dichiarata, e potranno essere effettuati raffronti dei dati
reddituali e patrimoniali indicati dal richiedente con i dati in possesso del sistema
informativo del Ministero delle Finanze (ai sensi dell’art. 71 del DPR 28.12. 2000 n. 445);
•
di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali forniti
saranno trattati esclusivamente per le finalità connesse allo svolgimento del procedimento
e nel rispetto delle disposizioni vigenti in materia di tutela della riservatezza delle persone.
Forlì, ________________
In fede (firma) ____________________________
Dichiaro inoltre di essere informato/a che i provvedimenti previsti dal recente DPCM n.
159 del 5 dicembre 2013 “Regolamento concernente la revisione della modalità di
determinazione e i campi di applicazione dell’ISEE”, che saranno emanati nell'anno 2014,
potrebbero richiedere integrazioni alla presente domanda.
Sono informato che il beneficio ottenuto a seguito della presente domanda (presentata in
data antecedente ai 30 giorni decorrenti dalla data di entrata in vigore del provvedimento di
cui all'art. 10, c.3, del citato D.P.C.M.) è limitato al semestre in cui è stata presentata la
domanda. Il mantenimento del beneficio per il semestre successivo è condizionato al
possesso del requisito economico (con riferimento alla soglia di cui all'art. 13, c. 1 e all'ISEE
calcolato secondo le modalità del decreto di cui sopra) e pertanto alla presentazione da
parte del sottoscritto, di nuova DSU secondo le modalità indicate dal citato Decreto, al
fine di evitare la sospensione del beneficio. Pertanto, nel caso entrassero in vigore i nuovi
provvedimenti relativi all'ISEE nell'anno 2014, dovrò integrare la domanda ripresentando
entro il 31.01. 2015 la nuova DSU, per l'eventuale erogazione della 2a rata dell'assegno.
Forlì, ________________
Firma ___________________________
*********************************************
COMUNE DI FORLÌ
AREA SERVIZI AL CITTADINO - SERVIZIO POLITICHE EDUCATIVE E DELLA GENITORIALITA'
UNITÀ SOSTEGNO ALLA GENITORIALITÀ
Attesto che il dichiarante ha sottoscritto in mia presenza la dichiarazione sopra riportata**
L’impiegato addetto (timbro e firma) _________________________________
**In alternativa alla sottoscrizione davanti al dipendente addetto va allegata fotocopia di un
documento di identità valido.
segno familiare 3 figli minori – marzo 2014
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