STATINE - Servizio di informazione sul farmaco

STATINE
Università degli studi di Cagliari
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Neuroscienze”Bernard
B. Brodie
Sezione Farmacologia Clinica
Prof.ssa Maria Del Zompo
Per iperlipidemia si intende una alterazione del metabolismo lipidico che
comporta un aumento dei livelli ematici di lipidi in particolare colesterolo e/o
trigliceridi. L’aumento può essere isolato e si parla allora di ipercolesterolemia o
ipertrigliceridemia oppure combinato e allora parliamo di iperlipemia mista
Gli inibitori della biosintesi del colesterolo sviluppati negli anni 80 e noti come
statine hanno rappresentato un’importante novità nel trattamento delle
iperlipemie. Sono farmaci che agiscono da inibitori competitivi dell’enzima
idrossimetil glutaril coenzimaA (HMG-CoA) reduttasi, che catalizza la
conversione dell’HMG-CoA ad acido mevalonico, il passaggio chiave nella
biosintesi del colesterolo.
1
Fisiopatologia del metabolismo lipoproteico 1
•
I lipidi insolubili in ambiente
acquoso vengono trasportati
nel sangue da complessi
macromolecolari.
•
Gli acidi grassi sono legati
prevalentemente all’albumina,
mentre colesterolo, fosfolipidi
e trigliceridi circolano come
costituenti di complessi
macromolecolari detti
lipoproteine
STRUTTURA DI UNA LIPOPROTEINA
I lipidi sono sostanze insolubili in ambiente acquoso e vengono trasportati nel
sangue sotto forma di complessi macromolecolari. Colesterolo, fosfolipidi e
trigliceridi vengono veicolati in complessi macromolecolari detti lipoproteine. Le
lipoproteine mostrano una struttura sferica con un nucleo centrale costituito da
lipidi idrofobici (trigliceridi e colesterolo esterificato) rivestito da uno strato di lipidi
più polari e proteine specifiche dette apolipoproteine.
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Classificazione of lipoproteine
Composizione
Densità
Chilomicroni
TG >> C, CE
Low
VLDL
TG > CE
IDL
CE > TG
LDL
CE >> TG
HDL
CE > TG
High
Per convenzione le lipoproteine vengono suddivise in classi, in base alla loro
densità. I Chilomicroni, VLDL lipoproteine a bassissima densità, LDL lipoproteine
a bassa densità e HDL lipoproteine ad alta densità. Attualmente tale
classificazione sulla base della mobilità elettroforetica non è più attuale mentre
maggior peso è attribuito alla composizione apolipoproteica delle lipoproteine.
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FISIOPATOLOGIA DEL METABOLISMO LIPIDICO
GRASSI INTRODOTTI
CON LA DIETA
LDL
Chilomicroni
CHILOMICRONI
IDL
Remnants
VLDL
HDL
LIPASI LIPOPROTEICA
ACIDI GRASSI LIBERI
TESSUTI PERIFERICI
(COLESTEROLO)
T. ADIPOSO
MUSCOLO
I grassi esogeni assorbiti a livello intestinale vengono assemblati negli enterociti con varie
apolipoproteine a formare i chilomicroni. L’apoB-48 è un elemento fondamentale per la secrezione
intestinale di chilomicroni. Una volta assemblati i chilomicroni entrano nel plasma attraverso il
dotto toracico dove interagiscono con un enzima lipolitico: la lipasi lipoproteica (LPL) situato nei
capillari del tessuto adiposo e muscolare. Le lipasi lipoproteiche scindono per idrolisi gran parte
dei trigliceridi (TG) dei chilomicroni con liberazione di glicerolo e acidi grassi liberi che vanno al
muscolo e al tessuto adiposo.
Chilomicroni Remnants
In seguito all’idrolisi parziale dei trigliceridi ad opera delle LPL i chilomicroni si riducono in
dimensioni trasformandosi nei chilomicroni Remnants i quali legano prevalentemente colesterolo
e giungono al fegato dove vengono degradati.
Il fegato sintetizza VLDL (very low density lipoproteins) lipoproteine a bassisima densità
associando trigliceridi e colesterolo di neosintesi a una molecola di apoB-100, esse trasportano
prevalentemente TG di origine endogena. Una volta secrete le LDL subiscono l’attacco lipolitico
delle LPL con conseguente formazione di IDL (intermediate density lipoproteins) che legano
prevalentemente TG ma rispetto a VLDL più colesterolo e meno TG. Le IDL cedono lipidi e APO
C alle HDL e prendono colesterolo. Le IDL hanno un triplice destino: possono essere captate
dall’epatocita , per interazione con il recettore LDL, una quota(>50%) viene convertita a LDL ad
opera di un enzima lipolitico la lipasi epatica presente nei capillari epatici. Simultaneamente
apolipoproteine a basso peso molecolare si dissociano dalla IDL con formazione di una particella
LDL ricca in colesterolo esterificato che contiene come sola componente apolipoproteica una
molecola di apoB-100.
Le HDL (High density low) con le apoliproteine A,C,E una volta sintetizzate non contengono quasi
nulla lipidi ma li legano una volta in circolo reclutandoli dai tessuti ( ma anche dalle placche
aterosclerotiche) per portarli al fegato e in parte per cederli alle LDL dove la lecitina-colesterolo
acil transferasi esterifica il colesterolo ceduto dalle HDL. La principale funzione delle HDL è infatti
quella di promuovere il cosidetto “trasporto inverso” del colesterolo dai tessuti periferici, inclusa la
pariete arteriosa, al fegato.
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Linee guida del NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION
PROGRAM (Expert Panel,2004)
Categoria di rischio
(FR= Fattori di Rischio)
Obiettivo per LDL-C
Livello LDL-C per
interventi sullo stile di vita
< 100 mg/dl opzionale <70
mg/dl se altissimo rischio
>= 100mg/dl
>= 100mg/dl
(se < 100 opzione e riduzione
30-40%)
Rischio moderatamente
elevato: 2 o più FR e rischio a
10 anni tra 10 e 20%
< 130 mg/dl
Opzionale < 100 mg/dl
>= 130 mg/dl
>= 130 mg/dl
(se 100-129 opzione in base
agli studi)
Rischio moderato: 2 o più FR
e rischio a 10 anni < 10%
< 130 mg/dl
>= 130 mg/dl
>= 160 mg/dl
Basso rischio: 0-1 FR
<160 mg/dl
>= 160 mg/dl
Alto rischio: pazienti con
cardiopatia ischemica o suoi
equivalenti, compreso rischio a
10 anni > 20%
Livelli di LDL-C per
considerare terapia
farmacologica
>= 190 mg/dl
(160-189: farmaci opzionali)
Il 13 luglio 2004 un comitato ad hoc pubblicava su Circulation un report del
National Education Program (NCEP) statunitense dal titolo : “ Implications of
Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III Guidelines” in cui sulla base di ampi studi con statine
venivano proposti gli obiettivi riportati in tabella per la riduzione del colesterolo
LDL(LDC-C), in relazione ai livelli da considerare per l’interventi e al ricorso alla
terapia farmacologica, principalmente con statine.
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Colesterolo come fattore di rischio per la cardiopatia coronarica
“Lower is better”
Ossia
Colesterolo: più basso è, meglio è.
Relazione tra colesterolo totale post-trattamento e frequenza di eventi cardiovascolari a 5 anni in studi
di prevenzione secondaria
I dati di ampi studi clinici hanno dimostrato che la riduzione dei livelli plasmatici di
colesterolo in pazienti ipercolesterolemici , sia con fattori di rischio per CHD, sia
con malattia conclamata, comporta la diminuzione del rischio di CHD: ogni
riduzione dell’1% del colesterolo plasmatico è associata ad una diminuzione del
rischio di CHD del 2-3%. Minori sono i livelli di colesterolo, maggiore è quindi il
beneficio.
I dati di ampi studi clinici hanno dimostrato che la riduzione dei livelli plasmatici di
colesterolo in pazienti ipercolesterolemici , sia con fattori di rischio per CHD, sia
con malattia conclamata, comporta la diminuzione del rischio di CHD: ogni
riduzione dell’1% del colesterolo plasmatico è associata ad una diminuzione del
rischio di CHD del 2-3%. Minori sono i livelli di colesterolo, maggiore è quindi il
beneficio.
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STATINE IN USO IN ITALIA
•
•
•
•
•
Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
Fluvastatina
Rosuvastatina
x
Cerivastatina (fino al 2001)
Pravastatina, simvastatina, atorvastatina,fluvastatina, rosuvastatina sono le
statine attualmente in commercio in Italia. Tra queste fino al 2001 era compresa
la cerivastatina
ritirata successivamente dal commercio a seguito delle
segnalazioni relative a importanti eventi avversi correlati alla sua assunzione
(vedi miopatia, caso lipobay)
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STATINE E MECCANISMO D’AZIONE
ACETATO
X
HMG-CoA Reduttasi
COLESTEROLO
LDL-R
ACIDI BILIARI
LDL
L’azione ipocolesterolemizzante delle statine si esplica attraverso un singolo
meccanismo molecolare, l’inibizione competitiva dell’HMG-CoA reduttasi; le
statine hanno un’affinità per l’enzima mille volte superiore al substrato naturale.
L’azione ipocolesterolemizzante delle statine si esplica attraverso un singolo
meccanismo molecolare, l’inibizione competitiva dell’HMG-CoA reduttasi; le
statine hanno un’affinità per l’enzima mille volte superiore al substrato naturale.
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FARMACOCINETICA
Sono somministrate per os ed hanno un assorbimento variabile.
Lovastatina: 30% di assorbimento
Simvastatina: 85% di assorbimento
Pravastatina: 30% assorbimento
Fluvastatina: assorbita quasi completamente
Rosuvastatina 50% di assorbimento
Hanno tutte un esteso effetto di primo passaggio che, per la
lovastatina e la simvastatina, serve per dare origine al farmaco
attivo.
Sono strettamente legate alle proteine plasmatiche
Vengono metabolizzate dal fegato ed escrete quasi completamente
per via intestinale.
Vengono generalmente somministrate in unica dose serale, perchè la
sintesi di colesterolo segue un ritmo circadiano, aumentando la notte.
Le statine sono dei profarmaci somministrati per os e discretamente assorbiti a
livello di tratto gastrointestinale seppure in maniera variabile. ( dal 30% per
lovastatina e pravastatina a più del 95% per fluvastatina). Subiscono un esteso
metabolismo epatico, il legame alle proteine plasmatiche è elevato >95% con
eccezione per la pravastatina , che è legata alle proteine plasmatiche per circa il
45%.L’escrezione è prevalentemente (>90%) biliare; l’escrezione renale è
importante solo per la pravastatina.
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FARMACOCINETICA DELLE STATINE
Statine
Metabolismo
CYP450
Legame alle
proteine
lipofilia
Emivita (h)
lovastatin
Yes
>95%
Yes
~2
pravastatin
No
~50%
No
~2
simvastatin
Yes
95–8%
Yes
~3
atorvastatin
Yes
>98%
Yes
~15
rosuvastatina
Yes*
88%
Yes
~20
fluvastatin
Yes
>98%
No
~3
L’escrezione è prevalentemente (>90%) biliare per quasi tutte le statine,
l’escrezione renale è importante (20-40%) solo per la pravastatina.
La maggior parte delle statine vengono metabolizzate dall’isoforma 3A4
del citocromo P450, fa eccezione la fluvastatina prevalentemente (5080%) metabolizzata dall’isoforma CYP2C9 a metaboliti inattivi e solo in
misura minore dalle isoforme CYP3A4 e CYP2C8. La Pravastatina non è
metabolizzata in maniera apprezzabile dal sistema dei citocromi ma viene
escreta immodificata nelle urine
*Rosuvastatina mostra un minimo metabolismo epatico (10%) attraverso
le isoforme 2C9 e 2C19 e in misura ancora minore mediante l’isoforma
3A4 ciò giustifica una minore propensione per le interazioni
farmacologiche rispetto alle altre statine.
10
Statine
usi terapeutici
• Ipercolesterolemia primaria, familiare o dislipidemia
mista in pazienti che non hanno risposto adeguatamente
alla dieta o ad altre misure appropriate
• In aggiunta alla dieta per ritardare la progressione della
aterosclerosi coronarica nei pazienti con
ipercolesterolemia primitiva e concomitante
• Cardiopatia coronarica: in questi pazienti è indicata per
ridurre il rischio di mortalità
L’ingresso delle statine nella pratica clinica e l’esito positivo di alcuni trials di
prevenzione primaria e secondaria della cardiopatia coronarica hanno sollevato
grandi entusiasmi e riaperto la discussione sul ruolo e significato della
colesterolemia
nella cardiopatia ischemica. Per tale ragione le statine,
attualmente, sono i farmaci maggiormente impiegati e studiati nella terapia delle
ipercolesterolemie. Esse hanno uno spiccato effetto ipocolesterolemizzante che
si esercita soprattutto sulla frazione LDL. I trigliceridi e le VLDL si riducono
generalmente solo in una quota modesta , mentre le HDL aumentano
costantemente di circa il 10%.
I risultati favorevoli riscontrati nei trials clinici sono stati riferiti anche a
meccanismi non lipidici quali il miglioramento della funzione endoteliale , il
controllo della risposta infiammatoria , la stabilizzazione della placca ( attraverso
riduzione del deposito di lipidi, riduzione dell’infiltrazione dei macrofagi e aumento
del collagene nell’intima e nella media) , l’effetto antitrombotico.
Le statine oltre ad inibire la sintesi epatica di colesterolo e stimolare l’attività del
recettore epatico per le LDL possono anche stimolare la rimozione delle VLDL e
loro remnants, delle IDL e delle LDL
Le statine sono quindi farmaci di elezione sia in caso di ipercolesterolemie
familiari eterozigoti da carenza del recettore per le LDL che nelle altre forme. Nel
caso di pazienti con iperlipidemia mista la terapia sarà somministrata in base al
profilo lipidico del paziente.
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EFFETTI COLLATERALI
Le Statine sono farmaci in genere ben tollerati
Effetti collaterali più comuni:
Cefalea-disturbi intestinali- nausea-mancanza di appetito-insonnia-mialgia
Effetti rari ma potenzialmente gravi.
Aumento transaminasi epatiche (0.1%) fino a valori tre volte superiori rispetto ai
normali valori massimi. Raramente epatopatie gravi.
Miopatia-rabdomiolisi: rara ma può comparire in forma grave con valori elevati di
creatina fosfochinasi(CPK) e manifestazioni cliniche tipo debolezza muscolare
associata a dolore. Il rischio di miopatia ed occasionalmente di rabdomiolisi
sembra dose correlata. Il rischio aumenta in soggetti in terapia concomitante con
fibrati, ciclosporina o eritromicina
Le statine non vanno prescritte a donne in gravidanza.
Le statine sono farmaci in genere bel tollerati, cefalea,disturbi intestinali, nausea,
mancanza di appetito, insonnia, mialgia. Le principali alterazioni del quadro
biochimico consistono in un transitorio innalzamento delle transaminasi che si
verifica nell’1-2% dei pazienti trattati. L’incidenza di tale fenomeno sembra essere
correlato alla dose. Seppure raramente possono verificarsi epatopatie gravi
pertanto è opportuno misurare i livelli di alanina-aminotrasferasi(ALT) al basale e
3-6 mesi dopo l’inizio della terapia o dopo un aumento di dose sei valori di ALT
sono normali è sufficiente ripetere il test ogni 6-12 mesi.
La miopatia rappresenta l’unico effetto collaterale importante associato a terapia
con statine e tutte le statine sono state associate a miopatia e rabdomiolisi. Altre
due classi di farmaci ipolipidemizzanti i fibrati(gemfibrozil,clofibrato, e fenofibrato)
e la niacina possono causare miopatia pertanto il rischio può essere aumentato a
seguito di concomitante somministrazione con statine.
L’FDA classifica le statine in base al rischio teratogeno in categoria x: Farmaci
che non dovrebbero mai essere utilizzati in donne in stato di gravidanza o in
donne in età fertile a causa del rischio elevatissimo di arrecare danni permanenti
al feto.
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Statine:interazioni farmacologiche
•Farmacodinamiche
Fibrati – Niacina
miopatia
•Interazioni farmacocinetiche
Macrolidi (eritromicina)
Antifungini azoici (itraconazolo)
Ciclosporina
nefazodone
Aumento delle concentrazioni
plasmatiche di statine e loro
metaboliti attivi
La somministrazione contemporanea di statine e fibrati o niacina aumenta il
rischio di miopatia. L’interazione è di tipo farmacodinamico, probabilmente
causata da una aumentata inibizione della sintesi degli steroli a livello della
muscolatura scheletrica.
Le interazioni con macrolidi, antifungini,ciclosporina, nefazodone sono interazioni
di tipo farmacocinetico e dovute al fatto che tali farmaci condividono con le
statine lo stesso sistema metabolico P450 (CYP3A4). L’interazione con tali classi
di farmaci comporta un aumento delle concentrazioni plasmatiche di statine e
loro metaboliti attivi.
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