anni - Aristea

Le statine nell’anziano.
Quando usarle?
Carlo M. Barbagallo
Dipartimento di Medicina Interna e Specialistica (DI.BI.MI.S.)
Università degli Studi di Palermo
Popolazione Italiana
1950-2020:
Giovani ed Anziani
700
20
18
Evoluzione della
Popolazione Italiana per
Classe di Età 1950-2020
0-19 yrs
60+yrs
16
600
500
0-19 yrs
20-59 yrs
60-79 yrs
80+yrs
14
400
12
300
10
200
8
6
100
4
0
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Dati ONU
Popolazione Italiana per classe di età,
variazioni e tasso di incremento nei
ventenni 1981-2001 e 2001-2021
Età
2001
2021
Variazione
assoluta
Tasso di
(%)
incremento
0 - 19
11.349
10.230
- 1.120
- 0.5
20 - 59
32.457
30.016
-2.441
- 0.4
20 - 39
17.339
12.341
-4.997
- 1.7
40 - 59
15.118
17.675
2.556
0.8
60 +
14.038
17.786
3.749
1.2
60-79
11.649
13.224
1.576
0.6
80 +
2.389
4.562
2.173
3.2
Totale
57.884
58.032
188
0.0
Variazione dei lipidi con
l’avanzare dell’età
Femmine
Maschi
Ischaemic heart disease mortality
versus usual total cholesterol
Lewington S, Lancet 2007
Rischio cardiovascolare in varie fasce
di età
Mortality and Prescription of statins in IHCS
Patients not using statins (solid bars) vs. using statins (open bars)
by age groups
Allen Maycock CA et al, JACC 2002
Mortality and Prescription of statins in IHCS
Patients not using statins (solid bars) vs. using statins (open bars)
by age groups
Allen Maycock CA et al, JACC 2002
Uso di statine in varie fasce di età
% uso di statine
100
USA
Europa
80
60
40
20
0
45 - 64
65 - 69
70 - 74
Età
DSR, 2002
75 - 79
> 80
Ragioni pro/contro il trattamento
con statine nell’anziano
• Livelli di LDL-C più elevati
• Maggiore
rischio
legato ell’età
CV
• Maggiore incidenza di
fattori di rischio associati
• Elevata
morbilità
e
mortalità cardiovascolare
• Riduzione della mortalità
• Scarsità di
clinici
popolazione
anziana
studi
nella
• Eccessivo numero
di farmaci negli
anziani
• Più
frequenti
reazioni avverse
PROSPER
Efficacia: Endpoint Primario
Morte Coronarica, Infarto Non Fatale, Ictus Fatale o Non Fatale
20
15% RRR
(P = 0.014)
Placebo
15
Eventi = 473/2913 (16.2%)
%con 10
eventi
Pravastatina
5
Eventi = 408/2891 (14.1%)
0
0
1
2
Anni
PROSPER Study Group. Lancet. 2002
3
NNT=48
Effect of pravastatin according to primary or
secondary prevention status in PROSPER
Shepherd J et al, Lancet 2002
Absolute risk reduction from treatment with
rosuvastatin in JUPITER.
Younger Patients vs. Older Patients
Incidenza Cumulata di Ictus, %
Pravastatina e Riduzione del Rischio di
Ictus. Studio PPP
4
Placebo
3.2 anni
Hazard Ratio = 0.86
95% CI: 0.68,1.1
3
22% RRR
P = 0.01
2
Pravastatina
1
0
0
12
24
36
48
Mesi dalla Randomizzazione
Byington et al. Circulation 2001;103:387-392.
60
Comparison of Intensive and Moderate
Lipid Lowering with Statins after Acute
Coronary Syndromes. Prove-IT Study
Cannon CP, NEJM 2004
Probabilità di Interazione (%)
STATINE E RISCHIO DI
MIOPATIA
100
PREDITTORI
Età
80
47% dei pazienti
60
con età >75 anni
40
prendono > 5 farmaci
20
Grado di Severità
Cronicità
0
2
4
8
Numero di Farmaci
Williams et al. Ir J Med Sci 1999.
Weideman et al. Hosp Pharm 1998;33:835
Numero di Pazienti
TERAPIE CONCOMITANTI NEL
PROSPER
600
Numero medio di farmaci = 3.6
Numero Massimo (Plac) = 14
(Prava) = 16
500
400
300
200
100
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Numero di Farmaci somministrati oltre alla pravastatina
TERAPIE CONCOMITANTI NEL
PROSPER
Prevenzione Secondaria
80
68
70
M
F
57
60
46
50
(%) 40
30
42 44
34 34
29 29
28
16 17
20
10
0
Beta
Bloccanti
ACE
Inibitori
Diuretici
CalcioAntagonisti
Nitrati
Aspirina
TERAPIE CONCOMITANTI NEL
PROSPER
Prevenzione Primaria
60
53
M
50
F
40
32
(%) 30
27
20
20
15
18 18
17
14 15
10
0
0
0
Beta
Bloccanti
ACE
Inibitori
Diuretici
CalcioAntagonisti
Nitrati
Aspirina
INCIDENZA DI EVENTI AVVERSI
MUSCOLO-SCHELETRICI ED EPATICI
Placebo*
Pravastatina*
CK > 10X ULN
0
0
Mialgia
32
36
Rabdomiolisi
0
0
ALT > 3X ULN
1
1
* Numero medio di Farmaci Concomitanti in entrambi i gruppi = 3.6
AHA 2002, Chicago
The main factors influencing
drug effects in elderly patients
Le statine nell’anziano. Quando usarle?
CLASSI DI EVIDENZE
Classe I: evidenza e/o consenso generale
che la procedura diagnostica e il
trattamento sono efficaci
Classe II: evidenza conflittuale e/o
divergenza di opinione sull’efficacia
della procedura e del trattamento
Classe IIa: il peso dell’evidenza è
in favore della procedura o
del trattamento
Classe IIb: l’efficacia è meno ben
stabilita dall’evidenza
Classe III: evidenza e/o generale
consenso che la procedura o il
trattamento non sono efficaci e in
alcuni casi possono essere dannosi
LIVELLI DI EVIDENZA
A: dati derivati da multipli trial clinici
randomizzati o meta-analisi
B: dati derivati da un singolo trial clinico
randomizzato o da ampi studi non
randomizzati
C: consenso di opinione degli esperti e/o
piccoli studi, studi retrospettivi e registri
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011
Le statine nell’anziano. Quando usarle?
• Livelli di LDL-C più elevati
• Maggiore
rischio
legato ell’età
CV
• Maggiore incidenza di
fattori di rischio associati
• Elevata
morbilità
e
mortalità cardiovascolare
• Riduzione della mortalità
• Scarsità di
clinici
popolazione
anziana
studi
nella
• Eccessivo numero
di farmaci negli
anziani
• Più
frequenti
reazioni avverse
Le statine nell’anziano. Quando usarle?
HPS
Pazienti
CHD
No CHD
TOTALE
Donne (25%)
2.010
3.072
5.082
Uomini
10.307
5.147
15.454
Anziani
6.575
2.940
9.515
4.869
3.013
7.882
(>65 anni*)
Colesterolo basso
(<212 mg/dl)
*70enni > 28%
Overall Risk Reduction for Major Coronary
Events by Age: A Meta-analysis
No. of Events
PI
Statin
RRR, %
(95% CI)
ARR/1000
(95% CI)
NNT
(95% CI)
P
Value
65 y
740
539
32 (23 to 39)
44 (30 to 58)
4S
168
122
38 (19 to 53)
98 (43 to 154)
23
<0.001
CARE
111
69
42 (20 to 57)
65 (27 to 103)
(17-33)
<0.001
LIPID
349
270
25 (11 to 37)
42 (17 to 67)
0.001
AFCAPS
112
78
32 (8 to 49)
21 (5 to 38)
0.01
1302
951
31 (24 to 36)
32 (24 to 40)
<0.001
4S
454
309
38 (27 to 47)
83 (55 to 110)
<0.001
CARE
163
143
14 (-9 to 32)
14 (-8 to 37)
31
LIPID
366
287
25 (12 to 37)
31 (13 to 48)
(25-41)
WOSCOPS
248
174
31 (16 to 44)
23 (11 to 34)
<0.001
71
38
47 (22 to 63)
19 (8 to 31)
0.001
<65 y
AFCAPS
<0.001
0.21
<0.001
TM
LaRosa JC, et al. JAMA. 1999;282:2340-2346.
© 1999 Professional Postgraduate Services ®
PROSPER
Caratteristiche Basali
Placebo
Pravastatin
Età media (anni)
75.3
75.4
Maschio/Femmina (%)
48/52
48/52
Storia di CVD (%)
43
45
Fumatori (%)
28
26
Storia di Ipertensione (%)
62
62
SBP/DBP Media (mmHg)
155/84
Storia di Diabete (%)
11
155/84
11
PROSPER Study Group. Lancet. 2002
Livelli Lipidici Basali
Placebo
mg/dL
Pravastatin
mg/dL
LDL-C
147 (57-272)
147 (54-258)
Total-C
221 (145-354)
221 (146-344)
HDL-C
50 (21-135)
50 (19-157)
133 (38-525)
133 (38-514)
Trig
PROSPER Study Group. Lancet. 2002
Effetto di Pravastatina 40 mg
sul Profilo Lipidico
155
LDL-C mg/dL
Pravastatina 40 mg
Effetto a 3 Mesi
135
Placebo
LDL-C
- 34%
TC
- 23.4%
HDL-C + 4.9%
Trig
- 13.3%
115
100
Pravastatina
75
0
12
24
82% raggiunto NCEP goal
(n = 2891)
36
Mesi
PROSPER Study Group. Lancet. 2000
Efficacia: Endpoint Primario
Morte Coronarica, Infarto Non Fatale, Ictus Fatale o Non
Fatale
20
15% RRR
(P = 0.014)
Placebo
15
Eventi = 473/2913 (16.2%)
%con 10
eventi
Pravastatina
5
NNT=48
Eventi = 408/2891 (14.1%)
0
0
1
2
3
Anni
PROSPER Study Group. Lancet. 2002
Incidenza Cumulata di Ictus, %
Pravastatina e Riduzione del
Rischio di Ictus
4
Placebo
3.2 anni
Hazard Ratio = 0.86
95% CI: 0.68,1.1
3
22% RRR
P = 0.01
2
Pravastatina
1
0
0
12
24
36
48
60
Mesi dalla Randomizzazione
Studio PPP: CARE e LIPID combinati
Byington et al. Circulation 2001;103:387-392.
Endpoint Coronarici
Morte Coronarica o Infarto Non Fatale
15
19% RRR
P = 0.006
Morte Coronarica
6
24% RRR
P = 0.043
Placebo
Placebo
Eventi = 356/2913 (12.2%)
Eventi = 122/2913 (4.2%)
4
10
NNT=44
% con
Eventi
NNT=101
2
5
Pravastatina
Pravastatina
Eventi = 292/2891 (10.1%)
Eventi = 94/2891 (3.3%)
0
0
0
1
2
Anni
3
0
1
2
Anni
PROSPER Study Group. Lancet. 2002;
3
Numero di Pazienti da Trattare, Necessario a
Prevenire 1 Evento Cardiaco a 3.2 anni (NNT)
nei trial con Pravastatina
NNT
Morte CHD + IM Non F.
PROSPER
48
LIPID
49
CARE
52
WOSCOPS
59
PROSPER
28
solo coronaropatici
PROSPER Study Group. Lancet. 2002
ENDPOINT PRIMARY PER TERZILE DI
C-LDL E C-HDL
mg/dL
P Interazione
0.77
> 159
0.88
C-LDL 132-159
0.7
0.7
0.88
< 132
0.64
<< 43
43
C-HDL
0.93
43-53
0.007
0.007
1.09
> 53
0.4
0.4
0.6
0.6
0.8
0.8
Meglio Pravastatina
* Morte Coronarica, IM Non fatale e Ictus
11
1.2
1.2
1.4
1.4
1.6
1.6
Meglio Placebo
AHA 2002, Chicago
Effetto della Simvastatina sugli Eventi
Cerebrovascolari (Ictus e TIA) nello studio 4S
Percentuale di Pazienti con
Eventi Cerebrovascolari
Placebo
Embolico
Emorragico
Non classificato
TIA
Simva
16
2
13
29
13
0
15
19
Rid.Rischio28%
P=0.033
Simvastatina
(n=2221)
0
1
2
3
4
5
6
Anni
Pedersen TR. et al. Am J. Cardiol 1998;81:333-335
Endpoint
Cerebrovascolari
Ictus
Fatale o Non Fatale
7
Attacco Ischemico Transitorio (TIA)
5
25% RRR
(P = 0.051)
P = 0.81
% con eventi
6
4
Placebo
5
Placebo
Eventi = 102/2913 (3.5%)
Eventi = 131/2913 (4.5%)
3
4
3
2
2
Pravastatina
1
1
Pravastatina
Eventi = 77/2891 (2.7%)
Eventi = 135/2891 (4.7%)
0
0
0
1
2
Anni
3
0
1
2
Anni
3
PROSPER Study Group. Lancet. 2002
PROSPER
RISCHIO CARDIOVASCOLARE E
PAZIENTE ANZIANO
CONCLUSIONI
(1) Come nel resto della popolazione, anche negli anziani la
terapia con statine riduce il rischio di malattia ischemica,
anche in un periodo breve di 3 anni.
(2) L’efficacia sulla prevenzione dell’ictus sembra impiegare
più tempo, sebbene l’effetto sui TIA è incoraggiante.
(3) I pazienti a rischio più elevato e più bassi livelli di HDL
basali beneficiano maggiormente del trattamento.
(4) Le interazioni farmacologiche, anche in questa coorte di
ultra-settantenni, non hanno rappresentato un problema
clinico.
Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with
Statins after Acute Coronary Syndromes. Prove-IT Study
Cannon CP, NEJM 2004
Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering with
Statins after Acute Coronary Syndromes. Prove-IT Study
Cannon CP, NEJM 2004

Download Report