Scheda Iscrizione - Sarnano Sassotetto

DOMANDA D’ISCRIZIONE
7° Trofeo Storico L. Scarfiotti
(ENTRY FORM)
Sarnano-Sassotetto
RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE
(ORGANISER RESERVED)
PROTOCOLLO
STORICHE
13/15 giugno 2014
GR. / CL.
N. GARA
Chiusura iscrizioni (Entries closing date)
9 giugno ore 24:00
Il Sottoscritto chiede di essere iscritto al 7° TROFEO Storico L. SCARFIOTTI e dichiara di conoscere e accettare il regolamento particolare della
Manifestazione, Il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme TUTTE si impegna ad osservare.
Dichiara altresì di impegnarsi ad utilizzare l’abbigliamento di sicurezza e i caschi obbligatori prescritti e regolarmente omologati (in corso di validità)
e di essere osservante del Codice Etico stabilito dalla Federazione (pertanto con questa dichiarazione non è necessario predisporre le certificazioni
previste per l’abbigliamento protettivo e i caschi omologati e il Codice Etico).
Dichiara inoltre di esonerare gli Enti Organizzativi, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni
ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento della competizione
CAMPIONATO ITALIANO DELLA MONTAGNA - CIVSA
DOMANDA D’ISCRIZIONE (ENTRY FORM)
Concorrente
Conduttore
Concorrente di riserva
Cognome/Nome
Luogo/data nascita
Indirizzo
Cap/Città
Mail
Rec. Telefonici
Licenza N°/tipo
Cert.Medico/scad.
Scuderia N° licenza
Preparatore N° licenza
Noleggiatore N° licenza
ISCRIZIONE AUTOSTORICHE
Marca/Modello
Fiche
HTP-FIA
Numero
di telaio
Cilindrata
Anno
Costr.
PERIODO
Gruppo 3
D
G2
H2
Gruppo 4
JR
J1
Classic
J2
GRUPPI
Gruppo 1
Gruppo 2
E
H1
I
CATEGORIE
F
HR
IR
N
G1
A
GR
T
SIL
TC
BC
GT
MP
GTS
GTP
1600
oltre1600
2000
2500
E3S (ex Gr.5)
(barrare casella)
B
CLASSI
500
oltre 2500
600
SN2500
700
SN3000
850
1000
1150
1300
Formula/monoposto:
SI PREGA DI ALLEGARE FOTOCOPIA PRIMA PAGINA HTP FIA
ISCRIZIONE AUTO MODERNE
MODERNE
\
(barrare casella)
RACING START
(barrare casella)
E3 (ex V.S.O.)
(barrare casella)
Marca e Modello
Cilindrata
(*) Nel caso di iscrizione al Gruppo E1 Italia precisare se la vettura appartiene alla categoria SUPERSTARS
Gruppo
Classe
SI
NO
Sono comprese le vetture oltre 2000 cm3 (E2M 3000)
barrare
La vettura iscritta necessita della vidimazione di un nuovo passaporto tecnico
barrare
La vettura iscritta necessita della verifica tecnica 2014
barrare
La vettura iscritta risulta già in possesso della verifica tecnica unica per il 2014
Data
Firma Concorrente
Dati per la Fatturazione
Ragione Sociale
Indirizzo
Cap.
Firma Condutt. Ris.
Città
P. IVA
Cod. Fisc.
TASSA DI ISCRIZIONE AUTOSTORICHE
La tassa di iscrizione è fissata in Euro: 220 + IVA al 22% = € 268,40.
TASSA DI ISCRIZIONE AUTO MODERNE (al seguito)
La tassa di iscrizione è fissata in Euro: 220 + IVA al 22% = € 268,40.
MODALITÁ DI PAGAMENTO E INDIRIZZO DI SPEDIZIONE (Terms of payment and address)
BONIFICO BANCARIO: (Bank transfer)
ASSEGNO CIRCOLARE
O BANCARIO: (Bank cheque)
VAGLIA POSTALE
INDIRIZZO DI SPEDIZIONE:
(Address)
Con FAX. C/o sede dell’A.C. Macerata
intestato a: A.S.D. A.C. Macerata via Roma,139 – 62100 Macerata
c/o BANCA MARCHE - Ag.2 Macerata
IBAN:IT 77 G 06055 13403 000 000 011615
SWIFT/BIC: BAMAIT3AXXX
Intestato ad (Account holder): A.S.D. A.C. Macerata
A.S.D. A.C. Macerata
A.S.D. A.C. Macerata via Roma,139 – 62100 Macerata
FAX.: 0733.369407
INFO ISCRIZIONI: Alessandrini Alessandro tel. 333.8594529
Polci Simona tel. 329.7878195 -Ferretti Alberto Tel.: 338.4091429–
info mail: [email protected]
ALLEGATO ALLA DOMANDA D’ISCRIZIONE
NOTA DELL’ORGANIZZATORE: L’A.S.D. A.C. Macerata, non rimborserà la tassa d’iscrizione al concorrente che non abbia comunicato
l’impossibilità a partecipare alla manifestazione entro l’inizio delle verifiche amministrative, ovvero il giorno 13 giugno 2014 dopo
le ore 10:00. Rimborserà parzialmente (50%) la tassa al concorrente che comunicherà l’impossibilità a partecipare dal momento
della chiusura delle iscrizioni, ovvero dal giorno 09 giugno 2014 ore 24:00 (data della chiusura delle iscrizioni) fino al giorno 12
giugno ore 10,00. In tutti gli altri casi di impossibilità a partecipare, rimborserà completamente (100%) la tassa d’iscrizione al
concorrente che invierà relativa comunicazione.
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