Basi di chirurgia pancreatica e principali malattie pancreatiche di pertinenza chirurgica Paolo Buracco, Dipl. ECVS Prof. ordinario, Clinica Chirurgica Veterinaria Facoltà di Med. Vet. Università di Torino Anatomia del pancreas • In stretta relazione con il duodeno • A forma di V o di L, con l’angolo adiacente al profilo craniale del duodeno • Più mobile nei carnivori che in altre specie Anatomia del pancreas • Lobo caudale destro o parte duodenale, più voluminoso e lungo • Posto nel mesoduodeno, fra colon ascendente (dorso-medialmente) e duodeno (ventrolateralmente) • Mobilità associata alla parte media, più mobile, del duodeno discendente Anatomia del pancreas • Lobo craniale sx o parte gastrica o coda, più spesso e corto • Giace nel foglietto profondo del grande omento a ridosso della grande curvatura stomaco, obliquo caudalmente, a sx e dorsale • Inizia dal piloro • Non correlato a un tratto specifico del GE • Tra stomaco, rene sx e colon trasverso Anatomia del pancreas • Lobo craniale sinistro o parte gastrica o coda • Ventrale ai grossi vasi, compresa la vena porta • Lobi sx e dx si incontrano all’apice Æ CORPO, strettamente correlato alla parte craniale del duodeno • Può essere scollato dal duodeno Anatomia del pancreas - dotti • Parte esocrina: gh. tubuloacinose • Dotti interlobulari sboccano nel duodeno senza diventare visibili • Dotto pancreatico: si collega ad angolo retto con il duodeno; TALVOLTA, può essere palpato e dissezionato per via smussa • E’ circa a 5 cm dal piloro • Il coledoco arriva obliquo Anatomia del pancreas - dotti • Nel cane ci sono in genere 2 dotti (Wirsung e Santorini) • Quello del Santorini è il più importante • Nell’8% dei casi: 3 dotti, a 4 cm circa uno dall’altro, ciascuno con uno sfintere • Variabilità di localizzazione e forma Æ problema per il chirurgo • In quasi tutti i casi i dotti comunicano tra loro all’interno della ghiandola per poi connettersi a livello del corpo Anatomia del pancreas - dotti • Nel gatto il dotto principale c’è sempre ed è in genere l’unico • Drena solo il lobo sinistro e talvolta sbocca nel coledoco • Talvolta il dotto è dilatato (c.d. “ vescica pancreatica”) Æ significato poco chiaro • Quello accessorio presente solo nel 20% dei gatti, a 2 cm circa dall’altro Pancreas esocrino accessorio • Può essere in forma nodulare nella parete di stomaco, intestino e cistifellea • Deriva dalla migrazione degli abbozzi primordiali • Significato clinico in caso di patologia Pancreas endocrino • Parte esocrina: 98% dell’organo • Isole di Langerhans immerse nella componente esocrina • E’ possibile trapiantarle • Altri organelli endocrini connessi al connettivo interlobulare e attaccati a fasci nervosi Pancreas: vascolarizzazione • Diverse arterie di piccolo calibro • Il modello generale è sempre lo stesso, anche se le variazioni sono possibili • L’arteria celiaca vascolarizza la maggior parte della ghiandola • L’arteria mesenterica craniale solo la parte caudale del lobo dx Pancreas: vascolarizzazione • 2 dei 3 rami dell’arteria celiaca • Rami dell’a. splenica: entrano nella parte terminale del lobo sx • Branche di un segmento distale dell’ a. epatica (gastroduodenale) per il corpo • La parte terminale dell’a. epatica diventa a. pancreaticoduodenale craniale che entra nel corpo e vascolarizza la parte craniale del lobo dx. Da questo partono i rami duodenali • A. pancreatico duodenale caudale dell’ a. mesenterica craniale (parte caudale lobo dx) Pancreas: vasi e nervi • Anastomosi intrapancreatiche fra i diversi rami arteriosi • Drenaggio venoso Æ vena porta • Pochi nervi del sistema nervoso autonomo • Drenaggio linfatico nei LNF. duodenali (se presenti) o mesenterici Pancreas: funzione esocrina • Regolazione ormonale (aumento acidità Æ secretina Æ bicarbonato Å e colecistochinina Æ catena digestiva Å ) e neurogena (vago) • Produzione e secrezione enzimi digestivi • Secrezione di bicarbonato per neutralizzare acido gastrico • Produzione di fattori per l’assorbimento di Vit. B12, zinco, etc • Inibizione proliferazione batterica endoduodenale Pancreas • Indicazioni per chirurgia pancreatica tumori carcinomi insulinoma gastrinoma adenocarcinomi pancreatiti Æ ascessi e pseudocisti Pancreatite • Poco capita • Diagnosi difficile per la mancanza di tests specifici • Le forme sperimentali sono fatali e non si prestano come modelli • Acuta: improvvisa e reversibile (++ CANE) • Cronica: spesso subclinica, con modificazioni istologiche irreversibili (++ GATTO) Pancreatite: fattori di rischio • Eccessiva assunzione di cibo fat) • • • • (low-prot./high Obesità, iperlipidemia Ipercalcemia Somministrazione di corticosteroidi Ischemia (iatrogeno chirurgico o ipotensivo – anestesia; rara dopo biopsia o resezione neoplastica) Pancreatite: fattori di rischio • Farmaci (azatioprina, L-Asp., diuretici tiazidici, furosemide, sulfamidici, tetracicline) • Predisposizione genetica per iperlipoproteinemia • Ostruzione dotto pancreatico • Traumi (incidenti, cadute dall’alto) (++ uomo) • Gatto: possibile concomitanza con malattie intestinali e/o biliari o lipidosi epatica Pancreatite: patogenesi • Autodigestione per attivazione cascata degli enzimi digestivi e degranulazione dei mastociti • Neutrofili, macrofagi e mast cells liberano mediatori dell’infiammazione (N2O, interleuchine, TNF, IFN, PAF) e radicali liberi) Æ > permeabilità capillare ed edema pancreas • Infiammazione e necrosi, chemiotassi per neutrofili, degranulazione mast cell, aggregazione piastrinica, vasodilatazione, degradazione surfattante e, talvolta, CID Pancreatite: segni clinici • Abbattimento, anoressia • Vomito (++ nel CANE) • Dolore addominale e, talvolta, diarrea • Possibilmente: shock e collasso • PU/PD • Ematemesi e melena • Anomalie neurologiche Pancreatite: segni clinici • • • • GATTO Solo il 35-50% ha vomito Solo il 25% ha dolore In genere: letargia, anoressia, disidratazione, ipoproteinemia • Polifagia, costipazione, febbre, ittero, PU/PD Pancreatite: es. laboratorio • • • • • • • • • Nessuno specifico > neutrofili ed ematocrito (disidratazione) Anemia (talvolta dopo reidratazione) > Crea e BUN (da disidratazione e/o insuff. renale acuta) > enzimi epatici (danno epatico da prodotti tossici) > bilirubina (da ostruzione coledoco, ++ gatto) > colesterolo e trigliceridi (iperlipidemia può interferire per determinazione valori) Ipocalcemia (per saponificazione grassi) > glicemia (da > catecolamine e cortisolo Æ > glucagone). Possibilità di diabete come esito dei danni al pancreas endocrino Pancreatite: es. laboratorio • TLI (tripsina libera, tripsinogeno e tripsina legata a inibitori sierici) • Pancreas specifico • Aumenta di più e più rapidamente di amilasi e lipasi • Valori però variabili e non sempre significativi • Serum canine pancreatic lipase immunoreactivity: sensibilità dell’80% circa • GATTO: TLI felino è il più specifico tra i diversi test, ma i valori non sono sempre significativi Pancreatite: es. laboratorio • Amilasi, lipasi, fosfolipasi A: non specifici per il pancreas (anche da intestino) • Aumentano anche in caso malattie epatiche e neoplasie • Amilasi, lipasi, TLI > quando la escrezione renale è disturbata (azotemia) da cause diverse • Lipasi aumentata: indice di pancreatite ma, ad es., aumenta dopo desametazone Determinazione della PLI (test immunochimico al latice per la pancreas-lipasi, con sensibilità per la pancreatite del 67% (assimilabile quindi a quella dell’ecografia) e specificità del 91%. Test lipasi per pancreatite Diagnostica pancreatica • Rx: poco utile • Più importante valutare gli organi riferimento per l’organo, fasi acute • Eco: difficile ma già più possibile rispetto a Rx. Più agevole in caso di masse solide, raccolte liquide (pseudocisti, ascessi) • Il gas del GE interferisce • L’iniezione IP di fisiologica può migliorare visione (ad es. contestualmente a un “lavaggio peritoneale”) • TAC con contrasto: di scelta nell’uomo Laparotomia Esplorativa: spesso l’unica chance diagnostica Pancreatite: terapia medica • • • • Fluidi/elettroliti Non dare cibo e acqua I casi di media gravità sono autolimitanti Casi più gravi: anche alimentazione parenterale o enterale (se il vomito non è significativo) Æ diete ricche in zuccheri, povere in grassi e proteine che stimolano pancreas • Tubo digiunostomico per bypassare il duodeno Pancreatite: terapia medica • Complicanze settiche rare: dare comunque antibiotici • Analgesia (butorfanolo, cerotti di fentanyl) • Insulina in caso di iperglicemia protratta e significativa • Corticosteroidi ?? • Dialisi peritoneale: da comprovare efficacia Pancreatite: terapia medica • Se compaiono: difficoltà respiratoria, segni neurologici, anomalie cardiache, dirsordini coagulativi Æ prognosi sfavorevole • Trasfusioni di sangue nei casi gravi: - per > α-macroglobuline per legare le proteasi pancreatiche e facilitarne eliminazione - > albumine (pressione oncotica) Pancreatite: terapia chirurgica • • Indicazioni per chirurgia limitate - massa che si ingrandisce - mancata risposta a terapia medica - sepsi che non risponde a trattamento - ittero persistente e iperbilirubinemia da ostruzione Æ colecistoduodenostomia Ittero 2ario a pancreatite acuta spesso si risolve spontaneamente Pancreatite: terapia chirurgica • In caso di diagnosi laparotomica - lavare abbondantemente - resecare, se possibile, il tratto interessato Colecistoduodenostomia (digiunostomia) Pancreatite: postoperatorio • • • • • Fluidi Supporto nutrizionale (tubo o per os se il vomito è risolto) Dieta simile a preop. Prognosi favorevole La gravità dei segni clinici alla presentazione non si correla con esito Ascesso pancreatico • • • • Raro In genere è esito di pancreatite Raccolta di pus e materiale necrotico all’interno del pancreas o anche oltre Negli animali in genere NON SONO SETTICI (a differenza dell’uomo) • D.d. con pseudocisti e tumori Ascesso pancreatico • • • • Si formano quando fallisce terapia medica Rx e eco: diagnosi di pancreatite generalizzata o gas intraparenchimale Prognosi non favorevole Lavaggio, tamponi, drenaggio peritoneale aperto e terapia di supporto Pseudocisti pancreatica • • • • • • Rara Raccolta di secrezioni e detriti pancreatici all’interno di una capsula fibrosa Comuni nell’uomo Patogenesi non chiara Cane e gatto Segni clinici di pancreatite Pseudocisti pancreatica • • • • Diagnosi ecografica: massa a contenuto liquido associata alla gh. Livello di attività degli enzimi pancreatici + elevato che nel siero UOMO: monitoraggio ecografico per lesioni < di 4 cm fino a risoluzione Se ingrandiscono e compaiono segni clinici Æ drenaggio ecoguidato Pseudocisti pancreatica • Chirurgia se la pseudoc. si riforma e segni clinici persistono • Diverse possibilità chirurgiche • Drenaggio interno: cistoduodeno(digiuno)(gastro)stomi a • Drenaggio esterno ed escissione chirurgica Tumori del pancreas esocrino • • • • • Carcinomi, dalla componente duttale o dagli acini Età media 8,5 anni Perdita di peso, anoressia, vomito, ittero Versamento addominale da compressione cava o metastasi Difficile in molti casi dd con pancreatite Tumori del pancreas esocrino • Talvolta lipasi molto aumentata (fino a 25 volte) • In molti casi necessaria l’esplorazione chirurgica per diagnosi • Prognosi in genere infausta • Chirurgia unica possibilità quando fattibile Pancreatic carcinoma TUMORI del PANCREAS ENDOCRINO Attività pancreas endocrino • • • • • Cellule α: glucagone Cellule β: insulina Cellule δ: somatostatina Cellule F: polipeptidi pancreatici Cellule fetali delle isole di Langerhans: gastrina • Tutte cellule cromaffini (APUD) • I tumori pancreatici possono secernere uno o più di queste sostanze Tumori pancreatici • Insulinoma (dalle cellule β) • Gastrinoma (sindrome di ZollingerEllison) • Glucagonoma • Polipeptidoma INSULINOMA • Eccesso di insulina • Nel soggetto normale: regolazione da parte del glucosio • Insulinoma è indipendente da tale regolazione Æ ipoglicemia • Più frequente nel cane che nel gatto (e furetto) INSULINOMA • Cani di media età-anziani (media 9 anni, 3-15) • In genere taglie medie e grandi • Nessuna predilezione di sesso • Gatto: molto raro e sembra colpire soprattutto il siamese INSULINOMA • Segni clinici esito di ipoglicemia Æ neuroglicopenia e stimolazione del sistema nervoso simpatico (> catecolamine circolanti e glucagone prima e cortisoloe GH poi) • Ipoglicemia vs. gravità segni clinici • Sintomatologia intermittente con convulsioni, debolezza, collasso, atassia, paresi posteriore, depressione, etc • Sintomatologia accentuata da esercizio, digiuno, o assunzione del cibo (stimolo postprandial) INSULINOMA • Possono precedere fascicolazioni, agitazione e fame (da catecolamine) • Obesità (effetto anabolico dell’insulina) • Talvolta anche polineuropatia periferica (forse su base autoimmune) INSULINOMA: diagnosi • Dimostrare l’ipoglicemia • Dd per ipoglicemia: produzione ectopica neoplastica di insulina, overdose di insulina, ipopituitarismo, carenza di GH, Addison, shunt porto-cava, malattie glicogenetiche genetiche, necrosi epatica, digiuno, eccessivo esercizio, uremia, malnutrizione, etc • Tumori associati ad ipoglicemia: epatoma, leiomioma e leiomiosarcoma, EMS splenico, MM metastatico, adc gh. Salivari, etc INSULINOMA: diagnosi • Miglioramento a seguito della somministrazione di zucchero Terzo segno della triade di Whipple) • E’ necessario dimostrare anche l’iperinsulinemia (sullo stesso sangue su cui si è dimostrata glicemia < 60) • Insulina normale: 5-20 µUI/ml • Prelievo a digiuno, monitoraggio ogniora della glicemia INSULINOMA: diagnosi • Quindi: glicemia < 60 e insulina sui livelli superiori e oltre Æ insulinoma probabile • Se glicemia < 60 ma insulina normale o al di sotto del range normale Æ insulinoma improbabile o sangue non concomitante a ipoglicemia • Nei casi dubbi: AIGR= insulina sierica (µUI/ml) x 100 glicemia (mg/dl) – 30 • Se AIGR > 30 Æ insulinoma • Possibilità di risultati falsamente positivi INSULINOMA: diagnosi • Fruttosamine e emoglobina glicosilata Æ entrambe diminuite ma non costantentemente • Rx torace in genere normale: metastasi polmonari molto poco comuni • Rx addome: significativo solo in caso di masse addominali voluminose INSULINOMA: diagnosi • Metastasi: linfonodi regionali, fegato, duodeno, mesentere, omento • Eco addome: difficile visualizzare il pancreas. Utile per masse e metastasi di dimensioni non ridottissime • CT RNM : lesioni primarie > 1 cm e metastasi • Scintigrafia: con octreotide Æ risultati incostanti INSULINOMA: trattamento • Approccio medico e chirurgico • Quello chirurgico è il preferito • Il trattamento MEDICO è scelto in caso di rifiuto del proprietario o quando la massa e/o le metastasi non sono asportabili • Chirurgia: comunque palliativa in quanto la recidiva è quasi sicura, con un alta probabilità di metastasi INSULINOMA: trattamento medico • Zucchero nelle fasi acute o Infusione continua di glucaone • Per le convulsioni: diazepam ed eventualmente barbiturici • Cibo a piccole dosi e frequentemente (3-6 volte al giorno) • Usare diete con carboidrati complessi • Se necessario, prednisone (0,3-2,5-3 mg/kg os die). Iniziare da dose minima INSULINOMA: trattamento medico • Se dieta e cortisone non efficaci per controllare ipoglicemia Æ diazossido (controllo nel 70% dei casi) • Effetti collaterali: iperglicemia, soppressione midollare, cataratta, vomito, diarrea, anoressia) • Somastatina (inibisce secrezione di iinsulina): risultati poco costanti • Octreotide (analogo somatostatina) • Streptozotocina e allossano: più specifici contro cellule beta ma molto tossici INSULINOMA: trattamento chirurgico • Il giorno della chirurgia Æ infusione continua glucosata 5% prima e durante e dopo in modo che glicemia > 40 (non oltre per non stimolare il pancreas) • Ispezionare pancreas • Il rischio di pancreatite può essere ridotto togliendo cibo e acqua per 24-48 ore e dando glucosata 5% • Pancreatectomia parziale Insulinoma “tecnica per frattura” Togliere tutte le metastasi INSULINOMA: trattamento chirurgico • E’ necessario rimuovere lesione primaria e metastasi per risolvere ipoglicemia • Glicemia da controllare 2 volte al giorno per i 3-4 gg post-op. • Può esserci diabete transitorio o definitivo INSULINOMA: prognosi • Tasso metastatico alto • Sopravvivenza media (dall’inizio dell’ipoglicemia) è 1 anno o più (fino ad un max di 3 anni) • Fattori prognostici: età (se giovani, sopravvivenza + breve), insulinemia (+ è alta più breve è la sopravvivenza) stadio clinico (se tumore confinato al pancreas Æ sopravvivenza più lunga) STADIO CLINICO (TNM) DELL’INSULINOMA ---------------------------------------------------------------------------------------------T Tumore pancreatico primario T1 tumore localizzato T2 tumore a invasività intermedia T3 tumore invasivo N N2 M Linfonodi Regionali (LR) (portali, splenici, epatici, etc) N0 nessuna evidenza di coinvolgimento linfonodale N1 LR coinvolti LR bilaterali coinvolti Metastasi lontane M0 M1 nessuna evidenza di metastasi lontane evidenza di metastasi lontane - specificare sede ................ Stadio I T(1)N0M0 Stadio II T(1-3)N1M0 Stadio III T(1-3)N0(1)M1 Da: Caywood DD, Klausner JS, O’Leary TP, Withrow SJ, Richardson RC et al. Pancreatic insulin-secreting neoplasms: clinical, diagnostic, and prognostic features in 73 dogs. JAAHA 24 (12): 577-84, 1988 INSULINOMA: prognosi • 80% degli insulinomi del cane sono maligni • 30-50% hanno metastasi in presentazione • Nell’uomo, 90% sono benigni GASTRINOMA • Eccesso di gastrina, con ipertrofia mucosa gastrica, ulcere duodenali e maldigestione Æ sindrome di Zollinger-Ellison • Raro sia nel cane che nel gatto • Vomito (anche ematemesi), perdita di peso, anoressia, melena, ematochezia, polidipsia • Anemia rigeneretiva e ipoalbuminemia da perdita • < elettroliti (Na, K, Cl) GASTRINOMA • Concentrazione di gastrina 10 volte il valore normale • Ma…. ipergastrinemia anche in caso di insufficienza renale, GDV, stenosi pilorica, malattie epatiche, etc • Spesso già presenti metastasi a fegato e linfonodi regionali Æ eco addome quindi significativo • Localizzazione e tipizzazione tumore: laparotomia esplorativa ed esame istologico • Localizzazioni non pancreatiche nell’uomo GASTRINOMA • Sucralfato e omeprazolo utili pre-op., da continuare anche nel post-op. • Anti H2 • Octreotide (analogo della somatostatina) può essere di beneficio • Prognosi infausta per l’alta percentuale di metastasi • Sopravvivenza mediana: 5-6 mesi Gastrinoma Glucagonoma • Molto raro • Cani presentati per dermatite cronica (ipercheratosi cuscinetti, lesioni crosto-erosive a muso, genitali esterni, perineo, etc • > enzimi epatici, iperglicemia • Altro non si sa visto che i cani descritti sono pochissimi Chirurgia pancreatica • Mantenere buona perfusione per prevenire la pancreatite postoperatoria (da manipolazione) • Profilassi antibiotica con cefazolina (all’induzione) Chirurgia pancreatica • Possibile rimuovere i lobi e non il corpo • La pancreatectomia totale è discutibile Biopsia pancreatica • Indicata per le malattie diffuse • Sede ottimale: parte distale lobo dx perché lontano da dotti e la vascolarizzazione in questo settore non determinante per altri organi • Esporre il parenchmina dopo dissezione dell’omento • Tru-cut • Tecnica di frattura per sutura Æ > infiammazione ma non causa di segni clinici • Dissezione per via smussa (utilizzabile in ogni punto) Tecnica di dissezione e legatura di dotti e vasi Dopo aver aperto il mesoduodeno Dissezione anche con piinza Tecnica di “frattura per sutura” Dopo aver aperto il mesoduodeno Pancreatectomia parziale • Possibile rimuovere i lobi e non il corpo • Traumi focali, masse isolate, pseudocisti, ascessi • Possibile asportare fino al 90% della ghiandola senza problemi esocrini o endocrini MA PRESERVARE DOTTI • Il pancreas può rigenerare (Insulin-like growth factor indotto dopo chirurgia) • Tecnica di dissezione e legatura dei dotti e vasi • Tecnica della “frattura per sutura” • Stapling Pancreatectomia totale • Raramente eseguita per sindromi cliniche • Non indicata per carcinomi (sono invasivi) • Difficoltà obiettiva: asportare il lobo destro senza danneggiare la vascolarizzazione al duodeno Pancreatectomia totale • Lobo sx: legare e recidere le branche spleniche e, se del caso, eseguire splenectomia • Legare e recidere rami delle a. epatica e gastroduodenale • Corpo: identificare e preservare la a. gastroepiploica dx (per il duodeno prossimale) Pancreatectomia totale • Continuare dissezione lungo il lobo dx fino alla sua estremità distale • Legare e recidere le branche dell’a. pancreaticoduodenale caudale MA LASCIARE INTEGRA L’ARTERIA Æ CIANOSI Pancreatectomia totale • Per terminare la dissezione del lobo dx 3 opzioni 1. Dissecare il parenchima mantenendo la vascolarizzazione al duodeno 2. Preservare la branca duodenale ricorrente dell’a. gastroepiploica (sperimentalmente c’è vascolarizzazione dopo legatura dell’a. pancreaticoduodenale craniale dove essa entra nel pancreas) 3. Mantenere il più possibile le connessioni tra aa. pancreaticoduodenale craniale e caudale durante dissezione Æ si sviluppa comunque cianosi Pancreatectomia totale • • • • • • Tagliare ma non legare i dotti Chiudere il mesoduodeno Lavare Difficile eseguire questo intervento nelle situazioni cliniche Si sviluppano in genere aderenze, fibrosi, edema importanti TRATTAMENTO A VITA PER INSUFFICIENZA PANCREATICA (esocrina) e DIABETE MELLITO Pancreaticoduodenectomia • • • • • • Quando non è possibile preservare vascolarizzazione al duodeno Raramente eseguita Æ alto tasso complicanze e mortalità Si tolgono anche duodeno e piloro e si esegue colecistoduodeno(digiuno)stomia Anastomosi gastro-enterica Ulcere nel punto di anastomosi Æ trattamento a vita con antiacidi TRATTAMENTO A VITA PER INSUFFICIENZA PANCREATICA (esocrina) e DIABETE MELLITO
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