CASO CLINICO Pancreatite acuta ricorrente

CASO CLINICO
Pancreatite acuta ricorrente
Conduttore:
A. Mariani (Ospedale San Raffaele, Milano)
Discussants:
C. Fabbri (Ospedale Bellaria, Bologna)
A. Gabbrielli (Ospedale Borgo Roma, Verona)
caso clinico
Uomo di 37 aa
Note di anamnesi:
•
20 sigarette/die (attivo), non potus.
•
gozzo tiroideo normofunzionante.
2003
Episodio di dolore addominale epigastrico, durata > 24 ore -> P.S.
Biochimica:
AMS 524, LIP 185, AST 176, ALT 80,
Bili tot 1.7, ALP 112, yGT 140.
Eco addome:
edema pancreas, VBP non dilatata priva di calcoli; calcoli in colecisti
Chirurgia
VLC
Decorso clinico:
Rapida risoluzione della pancreatite
Diagnosi alla dimissione:
pancreatite acuta biliare lieve.
Follow up:
regolare, paziente asintomatico
caso clinico
2005: 2° episodio di pancreatite acuta
Biochimica P.S.: AMS 325 U/L; Bil tot 1.6 (1.0 dir);
ALT 98.
Eco addome: VBP non dilatata, edema diffuso
pancreas, piccola falda liquida peripancreatica.
Terapia medica.
Risoluzione rapida della pancreatite.
caso clinico

2003: 1° episodio di pancreatite acuta

2005: 2° episodio di pancreatite acuta
Diagnosi:
Pancreatite acuta ricorrente ?
Votazione sala
1
A. Gabbrielli
Pancreatite ricorrente
definizione
• Non univocità di definizione
• Pancreatite acuta idiopatica ?
• Pancreatite acuta ricorrente ?
- almeno 2 episodi totali
- almeno 2 episodi ultimo anno
caso clinico

2003: 1° episodio di pancreatite acuta biliare

2005: 2° episodio di pancreatite acuta * ?
* Eziologia: microlitiasi biliare ?
Votazione sala
2
C. Fabbri
CLASSI
DI RISCHIO
Anamnesi + per Colelitiasi
+/- Storia di dolore addominale o epigastralgia
+/- Storia di Ittero o Pancreatite Acuta
+ Litiasi alla TC o
TUS
- Litiasi alla TC o TUS
ALTO RISCHIO
Tot. Bil>2
Elevata AP
ALT>2 x
Febbre
ALTO RISCHIO
Bil Elevata
Elevata AP
ALT>2 x
No febbre
VBP ectasica
VBP non ectasica
(>7 mm)
(<7 mm)
Tot. Bil2
Elevata AP
ALT>2 x
No febbre
RISCHIO
RISCHIO
MODERATO
INDETERMINATO
Normale Tot. Bil
Normale AP
Normale ALT
No febbre
BASSO RISCHIO
Triage Strategy
Coledocolitiasi vs Classe di rischio
Rischio
Presenza Litiasi VBP
all' ERCP
Basso
2-3 %
Intermedio
20-50 %
Alto
50-80 %
Palazzo L, Endoscopy Clin N Am 2005
EUS-ERCP Connection
MANAGEMENT ALGORITHM
LOW RISK
INTERMEDIATE RISK
HIGH RISK
OR
Pre-operative ERCP
Laparoscopic
Cholecystectomy
Negative
Laparoscopic IOC
or Laparoscopic
US
Pre-operative
EUS or MRCP
Positive
Cholecystectomy
OR
Laparoscopic CBD
Exploration
Post-operative ERCP
Tse F.
G.E.2010
Positive
3
A. Gabbrielli
What further investigations are indicated in
patients after a first or second attack of idiopathic
acute pancreatitis
• EUS is recommended as the first step to assess
for occult microlithiasis, neoplasm and CP
• If EUS is negative, secretin stimulated MRCP is
advised as a second step to identify rare
morphologic abnormalities, SOD, CP
caso clinico
Cosa fare:
Ecoendoscopia o
ERCP con sfinterotomia biliare ?
Votazione sala
caso clinico
2006:
3° episodio PA
• Amilasi 422 – non colestasi
IMAGING:
TC addome cmc:
• Coledoco (11 mm) con minima iperdensità parietale distale, non litiasi
• VBI non dilatate
• Pancreas lievemente edematoso, un poco disomogeneo per iperdensità testa. Non
versamento peripancreatico o retroperitoneale
• Alcuni linfonodi mesenterici immunoreattivi (diam max 17 mm)
Colangio-RM:
• VBI e VBE non dilatate, non calcoli. Wirsung regolare con dilatazione di qualche dotto
secondario, uno cefalico con aspetto cistico (5 mm)
Clinica: rapida scomparsa del dolore e normalizzazione amilasi.
Colangio-RM
111
T2 thin slice
W
CBD
lesion
T1 fat sat
W
CBD
lesion
Diagnosi ?
1.
Pancreatite acuta ricorrente da SOD
2.
Pancreatite cronica early
3.
Patologia cistica pancreatica
Votazione sala
4
A. Gabbrielli
Pancreatite acuta ricorrente da SOD ?
Pancreatiti
acute ricorrenti
SOD pancreatico
PRE-SECRETIN
5’ POST-SECRETIN
3’ POST-SECRETIN
10’ POST-SECRETIN
s CP RMN in SOD
Before SEP
After SEP
10 minutes after secretin stimulation
Santorinicele: S - CP RMN
Wirsungocele
Anomalous pancreaticobiliary
union
S – RMN nella diagnosi di PC
• Distensione inadeguata del dotto
pancreatico dopo stimolazione
• Aumento del numero dei dotti
secondari visualizzati
• Diminuzione del riempimento
duodenale dopo secretina
(funzionalità)
Manfredi Rays 2000
5
C. Fabbri
Conventional EUS criteria
• Moderate to severe CP is likely (PPV>85%) when ≥6 criteria
• Moderate to severe CP is unlikely (NPV>85%) when <3 criteria
Sahai et al. Gastrointest Endosc 1998
Rosemont Classification
• Aim: to establish consensus-based criteria for EUS
features of CP
• 32 internationally recognized endosonographers
anonymously voted on terminology of EUS features,
rank order, and category (major vs minor criteria)
• Consensus was defined as greater than two thirds
agreement among participants
• “Rosemont” is the name of an hotel in Chicago
Catalano et al. Gastrointest Endosc 2009
Rosemont: parenchymal
Catalano et al. Gastrointest Endosc 2009
Rosemont: ductal
Catalano et al. Gastrointest Endosc 2009
Rosemont Classification
I. Diagnosis consistent with CP:
A. 1 major A (+) ≥ 3 minor features
B. 1 major A (+) major B feature
C. 2 major A features
II. Diagnosis suggestive* of CP:
A. 1 major A (+) < 3 minor features
B. 1 major B (+) ≥ 3 minor features
C. ≥ 5 minor features (any)
III. Diagnosis indeterminate* for CP:
A. 3 to 4 minor features, no major
B. major B feature alone or with < 3
minor
• EUS diagnosis should
always be made in the
appropriate clinical setting
* Diagnosis requires
confirmation by additional
imaging study
(ERCP, CT, MRI, or PFT)
** Excludes cysts, dilated
MPD, hyperechoic nonshadowing foci, dilated
side branch
IV. Normal
≤ 2 minor** features, no major
Catalano et al. Gastrointest Endosc 2009
Correlation EUS-histology
• All relevant studies suffer selection bias, since only
surgical pts are included → results cannot be
generalised to the typical pt with abdominal pain and
suspected CP
• The histological “gold standard” may be imperfect:
– if biopsy is performed rather than surgery;
– in cases of early, patchy disease;
– in elderly pts, smokers or alcohol drinkers with “bland” fibrosis
but no CP
caso clinico
2008
4° episodio PA lieve
Colangio-RM:
• VBI e VBE non dilatate, non calcoli. Wirsung
regolare.
• Immagine ipodensa in T1 e iperdensa in T2 a
contenuto liquido al passaggio testa-processo
uncinato, serpiginosa (13 x 8 mm), riferibile a
dilatazione cistica più che a pseudocisti.
dilatazione cistica
dilatazione cistica
W
dilatazione cistica
W
caso clinico
2008
4° episodio PA lieve
EUS-P:
• Papilla di Vater regolare. Il pancreas ha ecostruttura finemente
disomogenea, maggiormente ipoecogena, a livello della testaistmo, con fini spots iperecogeni e microectasie di dotti collaterali,
come da possibili esiti di recente processo flogistico acuto.
Iperecogenicità del corpo-coda.
• Wirsung con pareti iperecogene, del diametro di 0.8mm nel corpo,
2.7mm all’istmo, 2.1mm in sede retro-papillare.
• Dal Wirsung origina dotto di 0.8 mm, con decorso regolare e
sbocco in papilla minor.
• A livello dell'istmo, in prossimità della confluenza mesentericoportale, si osserva formazione cistica delle dimensioni di circa 12
mm apparentemente originante da un dotto collaterale del Wirsung.
Diagnosi ?
• ESITO FLOGISTICO DI RICORRENZE DI
PANCREATITE IN PANCREATITE
CRONICA EARLY ?
• SOSPETTO IPMN
Votazione sala
C’è un razionale per eseguire una
sfinterotomia
pancreatica
in
paziente con PAR e sospetto IPMN
testa / istmo ?
Votazione sala
6
A. Gabbrielli
Background
• In patients with MD IPMN unfit for surgery
or in symptomatic SB IPMN without
radiological evidence of malignancy (cyst
diameter < 30 mm, mural nodules, dilated
main pancreatic duct) pancreatic
sphincterotomy can be considered as an
alternative treatment to reduce attacks of
acute pancreatitis by facilitating drainage
of mucus through the papilla
Patients and methods
6.2010 – 3.2012
• 7 patients : 3
4
• mean age 50.5 y (36-76)
• 2 mixed (previous pancreatic surgery, ictus cerebri)
5 SB IPMN
• head 6/7 – 1 mixed head and body
• 17.3 mean diameter (33 – 5mm)
• Acute pancreatitis mean attacks 2.8
(1-6)
Results
• Follow-up: 12.3 months (range 8-16
months)
• 3/7 (42%) presented recurrent pancreatitis
• 2 underwent DCP:
- 1 mixed IPMN (previous pancretic
surgery)
- 1 SB IPMN
• 1 SB IPMN under clinical FU: no relapse
after 12 months
Conclusions
• EPS can represent an alternative
treatment for symptomatic benign SB
IPMN or MD IPMN unfit for surgery
• Scheduled and regular follow-up with non
invasive radiological techniques is
mandatory in treated patients
caso clinico
giu 2009 (= dopo 6 mesi) controllo EUSP:
•
•
•
•
Corpo-coda pancreas iperecogeni, disomogeneità
della testa e aree iperecogene, come da fibrosi in
esiti di pregressa pancreatite.
Wirsung regolare. Ben riconoscibile il dotto dorsale.
Formazione cistica (15.3 x 7.8 mm) dell'istmo, a
profili lobulari originante da dotto collaterale del dotto
pancreatico; non vegetazioni di parete,
Coledoco di calibro regolare, non contenente calcoli.
Conclusioni: sospetta neoplasia intraduttale
papillare mucinosa (IPMN) di dotto secondario.
CISTI
7
C. Fabbri
EUS morphology alone cannot provide a definite differential
diagnosis between mucinous and non-mucinous pancreatic
cystic lesions, some EUS features offer useful information
on the type of lesion, and have to be evaluated together with
epidemiologic and clinical information, radiological
assessment and cyst fluid analysis.
100%
EUS
P
88.9
> 0.8
13%
34%
EUS
P
47%
< 0.0001
EUS
P
58%
< 0.0002
8
A. Gabbrielli
• Rate of AP in IPMN is highly variable from
12 to 67% in surgical series
• 34.6% of patients operated on developed
an episode of AP
• In patients who do not undergo surgery is
much less 1.2%
• Studies with operated and non operated
suggested that 27% of patienys had more than 1
episode of AP
• No mortality
• It seems that AP in the setting of IPMN is
usually mild and recurrent
• Rate of AP does not differ among benign
and malignant IPMN and the correlation
between malignant potential and the
occurence of AP is ill defined
MD vs BD
• The risk of AP seems to be similar with
both MD IPMN and SB IPMN
• Kobari 1999 MD 67% vs BD 21%
• Ringold 2009 retrospective 305 pt. same
risk MD vs BD
• Pelletier 2010 in a surgical series BD:
45.3% vs MD: 21.5%
9
C. Fabbri
Precursors to Pancreatic Cancer
IPMN
PanIN
MCN
What?
Klapam
2008
< 10 mm
12 months
10-20 mm
6 to 12 months
> 20 mm
Every 3 to 6 months
caso clinico
Follow-up consigliato: EUSP a 1 anno.
Il paziente permane asintomatico
Giu 2010 EUS pancreas: quadro invariato vs EUS
giu 2009.
Si consiglia controllo MR o EUS ad 1 anno.
Mag 2011: 5° episodio PA (AMS 775, LIP 743)
-> ricovero HSR .
caso clinico
Eco addome:
formazione fluida con setti di 25x10x12 mm in regione
cefalopancreatica quasi ad abbracciare l'oliva portale. Wirsung del diametro
max di 2.5 mm, coledoco e VBI non dilatate.
•
•
•
•
MRCP con secretina:
Fegato nei limiti per dimensioni, per quanto valutabile smc, con
alcune cisti tra pochi mm e circa 2 cm. VBP (max 7 mm), VBI
ndp. Non litiasi.
Wirsung ectasico (max 4mm), a profili finemente irregolari, che,
a livello della testa, appare continuarsi con formazione liquida
di aspetto cistico a morfologia allungata, di 27 mm, come da
comunicazione, reperto compatibile con IPMN.
Dopo stimolo secretinico si osserva lieve distensione del dotto
pancreatico principale (5mm), con lento ripristino delle
condizioni di base. Il wirsung appare comunicante con la
formazione cistica del dotto secondario sopra descritta.
Pancreas di dimensioni inferiori alla norma, come da esiti di
flogosi.
lesion
lesion
lesion
lesion
caso clinico
•
•
•
•
1 mese dopo la pancreatite si esegue EUS:
VBI e VBE non dilatate. Coledoco non dilatato.
Pancreas ad ecostruttura finemente disomogenea, in
particolare in sede cafalica, con tralci iperecogeni, come
da pancreatite iniziale.
Wirsung (diam retropapillare 1.8 - distale 1.6- corpo 2.1
mm) appare in comunicazione con dilatazione cistica,
anecogena, senza setti o vegetazioni (circa 26.3 x 8.4
mm).
Non linfonodi a carico delle stazioni vascolari esaminate.
• Conclusioni: confermato sospetto BD-IPMN.
W
CISTI
caso clinico
• FNA: ago 25G
• Esito citologia: materiale mucoide con
detriti cellulari. CEA non dosabile.
Conclusioni: esame non diagnostico.
10
C. Fabbri
Worrisome features
Other diagnostic modality fail
Advanced malignant cystic lesions
International consensus guidelines 2012 for the
management of IPMN and MCN of
the pancreas
“worrisome features”
Cyst ≥ 3 cm
Thickened enhanced cyst walls
Non-enhanced mural nodules
MPD size of 5 e 9 mm
Changes MPD caliber and distal atrophy
Lynfoadenopathy
International consensus guidelines 2012 for the
management of IPMN and MCN of
the pancreas
“EUS-FNA”
Cyst fluid analysis is still investigational, but is
recommended for
evaluation of small BD-IPMNs without
“worrisome features” in centers with
expertise in EUS-FNA and cytological
interpretation.
EUS-FNA
< 50%
•(Khalid Am J Gast 2007).
•(Frossard Am J Gastr 2003)
Citologia
EUS-FNA
35% mucinose
Frossard Am.J. Gastroent
2003
Wiersema,
Gastroenter.1997
Mucina
extracellulare
EUS-FNA
35% mucinose
Frossard Am.J. Gastroent
2003
Wiersema,
Gastroenter.1997
40% pseudocisti
Obeso, Cancer Cytopatol. 2009
Mucina
extracellulare
EUS-FNA
Sensitivity 73%
Specificity 84%
Brugge, gastroenterology:2004
Lime; Surgery 2005
CEA
>192 ng/ml
EUS-FNA
Sensitivity 73%
Specificity 84%
Brugge, gastroenterology:2004
Lime; Surgery 2005
Cut-off?
Oh, Am J Gastroenterol 2008
CEA
>192 ng/ml
ALGORITMO LESIONI CISTICHE
Lesione cistica > 10 mm
ALGORITMO LESIONI CISTICHE
Lesione cistica > 10 mm
Quanto liquido serve?
-1 ml per citologia
-0.5 ml per amilasi/lipasi
-0.5 ml per CEA
- 0.4 ml per analisi DNA (KRasSMAD 4)
-0.5 ml per IL-1B
ALGORITMO LESIONI CISTICHE
Lesione cistica > 10 mm
Quanto liquido serve?
-1 ml per citologia
-0.5 ml per amilasi/lipasi
-0.5 ml per CEA
caso clinico
Chirurgia si o no ?
Votazione sala
• Si indica trattamento chirurgico
11
A. Gabbrielli
caso clinico
Istologia
Diagnosi estemporanea
Parenchima
pancreatico
con
focolai multipli di “ pancreatic
intraepithelial neoplasia (PANIN)”
con displasia lieve.
caso clinico
Istologia
Diagnosi definitiva: IPMN
Trancia di sezione pancreas
Margini di sezione con focolai di neoplasia intraduttale
papillare mucinosa con displasia lieve. Parenchima
adiacente di morfologia regolare.
Testa del pancreas e duodeno
“ Neoplasia intraduttale papillare mucinosa di tipo
foveolare gastrico con displasia lieve e focalmente
moderata del dotto principale e di alcuni rami
collaterali anteriori. Parenchima pancreatico di
morfologia regolare, coledoco regolare, linfonodi (n.15)
indenni.“
caso clinico
Follow-up post-chirurgia:
Regolare
(non
complicanze).
Valutazione
chirurgica
ambulatoriale 2012-2013: clinica, laboratorio, imaging (RMN
addome completo) = esiti regolari DCP.
EUSP 11/2013:
• pancreas residuo del corpo-coda, ad ecostruttura finemente
disomogenea, non lesioni focali solide. Ectasia cistica di 4 mm a
livello di un dotto secondario del corpo pancreatico.
• Wirsung lievemente ectasico (4 mm), pareti regolari.
• Regolare lo sbocco del wirsung su ansa digiunale
• Non linfoadenopatie
Conclusione: piccola ectasia cistica del corpo pancreatico in esiti
di IPMN e DCP.
CISTI
W
caso clinico
Programma:
EUS pancreas 5/2014.

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