MD CBR SEPA 2014 Consorzio della Bonifica Renana Via S. Stefano, 56 40125 Bologna (BO C.F. 913113990375 Mandato per addebito diretto SEPA Riferimento del mandato (da indicare a cura del Creditore) Con la sottoscrizione del presente mandato il debitore : a) autorizza il Consorzio della Bonifica Renana a disporre l’addebito sul conto corrente indicato nella sezione sottostante; b) autorizza l’Istituto di Credito del debitore a procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite dal Consorzio della Bonifica Renana Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto. DATI RELATIVI AL DEBITORE Cognome e Nome/Rag. Sociale : …………………………………….…………………………………………………………………………………………….. Indirizzo (Via/Piazza/Corso/Largo/Strada e numero civico): …………………………………….…………………………………………………………………………………………….. CAP, Località, Provincia e Stato …………………………………….…………………………………………………………………………………………….. N. tel. (obbligatorio) : _______/ ________________ Email (facoltativo):__________________________________ Codice Fisale :____________________________________________________________________________________ IBAN DEL TITOLARE DEL CONTO CORRENTE IT DATI RELATIVI AL SOTTOSCRITTORE (da compilarsi nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano) Cognome e Nome/Rag. Sociale : …………………………………….…………………………………………………………………………………………….. Indirizzo (Via/Piazza/Corso/Largo/Strada e numero civico): …………………………………….…………………………………………………………………………………………….. CAP, Località, Provincia e Stato …………………………………….…………………………………………………………………………………………….. Codice Fisale :____________________________________________________________________________________ TIPOLOGIA DI PAGAMENTO: RICORRENTE Note: I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca _________________________________________________ __________________________________ Luogo e data di sottoscrizione Firma RESTITUIRE IL MODULO COMPILATO E SOTTOSCRITTO AL SEGUENTE INDIRIZZO: Consorzio della Bonifica Renana - Uff. Contribuenza - Via S. Stefano, 56 40125 Bologna (BO)