Modulo di autorizzazione addebito in conto corrente

AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN CONTO CORRENTE DEL CONTRIBUTO CONSORTILE
DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT
MANDATO PER:
ADESIONE
REVOCA
Barrare l’opzione adesione/revoca e sottoscrivere la richiesta allegando copia fotostatica di un documento d’identità
valido del debitore/sottoscrittore della richiesta. DA RESTITUIRE ATTRAVERSO UNA DELLE SEGUENTI MODALITÀ:
- Consegna a mano presso:
 Sede legale: P.zza indipendenza, 25 - 30027 San Donà di Piave
 Sede operativa: V.le Venezia, 27 - 30026 Portogruaro
- E-mail: [email protected] - PEC: [email protected]
- Posta ordinaria: CONSORZIO DI BONIFICA VENETO ORIENTALE - P.zza Indipendenza, 25 - 30027 San Donà di Piave (Ve) - ITALIA
RIFERIMENTO MANDATO (da compilare a cura del Consorzio di Bonifica)
Codice SIA
Tipo Codice
BAFCD
3
Codice mandato
DATI RELATIVI AL CREDITORE
Ragione Sociale del Creditore
CONSORZIO DI BONIFICA VENETO ORIENTALE
Codice identificativo del Creditore (Creditor ID)
IT330010000003959000278
Sede legale
P.zza Indipendenza, 25
30027 San Donà di Piave (VE) - ITALIA
DATI RELATIVI AL DEBITORE TITOLARE DEL CONTO CORRENTE (da compilare a cura del Sottoscrittore)
Nominativo/Ragione Sociale ____________________________________________________________________________________
Nome Cognome/Ragione Sociale del/i Debitore/i
Indirizzo ____________________________________________________________________________________________________
Via/P.zza/C.so/Largo/V.le/V.lo e No civico
Località_____________________________________________________________________________________________________
Cap Località e Provincia
Telefono ____________________ e-mail __________________________________________________________________________
Codice Fiscale / Partita Iva______________________________________________________________________________________
Codice IBAN del Conto Corrente
Cod.Paese
CIN IBAN
CIN
ABI
Codice SWIFT (BIC)
No Conto Corrente
CAB
Presso la Banca _______________________________________ Filiale _________________________________________________
DATI RELATIVI AL SOTTOSCRITTORE (da compilare a cura del Sottoscrittore qualora diverso dal Debitore)
Nominativo/Ragione Sociale ____________________________________________________________________________________
Nome Cognome/Ragione Sociale del/i Sottoscrittore/i
Codice Fiscale/Partita Iva ______________________________________________________________________________________
Con la sottoscrizione del presente mandato il Debitore:
autorizza il Consorzio di Bonifica Veneto Orientale a disporre l’addebito sul conto indicato per tutti gli avvisi relativi al contributo consortile che
verranno emessi a proprio nome;
autorizza la Banca del Debitore ad eseguire l’addebito conformemente alle disposizioni impartite dal Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
_______________________________ , _____________________
Luogo
Data
_______________________________________________
Firma del Debitore
_______________________________ , _____________________
_______________________________________________
Luogo
Firma del Sottoscrittore titolare del conto se diverso dal Debitore
Data
I dati personali conferiti saranno oggetto di trattamento, con procedure sia cartacee che informatizzate, per finalità e con modalità strettamente necessarie allo svolgimento del servizio richiesto, in
conformità alle previsioni di legge. Il conferimento dei dati ha natura facoltativa e costituisce presupposto indispensabile per lo svolgimento dei rapporti inerenti al servizio. I dati potranno essere
comunicati a terzi esclusivamente per lo svolgimento di attività necessarie al servizio e non saranno comunque oggetto di diffusione o comunicazione fuori dai casi previsti dalla legge e con le modalità al
riguardo consentite. Il Consorzio di Bonifica Veneto Orientale, con sede legale in San Donà di Piave, P.zza Indipendenza 25, è titolare del trattamento dei dati personali. L'interessato potrà rivolgersi al
Titolare per conoscere i nomi degli eventuali Responsabili del Trattamento e per esercitare i diritti previsti dagli artt. 7 e ss. Del D.Lgs. n. 196/03. Letta e compresa la presente informativa, il sottoscritto
presta il consenso al trattamento dei dati conferiti.

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