MODULO DI RICHIESTA CERTIFICATO DI NON IDONEITA’ AL CONSUMO UMANO Spett. ASL NO - S.I.A.N. □ Viale Roma n° 7 - Novara Tel 0321/374308 - Fax 0321/374303 [email protected] □ Piazza De Filippi n° 2 - Arona Tel 0322/516527 - Fax 0322/516552 [email protected] Io sottoscritto ………………..…………………… in qualità di □ Direttore p.v.; □ Responsabile; □ ………………………………………. Della Ditta ……………………..…………………………. con impresa alimentare nel Comune di ……………………………... in Via ……………………………… Tel. ………………………………... e.mail …………………………………….. e sede legale a ……………………………. In Via …………………………….. con la presente comunico che a seguito di interruzione della catena del freddo, dovuta a ……………………….… ……………………………………………..… con la presente dichiaro: di aver precauzionalmente rimosso gli alimenti precedentemente stoccati all’interno di strutture refrigeranti destinate allo stoccaggio per il commercio/distribuzione/utilizzo; di aver raccolto gli alimenti in sacchi a cui sono stati apposti cartelli identificativi dello stato di non idoneità al commercio/distribuzione o utilizzo e posizionati in apposito spazio non accessibile dalla clientela; di aver ottemperato agli obblighi previsti dal Reg. CE 178/2002 provvedendo a quanto disposto in tema di ritiro/richiamo/comunicazione alle Autorità/clienti/fornitori; di aver provveduto a gestire la non conformità applicando quanto previsto □ dalla procedura interna basato sui principi dell’HACCP del proprio piano di autocontrollo aziendale; □ dalla GMP e/o GHP utilizzata in azienda; Premesso quanto sopra esposto, richiedo CERTIFICATO DI NON IDONEITA’ AL CONSUMO UMANO delle derrate alimentari per cui si allega elenco a mia firma degli alimenti ritirati dal commercio, specificando sin d’ora che sarà cura di questa Ditta procedere alla destinazione finale di detta merce seguendo i criteri della normativa vigente. Si provvederà alla consegna del bollettino attestante il pagamento dei diritti sanitari previsti. Timbro e firma .........................………................... Allegato: elenco dettagliato della tipologia di alimenti ritirati, del peso di ogni confezione di alimento ed il totale del peso della merce;