PROC EDU R A D I A NESTESI A PER I N TERVEN T I AG L I A R T I I NFER I O R I ANÄSTHESIE-VERFAHREN BEI EINGRIFFEN AN DEN UNTEREN GLIEDMASSEN Informazioni ed anamnesi per pazienti adulti e giovani per la preparazione al colloquio di chiarificazione col medico Clinica / ambulatorio / ospedale: [Klinik / Praxis / Krankenhaus:] Dati del paziente: [Patientendaten:] Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Alte Landstraße 179 40489 Düsseldorf L'anestesia è prevista per la seguente visita/trattamento: [Die Betäubung ist für die folgende Untersuchung/Behandlung vorgesehen:] gamba/piede sinistra/o il (data): [am (Datum):] linkes/r Bein/Fuß gamba/piede destra/o rechtes/r Bein/Fuß Egregio paziente, egregia paziente, per ridurre la sensibilità al dolore durante gli interventi di cui sopra alla Sua gamba/piede, il Suo/ la Sua anestesista (di seguito medico) consiglia una delle seguenti procedure anestetiche (procedura di anestesia). Con le seguenti informazioni, desideriamo informare il paziente ed eventualmente i suoi cari circa lo svolgimento dei metodi anestetici più diffusi per la gamba/ piede, sui possibili imprevisti e sulle misure comportamentali da tenere prima e dopo l'anestesia. Eventualmente Le verrà mostrato anche un breve filmato. Questo foglio e il filmato servono alla preparazione del suo colloquio con il medico. Nel colloquio il medico Le illustrerà i vantaggi e gli svantaggi della procedura prevista rispetto ai metodi alternativi. Egli Le spiegherà i rischi specifici e le possibili complicazioni da essi derivanti. La preghiamo di leggere le informazioni che seguono e di compilare con cura il questionario. Ovviamente i Suoi dati saranno trattati con riservatezza. Durante il colloquio, il medico risponderà a tutte le Sue domande per fugare paure e dubbi. Infine, Lei può dare il Suo consenso o rifiutarlo per la procedura anestetica proposta. Il Suo medico, dopo il colloquio, Le fornirà una copia del foglio compilato e firmato. SVOLGIMENTO DELLE DIVERSE PROCEDURE ABLAUF DER VERSCHIEDENEN VERFAHREN La scelta della procedura anestetica a Lei adatta, dipende da svariati fattori. Tra di essi, rivestono particolare importanza la difficoltà, il tipo e la durata dell'intervento, così come le Sue condizioni generali ovvero le Sue patologie accessorie. Durante l'anestesia e l'intero intervento, le Sue funzioni vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione ossiemoglobinica) verranno monitorate continuamente e, in caso di problemi, saranno immediatamente prese le misure necessarie. Per mezzo di una cannula flessibile per le vene, applicata precedentemente sul dorso della Sua mano o sull'avambraccio, è possibile in qualunque momento, somministrare infusioni e medicinali. prospettarsi una procedura diversa da quelle qui descritte, il medico sarà a Sua disposizione per chiarimenti. Blocco femorale (blocco 3in1) Femoralis-Blockade (3in1-Block) (Puntura al di sotto dell'inguine): Questa procedura è adatta ad eliminare la sensibilità al dolore in particolare per interventi alla coscia e alla gamba. Blocco del nervo sciatico Ischiadikusblockade sul gluteo Lokalanästhesie (Infiltrationsanästhesie) In alcuni casi, è sufficiente applicare l'anestetico locale direttamente nella/sulla zona da operare, al fine di interrompere la sensibilità al dolore in un settore limitato. (transgluteale) all'inguine in der Leiste (anteriore) nell'incavo del ginocchio in der Kniekehle (distale) Il medico indica di seguito con una crocetta la/le procedura/procedure anestetica/anestetiche per Lei prescelta/e e la/le discute con Lei. Anestesia locale (anestesia per infiltrazione) am Gesäß Questa procedura si usa soprattutto per interventi alla gamba e al piede. Altre procedure: Sonstige Verfahren: Immagine dei punti di iniezione Anestesia regionale (anestesia di conduzione) Per mezzo dell'anestesia regionale i nervi che irradiano la zona da operare, vengono anestetizzati in un punto distante dalla zona da operare. In tal modo, la sensibilità al dolore nella zona da operare è disattivata per un periodo più lungo e la mobilità della gamba viene limitata o fermata provvisoriamente. Lei è nel frattempo cosciente e in grado di parlare. Descriviamo di seguito le più frequenti procedure di anestesia regionale in caso di interventi agli arti inferiori. Se, nel Suo caso, dovesse Editore: e.Bavarian Health GmbH Nürnberger Straße 71, 91052 Erlangen phone.+49(0)9131-812 88-290 fax .+49(0)9131-812 88-299 mail [email protected] Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a Wissenschaftlicher Fachberater: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler Dr. med. Sven Eric Goddon Juristische Beratung: Dr. jur. Bernd Joch Fotokopieren und Nachdruck auch auszugsweise verboten © 2010 e.Bavarian Health GmbH Reddat.: 08/2010 V1 Lizenz-Start: 15.07.2013 IT AS-3 1/7 Kaiserswerther Diakonie I punti di iniezione vengono prima disinfettati a fondo, coperti con una soluzione sterile e anestetizzati localmente. L'importante è che Lei non si muova durante l'iniezione. Nel punto di iniezione, il medico cerca con un ago il fascio di nervi. Una breve sensazione di "elettricità" è assolutamente normale e non deve preoccupare. La ricerca può avvenire anche con un dispositivo ad ultrasuoni o con l'aiuto di un cosiddetto stimolatore dei nervi collegato all'ago. Lo stimolatore invia deboli impulsi elettrici ai nervi. Questi impulsi stimolano i nervi e provocano contrazioni muscolari involontarie. In tal modo il medico riconosce la posizione giusta per l'ago e inietta l'anestetico locale nelle immediate vicinanze delle radici nervose della gamba. L'iniezione non è in genere dolorosa. Può essere avvertito solamente un passeggero senso di pressione e calore. L'effetto dell'anestetico inizia, a seconda del punto di iniezione, del medicinale e della quantità, dopo circa 10-30 minuti. La gamba/il piede diviene insensibile ed incapace di muoversi per alcune ore. L'anestetico dura perlopiù per alcune ore dopo l'iniezione. Se necessario, può essere applicato un catetere (sottile tubo in plastica). Esso consente al medico di somministrare più volte o progressivamente l'anestetico, p. es. in caso di interventi di maggiore durata. Attraverso questo catetere è possibile anche trattare efficacemente il dolore dopo l'intervento. Anestesia generale (narcosi) Allgemeinanästhesie (Narkose) Con questa procedura viene raggiunto, per mezzo dei farmaci, uno stato simile a quello di un sonno profondo, che viene mantenuto fino alla fine dell'intervento. La coscienza e la sensibilità al dolore si interrompono in tutto il corpo. Prima di iniziare la narcosi, il medico Le farà inspirare ossigeno da una mascherina. Poi egli procederà alla narcosi introducendo in una vena del braccio un narcotico ad effetto rapido. Nel caso di interventi molto brevi, questo può essere sufficiente per una sedazione che duri quanto basta (narcosi breve intravenosa). Se l'intervento dura più a lungo, la narcosi viene mantenuta con l'introduzione progressiva di medicinali narcotici. Eventualmente vengono somministrati altri farmaci, come p.es. antidolorifici e farmaci per il rilassamento muscolare (rilassanti). Dato che, per effetto della narcosi, la respirazione autonoma è a rischio o è almeno compromessa, di norma, durante la narcosi, la respirazione è artificiale. Questo avviene o per mezzo di una maschera (per interventi brevi), posizionata su bocca e naso, oppure attraverso un tubo per la respirazione (tubo). Il tubo viene posizionato attraverso la bocca o il naso nella trachea (la cosiddetta intubazione). Un altro metodo è quello di posizionare uno speciale tubo con una cosiddetta maschera laringale attraverso la bocca per raggiungere la laringe. L'intubazione consente una maggiore sicurezza per la respirazione e protegge i polmoni dalla penetrazione del contenuto dello stomaco. Dopo l'intervento, il medico interrompe la somministrazione dei narcotici. Poi Lei si sveglierà da un sonno profondo. Non appena sarà in grado di respirare autonomamente, la maschera, la maschera laringale o il tubo di respirazione saranno rimossi. Di norma, resterà ancora per un pò nella sala di risveglio, fino a che non si accerti che tutte le più importanti funzioni organiche siano stabili e che Lei sia sufficientemente sveglio. POSSIBILITÀ DI COMBINAZIONE KOMBINATIONSMÖGLICHKEITEN Nel caso di interventi alle estremità inferiori, vengono spesso combinati diversi metodi anestetici fra loro. Spesso si eseguono un blocco femorale o del nervo sciatico unitamente alla narcosi, affinché dopo l'operazione sia possibile una terapia del dolore. Possono anche essere combinati il blocco femorale e sciatico oppure altri metodi di anestesia regionale. Se nel Suo caso sono previste combinazioni di questo tipo, il medico le illustrerà nel colloquio. POSSIBILI MISURE DI AMPLIAMENTO MÖGLICHE ERWEITERUNGSMASSNAHMEN Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a 2/7 Patient: Lizenz-Start: 15.07.2013 In caso di necessità oppure nel caso in cui Lei sia infastidito dall'atmosfera della sala operatoria durante l'anestesia locale o regionale, Le sarà somministrato un blando tranquillante o sonnifero (sedazione) dall'accesso venoso. In tal modo Lei si troverà in uno stato di seminarcosi e ricorderà poco o nulla dell'intervento. In alcuni casi, non si riesce, con la sola anestesia locale o regionale ad interrompere del tutto la sensibilità al dolore. Può allora essere somministrato un forte antidolorifico oppure un'altra procedura anestetica locale. Se, nonostante tutte le misure intraprese, la percezione del dolore non si arresta del tutto durante l'intervento ovvero se sopraggiungono altri problemi, l'intervento deve proseguire sotto narcosi. INDICAZIONI PER LA PREPARAZIONE E FOLLOW-UP HINWEISE ZU VORBEREITUNG UND NACHSORGE La preghiamo di seguire scrupolosamente le istruzioni del medico e dei suoi assistenti. I comportamenti possono variare in base al tipo di anestesia e di intervento. Preparazione: Assunzione di medicinali: Importante è che Lei comunichi al Suo medico quali medicinali assume regolarmente anche sotto forma di iniezione (in particolare anticoagulanti come l'aspirina® [ASS], Marcumar®, Eparina, Plavix®, ecc.) o ha assunto in maniera non continuativa negli 8 giorni precedenti all'intervento (p.es. antidolorifici come ibuprofene, paracetamolo ecc.). Tra questi rientrano anche i farmaci senza ricetta e i medicinali vegetali. Il medico La informerà se e per quanto tempo occorra interrompere i Suoi farmaci. Mangiare, bere, fumare: Se nel Suo caso è prevista una combinazione di anestesia regionale e generale (narcosi), assuma solo alimenti leggeri il giorno precedente all'intervento. Di norma non è consentito mangiare 6-8 ore prima di una narcosi (neanche minestre o dolci come caramelle, gomme da masticare), nessuna bevanda come succhi con purea di frutta, latte, brodini o alcool e non è consentito fumare. Sono ammessi liquidi puri in piccole quantità (p.es. 1-2 bicchieri di acqua o té non zuccherati) fino a 2 ore prima dell'inizio dell'anestesia. Il Suo medico Le darà indicazioni precise in merito. Anche nel caso in cui sia prevista solo una procedura di anestesia locale/regionale per l'intervento, il Suo medico può consigliarle il rispetto della sobrietà, nell'eventualità non sia possibile interrompere la percezione del dolore con l'anestesia locale e occorra proseguire l'intervento sotto narcosi. L'obbligo di sobrietà in caso di narcosi serve alla prevenzione del passaggio del contenuto dello stomaco nei polmoni. Perciò è importantissimo che Lei informi il Suo medico se non è in grado di rispettare la sobrietà (non mangiare, bere, fumare) nel periodo di tempo indicato. La preghiamo di ricordarsi di rimuovere lenti a contatto, apparecchi acustici o altri oggetti removibili, come occhiali, collane, orecchini ecc. Non usi cosmetici e creme per il viso. Chieda al Suo medico se occorra rimuovere le protesi dentali, i piercing, i capelli posticci, lo smalto per unghie dalle mani e gli anelli dall'alluce. Post-terapia: Dopo l'intervento, Lei sarà monitorato fino a che le Sue funzioni vitali non siano stabili. L'anestesia del piede dura di norma per un po’. Perciò Lei deve proteggere il Suo piede da danni derivanti da pressione, calore/freddo e ferite. La nausea e il vomito derivanti dall'anestetico o dall'antidolorifico sono transitori e molto ben trattabili. Se l'intervento è stato eseguito sotto narcosi, poco dopo il risveglio, Lei sarà per un po’ ancora stanco, assonnato ovvero temporaneamente confuso. Questo è assolutamente normale e non deve preoccupare. Dopo un intervento in ambulatorio occorre che una persona adulta venga a prenderla. Faccia in modo di avere anche a casa una persona che si occupi di Lei per 24 ore ovvero per il periodo di tempo consigliato IT AS-3 Kaiserswerther Diakonie dal medico. Dopo l'anestesia, la Sua capacità di reazione è limitata. Per questo motivo, nelle 24 ore successive alla dimissione dalla clinica/ ambulatorio, non Le è consentito guidare (neanche passeggiare) ed esercitare attività pericolose, in particolare attività senza presa sicura. Inoltre, in questo lasso di tempo, Lei dovrebbe rinunciare a prendere decisioni personali od economiche di rilievo. Informi subito il Suo medico o contatti la clinica in caso compaiano disturbi della percezione, come p.es. dolore, problemi cardiaci, disturbi alle vie respiratorie o circolatorie, febbre, spasmi, parestesie, episodi di paralisi ovvero limitazioni di movimento alla gamba anestetizzata. I disturbi possono comparire anche a giorni di distanza dall'intervento. Essi necessitano di trattamento immediato. Riguardo altre misure comportamentali, come, p.es. l'assunzione di cibo, di medicinali e per le attività fisiche, La preghiamo di attenersi alle indicazioni del Suo medico. Eviti di fumare ed assumere alcol per le 24 ore successive all'anestesia. MÖGLICHERISCHI, RISIKEN,COMPLICAZIONI KOMPLIKATIONEN POSSIBILI ED UND EFFETTI COLNEBENWIRKUNGEN LATERALI MÖGLICHE RISIKEN, KOMPLIKATIONEN UND NEBENWIRKUNGEN Ogni intervento medico comporta dei rischi. La frequenza di effetti collaterali e complicazioni dipende da molti fattori (p.es. l'età, le condizioni generali, le malattie di base, lo stile di vita, il tipo e la difficoltà dell'intervento). In casi eccezionali non è possibile impedire la percezione del dolore nonostante l'anestesia accurata oppure il risveglio dalla narcosi durante l'operazione. Tuttavia quasi tutti i pazienti non se ne ricordano in seguito. Di seguito sono elencati i possibili imprevisti legati all'anestesia, che richiedono ulteriori misure durante l'operazione e in parte - anche nell'ulteriore svolgimento - possono mettere a rischio la vita . Nel colloquio, il medico illustrerà i rischi specifici del Suo caso. Se Lei desidera rinunciare ad una spiegazione dettagliata, confermi per favore la Sua scelta nel relativo paragrafo alla fine dell'informativa per il paziente, apponendo la Sua firma. Anche in questo caso, La preghiamo di compilare accuratamente il questionario relativo alla Sua storia clinica (anamnesi). Rischi generali Occasionalmente si verifica la comparsa di ematomi nei punti di iniezione o nelle immediate vicinanze degli stessi. Possono quindi formarsi dei rigonfiamenti duri e dolorosi. Perlopiù essi scompaiono anche senza trattamento alcuno, dopo giorni o settimane. Danni alla pelle, alle parti molli ovvero eccitamenti nervosi nonostante il regolare posizionamento o per via dei disinfettanti. Parestesie, disturbi dell'umore, senso di sordità, paralisi, dolori e cicatrici possono esserne la conseguenza. Perlopiù tali disturbi regrediscono spontaneamente o possono essere ben trattati. In casi rarissimi, i disturbi possono perdurare nonostante le misure di trattamento applicate. Rare le infezioni, p.es. nel punto di inserimento dell'ago, della cannula o del catetere con ascesso, necrosi dei tessuti, e formazione di cicatrici o infiammazione venosa (flebite). Esse si manifestano con gonfiore, arrossamento, dolore, surriscaldamento della cute e febbre. Nella maggior parte dei casi, queste infezioni vengono trattate con successo con gli antibiotici. In casi estremi, può verificarsi la contaminazione da germi nel circolo sanguigno (batteriemia) e la pericolosa contaminazione del sangue (sepsi) fino all'infiammazione dell'endocardio (endocardite). Si rende allora necessario un trattamento medico intensivo. Molto di rado una sepsi può portare alla morte, nonostante le misure di trattamento utilizzate. Sono rare le reazioni allergiche (reazioni di intolleranza), p.es. all'anestetico o ad altri farmaci. Arrossamenti cutanei, eruzioni cutanee, ponfi, prurito, gonfiori ma anche nausea e tosse possono esserne le conseguenze. Perlopiù essi regrediscono senza trattamento. Molto Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a 3/7 Patient: Lizenz-Start: 15.07.2013 rare sono le reazioni gravi, come, p.es. gonfiore della mucosa laringea, disturbi del sistema cardio-circolatorio e della funzione polmonare. Le conseguenze, che possono essere insufficienza respiratoria, spasmi, tachicardia e shock circolatorio, necessitano di trattamento medico intensivo. I danni agli organi, temporanei o permanenti, come danni cerebrali, disturbi della visione, danni ai nervi fino a paralisi, disturbi delle funzioni renali, fino all'insufficienza renale, possono comparire nonostante il trattamento. Molto rara è la lesione di un grande vaso sanguigno vicino al punto di iniezione. In conseguenza di disturbi del circolo venoso o della formazione di grumi di sangue (trombi) può verificarsi un danno ai tessuti circostanti (con dolorosi gonfiori) o degli organi interessati. I grumi possono anche diffondersi e bloccare il vaso sanguigno di altri organi (embolia). In tal modo, nonostante l'immediato trattamento medico o operatorio, possono verificarsi danni permanenti (p.es. embolia polmonare, attacco ischemico con paralisi permanente, insufficienza renale). In caso di forti emorragie, in casi eccezionali può rendersi necessaria una trasfusione di sangue/componenti ematici (trasfusione) . In tal modo, possono verificarsi delle infezioni da agenti patogeni, come, p.es. di rado i virus dell'epatite (causa della pericolosa epatite), molto di rado da HIV (causa dell'AIDS), con i BSE (causa di una variante del morbo di Creutzfeldt-Jakob) o da altri agenti patogeni pericolosi - anche non noti -. Un'autotrasfusione è sensata e possibile solo in casi selezionati. Rischi speciali dell'anestesia generale Durante la narcosi, il corpo perde i suoi riflessi protettivi. Quindi anche il piloro può aprirsi involontariamente. Il contenuto dello stomaco può quindi refluire nell'esofago e da lì arrivare ai polmoni. Le conseguenze pericolose per la vita possono essere l'ostruzione acuta delle vie respiratorie fino al soffocamento o alla polmonite con eventuale danno permanente al tessuto polmonare, fino all'insufficienza polmonare. Questi pericoli sussistono in particolar modo quando non si rispettano le indicazioni di astenersi dal cibo, dalle bevande e dal fumo. In casi estremamente rari, se c'è una notevole predisposizione, la temperatura corporea può aumentare fortemente e all'improvviso per via dei farmaci somministrati (ipertermia maligna). Il blocco cardiovascolare e respiratorio e la perdita di funzionalità di più organi possono esserne la conseguenza. In questi casi vengono prese misure mediche intensive e immediate per scongiurare il pericolo. Introducendo il tubo respiratorio ovvero la maschera laringale, possono verificarsi le seguenti complicazioni: occasionalmente mal di gola, difficoltà di deglutizione e raucedine, che perlopiù regrediscono senza trattamento; molto di rado lesioni della faringe, laringe, corde vocali otrachea con parestesie, insufficienza respiratoria, difficoltà di deglutizione protratte e raucedine; danni ai denti in particolare nel caso di denti bucati, carie, parodentosi o dentiera fissa (p.es. protesi, ponti, impianti ecc.) fino alla perdita dei denti, che necessitano di trattamento dentistico. Rischi speciali dell'anestesia regionale I disturbi della sensibilitàcome p.es. difficoltà di udito o sordità, tremolii muscolari o formicolii nella gamba/piede anestetizzato, regrediscono, secondo la nostra esperienza, dopo alcune settimane. Dopo un blocco sciatico può verificarsi temporaneamente un'iscuria. Può essere necessario l'inserimento di un catetere vescicale per lo svuotamento della vescica. Se l'anestetico entra per errore nel circolo sanguigno, possono verificarsi spasmi, disturbi cardio-circolatori fino alla perdita di conoscenza e all'insufficienza respiratoria. Occorre un immediato trattamento di medicina intensiva per evitare danni permanenti al cervello. Rari i danni ai nervi (p.es. per via dell'iniezione, del posizionamento di un catetere, ematomi, infezioni). Essi possono provocare dolori, paIT AS-3 Kaiserswerther Diakonie 4/7 Patient: restesie, senso di sordità, disturbi della deambulazione fino alla paralisi muscolare. Perlopiù tali disturbi sono temporanei e regrediscono spontaneamente o possono essere ben trattati. In casi rarissimi, i disturbi possono perdurare nonostante le misure di trattamento applicate. Domande relative alla Sua storia medica (anamnesi) La preghiamo di compilare con cura il seguente questionario prima del colloquio. Sulla base delle informazioni da Lei fornite, il medico può valutare meglio il rischio dell'anestesia nel Suo caso specifico, informarla circa le possibili complicazioni da essa derivanti e prendere le misure necessarie per prevenire, per quanto possibile, le complicazioni e gli effetti collaterali. si=ja no=nein Sesso: m/ f, Età: anni, Peso: m/ w, Alter: Jahre, Gewicht: Geschlecht: kg, Altezza: kg, Größe: cm, Professione: cm, Beruf: 1. Utilizza di norma uno strumento di aiuto per la vista (occhiali, lenti a contatto ecc.)? si no 2. Indossa di norma un apparecchio acustico? si no 3. Ha subito trattamenti medici nell’ultimo periodo? Se sì, per quale motivo? si no 4. Ha già subito interventi chirurgici? Se sì, per quale motivo e quando? si no si no si no si no si no si no si no si no Verwenden Sie normalerweise eine Sehhilfe (Brille, Kontaktlinse, etc.)? Tragen Sie gewöhnlich ein Hörgerät? Wurden Sie in der letzten Zeit ärztlich behandelt? Wenn ja, weswegen? Wurden Sie bereits früher operiert? Wenn ja, weswegen und wann? A suo tempo, ci sono state complicazioni derivate dall’anestesia o dal trattamento del dolore? Ergaben sich damals bei der Anästhesie oder Schmerzbehandlung Komplikationen? Se sì, quali? Wenn ja, welche? Nei Suoi consanguinei (genitori, fratelli) si sono verificati imprevisti legati alla procedura di anestesia? Kam es bei Blutsverwandten (Eltern, Geschwister) zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit einem Anästhesie-Verfahren? 5. Ha già ricevuto una volta una trasfusione di sangue? Se sì, quando? Haben Sie schon einmal eine Bluttransfusion erhalten? Wenn ja, wann? Se sì, ci sono state complicazioni? Quali? Wenn ja, ergaben sich dabei Komplikationen? Welche? 6. C’è una gravidanza in corso? Besteht eine Schwangerschaft? non sono certo nicht sicher Allatta? Stillen Sie? 7. Indicazioni relative all’assunzione di medicinali: Necessita regolarmente di anticoagulanti o ne ha assunti o anche iniettati nell’ultimo periodo (fino a 8 giorni fa)? Angaben zur Medikamenteneinnahme: Benötigen Sie regelmäßig blutgerinnungshemmende Mittel oder haben Sie in der letzten Zeit (bis vor 8 Tagen) welche eingenommen bzw. gespritzt? Se sì, sottolineare quali: Aspirina® (ASS), Eparina, Marcumar®, Plavix®, Ticlopidina, Clopidogrel Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Aspirin® (ASS), Heparin, Marcumar ®, Plavix®, Ticlopidin, Clopidogrel Altro: Sonstiges: Quando ha avuto luogo l’ultima assunzione? Wann war die letzte Einnahme? Assume altri farmaci? Nehmen Sie andere Medikamente ein? si no si no Se sì, si prega di elencarli: Wenn ja, bitte auflisten: (Anche farmaci senza ricetta, medicamenti naturali o vegetali, vitamine ecc.) (Auch rezeptfreie Medikamente, natürliche oder pflanzliche Heilmittel, Vitamine, etc.) Sono presenti o sono stati presenti le seguenti patologie o sintomi di esse: Liegen oder lagen nachstehende Erkrankungen oder Anzeichen dieser Erkrankungen vor: 8. Patologie ematiche/disturbi della coagulazione sanguigna? Se sì, sottolineare quali: Alta tendenza alle emorragie (per esempio frequente sanguinamento dal naso, forte emorragia post-operatoria, in caso di piccole ferite o di trattamenti dentistici), tendenza alla formazione di ematomi (frequenti macchie Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a Lizenz-Start: 15.07.2013 IT AS-3 Kaiserswerther Diakonie 5/7 Patient: bluastre anche senza particolare motivo). si no Ci sono consanguinei che presentano segni di patologie ematiche/disturbi della coagulazione sanguigna? si no si no si no si no si no 13.Patologie tiroidee? Se sì, sottolineare quali: Ipotiroidismo, ipertiroidismo, gozzo. si no 14.Patologie renali? Se sì, sottolineare quali: Disturbi della funzionalità renale (insufficienza renale), infiammazione renale. si no si no si no si no si no Bluterkrankung/Blutgerinnungsstörung? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Erhöhte Blutungsneigung (z.B. häufiges Nasenbluten, verstärkte Nachblutung nach Operationen, bei kleinen Verletzungen oder Zahnarztbehandlung), Neigung zu Blutergüssen (häufig blaue Flecken auch ohne besonderen Anlass). Gibt es bei Blutsverwandten Hinweise auf Bluterkrankungen/Blutgerinnungsstörungen? 9. Allergia (raffreddore da fieno/asma/ipersensibilità a medicinali, anestetici, mezzi di contrasto, iodio, cerotti, lattice (p.es. guanti in gomma, palloni in plastica) o ad alimenti? Allergie (Heuschnupfen/Asthma)/Überempfindlichkeit auf Medikamente, Betäubungsmittel, Kontrastmittel, Jod, Pflaster, Latex (z.B. Gummihandschuhe, Luftballon) oder Lebensmittel? 10.Patologie cardio-circolatorie e arteriose (anche nei consanguinei)? Se sì, sottolineare quali: Infarto del miocardio, angina pectoris (dolore alla cassa toracica, pneumalgia, cardiopatie, disturbi del ritmo cardiaco, miocardite, malattie delle valvole cardiache, mancanza d’aria nel salire le scale, operazioni al cuore con eventuale applicazione di valvola artificiale, bypass, defibrillatore, ipertensione, ipotensione, attacco ischemico, varici, trombosi, emobolie. Herz-/Kreislauf-/Gefäß-Erkrankungen (auch bei Blutsverwandten)? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Herzinfarkt, Angina pectoris (Schmerzen im Brustkorb, Brustenge), Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Herzmuskelentzündung, Herzklappenerkrankung, Luftnot beim Treppensteigen, Herzoperation ggf. mit Einsatz einer künstlichen Herzklappe, Herzschrittmacher, Defibrillator, hoher Blutdruck, niedriger Blutdruck, Schlaganfall, Krampfadern, Venenentzündung, Thrombose, Embolie. Altro: Sonstiges: 11.Patologie delle vie respiratorie/dei polmoni? Se sì, sottolineare quali: Asma, bronchite cronica, polmonite, enfisema polmonare, apnea notturna (forte russamento), paralisi delle corde vocali e del diaframma. Erkrankung der Atemwege/Lungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung, Lungenemphysem, Schlafapnoe (starkes Schnarchen), Stimmband-Zwerchfelllähmung. Altro: Sonstiges: 12.Patologie metaboliche? Se sì, sottolineare quali: Diabete, intolleranza al fruttosio. Stoffwechsel-Erkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Diabetes (Zuckerkrankheit), Fruchtzuckerunverträglichkeit. Altro: Sonstiges: Schilddrüsenerkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Unterfunktion, Überfunktion, Kropf. Nierenerkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz), Nierenentzündung. Altro: Sonstiges: 15.Patologie epatiche? Se sì, sottolineare quali: Ittero, cirrosi epatica. Altro: Lebererkrankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Gelbsucht, Leberzirrhose. Sonstiges: 16.Patologie gastro - intestinali? Se sì, sottolineare quali: Restringimento del tratto digerente, ulcera, pirosi. Magen-Darm-Erkankungen? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Engstelle im Verdauungstrakt, Geschwür, Sodbrennen. Altro: Sonstiges: 17.Patologie dell’apparato muscolo-scheletrico (anche nei consanguinei)? Se sì, sottolineare quali: modificazioni congenite o acquisite della cassa toracica, malattie delle articolazioni (eventuale articolazione artificiale), sindrome spalla-mano, disturbi alla colonna vertebrale, patologie muscolari, debolezza muscolare, tendenza all’ipertermia corporea. Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems (auch bei Blutsverwandten)? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: angeborene oder erworbene Veränderungen des Brustkorbs, Gelenkerkrankungen (ggf. künstliches Gelenk), Schulter-Arm-Syndrom, Wirbelsäulenbeschwerden, Muskelerkrankungen, Muskelschwäche, Neigung zur überhöhten Körpertemperatur. Altro: Sonstiges: 18.Patologie del sistema nervoso? Se sì, sottolineare quali: Malattie o lesioni cerebrali, paralisi, convulsioni (epilessia). Erkrankung des Nervensystems? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Gehirnerkrankungen oder -verletzungen, Lähmungen, Krampfanfälle (Epilepsie). Altro: Sonstiges: Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a Lizenz-Start: 15.07.2013 IT AS-3 Kaiserswerther Diakonie 6/7 Patient: 19.Patologie infettive? Se sì, sottolineare quali: Epatite, tubercolosi, AIDS. Altro: si no 20.Danni ai denti/protesi dentarie? Se sì, sottolineare quali: Carie, parodentosi, denti traballanti, corona, ponti, impianti, dente a perno, protesi rimovibile. si no si no 22.Fuma? Se sì, cosa e quanto al giorno: si no 23.Beve regolarmente alcol? Se sì, cosa e quanto al giorno: si no 24.Fa o ha fatto uso di droghe? Se sì, quali: si no Infektionskrankheiten? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Hepatitis, Tuberkulose, AIDS. Sonstiges: Zahnschäden/Zahnersatz? Wenn ja, bitte Zutreffendes unterstreichen: Karies, Parodontose, lockere Zähne, Krone, Brücke, Implantat, Stiftzahn, herausnehmbarer Zahnersatz. Altro: Sonstiges: 21.Patologie acute o croniche diverse da quelle riportate? Nicht aufgeführte akute oder chronische Erkrankungen? Descrivere brevemente: Bitte kurz beschreiben: Abitudini di vita: Lebensgewohnheiten: Rauchen Sie? Wenn ja, was und wie viel täglich: Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Wenn ja, was und wie viel täglich: Nehmen oder nahmen Sie früher Drogen? Wenn ja, welche: Domande importanti per interventi in ambulatorio Wichtige Fragen für ambulante Eingriffe Chi verrà a prenderla, una volta dimesso dalla clinica/ambulatorio? Wer wird Sie abholen, sobald Sie aus Klinik/Praxis entlassen werden? Nome ed età della persona che si occuperà di Lei [Name und Lebensalter der Aufsichtsperson] Nome ed età della persona che verrà a prenderla [Name und Lebensalter des Abholers] Chi è il medico assegnato/di famiglia/addetto all'assistenza successiva? Wer ist Ihr überweisender Arzt / Hausarzt / weiter betreuender Arzt? Dove è raggiungibile nelle 24 ore successive all'intervento? Wo sind Sie in den nächsten 24 Stunden nach dem Eingriff erreichbar? Nome [Name] Via, numero civico, CAP, luogo [Straße, Hausnummer, PLZ, Ort] Via, numero civico, CAP, luogo [Straße, Hausnummer, PLZ, Ort] Numero telefonico [Telefonnummer] Numero telefonico [Telefonnummer] Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a Lizenz-Start: 15.07.2013 IT AS-3 Kaiserswerther Diakonie Patient: Documentazione medica per il colloquio informativo Rifiuto ogni trattamento. Ich lehne jegliche Behandlung ab. 7/7 Ärztl. Dokumentation zum Aufklärungsgespräch Viene compilata dal medico Wird vom Arzt ausgefüllt Nel corso del colloquio ho informato dettagliatamente il paziente sui temi seguenti (p.es. le possibili complicazioni derivanti dai rischi specifici del paziente, informazioni dettagliate sui metodi alternativi, le possibili conseguenze, in caso l'intervento venga posticipato o rifiutato): Über folgende Themen (z.B. mögliche Komplikationen, die sich aus den spezifischen Risiken beim Patienten ergeben können, nähere Informationen zu den Alternativ-Methoden, mögliche Konsequenzen, wenn der Eingriff verschoben oder abgelehnt wird) habe ich den Patienten im Gespräch näher aufgeklärt: Luogo, data, ora [Ort, Datum, Uhrzeit] Firma della paziente / del paziente / del responsabile per l'educazione / eventualmente del testimone [Unterschrift der Patientin / des Patienten / der Erziehungsberechtigten / ggf. des Zeugen] Dichiarazione e consenso del paziente Erklärung und Einwilligung des Patienten La preghiamo di apporre una crocetta nella casella interessata e di confermare infine con la Sua firma: Bitte kreuzen Sie Ihre Erklärung im zutreffenden Kästchen an und bestätigen Sie diese anschließend mit Ihrer Unterschrift: Ho proposto: Vorgeschlagen habe ich: Anestesia locale Blocco femorale Narcosi Blocco del nervo sciatico Lokalanästhesie Femoralisblock Narkose Ischiadikus-Block Altro Sonstiges Indicazioni per il rispetto della sobrietà: keine feste Nahrung ab del giorno precedente Uhr am Vortag des Eingriffes nessun alimento, bevanda, alcol dalle ore del giorno dell'intervento keine Nahrung, Getränke, Alkohol ab Uhr am Tag des Eingriffes non assumere liquidi chiari dalle ore nel giorno dell'intervento keine klare Flüssigkeit ab Uhr am Tag des Eingriffes Capacità di consenso autonomo: Fähigkeit der eigenständigen Einwilligung: Il paziente possiede le facoltà per decidere autonomamente riguardo la procedura di anestesia consigliata e comunicare il suo consenso alla procedura. Der Patient besitzt die Fähigkeit, eine eigenständige Entscheidung über das empfohlene AnästhesieVerfahren zu treffen und seine Einwilligung in das Verfahren zu erteilen. Il paziente viene rappresentato da un consulente ovvero da un tutore con un documento di assistenza. Egli è in grado di prendere la decisione al posto del paziente. Der Patient wird von einem Betreuer bzw. Vormund mit einer Betreuungsurkunde vertreten. Dieser ist in der Lage, eine Entscheidung im Sinne des Patienten zu treffen. Il paziente/consulente/tutore rifiuta la procedura anestetica proposta. Egli è stato ampiamente informato circa i possibili svantaggi di un rifiuto. Der Patient/Betreuer/Vormund lehnt das empfohlene Anästhesie-Verfahren ab. Er wurde über die möglichen Nachteile einer Ablehnung umfassend aufgeklärt. Den Informationsfilm über die bei mir geplante Betäubung habe ich gesehen und verstanden. Ho rinunciato al filmato informativo. Ich habe auf den Informationsfilm verzichtet. Rinuncio consapevolmente ad una spiegazione dettagliata. Con la presente confermo tuttavia di essere stato informato dal medico addetto al trattamento circa la necessità dell'anestesia, del tipo e della quantità nonché del fatto che tutte le procedure anestetiche comportano dei rischi. Ho risposto secondo coscienza alle domande relative alla mia storia medica (anamnesi). Ich verzichte bewusst auf eine ausführliche Aufklärung. Ich bestätige hiermit allerdings, dass ich von dem behandelnden Arzt über die Erforderlichkeit der Betäubung, deren Art und Umfang sowie über den Umstand, dass alle Betäubungsverfahren Risiken bergen, informiert wurde. Die Fragen zu meiner Krankengeschichte (Anamnese) habe ich nach bestem Wissen vollständig beantwortet. Assicuro di non avere ulteriori domande e di non necessitare di altro tempo per riflettere. Acconsento alla procedura anestetica proposta. Acconsento anche a tutte le necessarie misure collaterali e conseguenti (p.es. iniezioni, procedure di monitoraggio). Ich versichere, dass ich keine weiteren Fragen habe und keine zusätzliche Bedenkzeit benötige. Ich stimme dem vorgeschlagenen Betäubungsverfahren zu. Ich willige ebenfalls in alle notwendigen Neben- und Folgemaßnahmen (z.B. Einspritzungen, Überwachungsmaßnahmen) ein. Il mio consenso si riferisce anche alle modifiche o agli apliamenti necessari della procedura, p.es. prosecuzione sotto narcosi, combinazione con altre procedure anestetiche locali. Meine Einwilligung bezieht sich auch auf die erforderlichen Änderungen oder Erweiterungen des Verfahrens, z.B. Fortführung in Narkose, Kombination mit einem anderen örtlichen Betäubungsverfahren. In caso l'anestesia locale non fosse sufficiente, rifiuto la narcosi, ma accetto un nuovo tentativo di anestesia locale in un momento successivo. Luogo, data, ora [Ort, Datum, Uhrzeit] Firma della dottoressa / del dottore [Unterschrift der Ärztin / des Arztes] Rifiuto del paziente Ablehnung des Patienten La dott.ssa/ il dott. mi ha ampiamente informato circa il tipo di anestesia a me consigliata per l'intervento di cui sopra e degli svantaggi derivanti dal mio rifiuto. Ho compreso la spiegazione e ho potuto discutere le mie conoscenze relative alle informazioni a me fornite con il medico. Frau/Herr Dr. hat mich umfassend über die mir für den bevorstehenden Eingriff vorgeschlagene Betäubungsart und über die sich aus meiner Ablehnung ergebenden Nachteile aufgeklärt. Ich habe die diesbezügliche Aufklärung verstanden und konnte meine Erkenntnisse über die mir erteilten Informationen mit dem Arzt diskutieren. Con la presente rifiuto la procedura anestetica a me proposta. Hiermit lehne ich das mir vorgeschlagene Betäubungsverfahren ab. Rifiuto cioé la procedura anestetica a me proposta, tuttavia desiderei ricevere maggiori informazioni sulle possibili alternative. Ich lehne zwar das mir vorgeschlagene Betäubungsverfahren ab, jedoch möchte ich mehr über die möglichen Alternativen erfahren. Lizenznummer: 0711_02_AN4_5a Ich bestätige hiermit, dass ich alle Bestandteile der Patientenaufklärung verstanden habe. Diesen Aufklärungsbogen (7 Seiten) habe ich vollständig gelesen und die Fragen zu meiner Krankengeschichte (Anamnese) nach bestem Wissen beantwortet. Im Aufklärungsgespräch mit Frau/ Herrn Dr. wurde ich über den Ablauf des geplanten Betäubungsverfahrens, dessen Risiken, Komplikationen und Nebenwirkungen in meinem speziellen Fall und über die Vor- und Nachteile der Alternativmethoden umfassend informiert. Ho guardato e compreso il filmato informativo relativo all'anestesia per me prevista. Anweisung zum Nüchternheitsgebot: non assumere alimenti solidi dalle ore l'intervento Con la presente, confermo di aver compreso tutte le parti delle informazioni per il paziente. Ho letto completamente questa informativa per il paziente (7 pagine) e risposto con coscienza alle domande relative alla mia storia medica (anamnesi). Nel corso del colloquio con la dott.ssa/il dott. sono stato adeguatamente informato circa lo svolgimento della procedura anestetica prevista, dei suoi rischi, delle complicazioni e degli effetti collaterali per il mio caso specifico e anche sugli svantaggi di metodi alternativi. Lizenz-Start: 15.07.2013 Falls die örtliche Betäubung nicht ausreichen sollte, wünsche ich keine Narkose, sondern einen erneuten Versuch zur örtlichen Betäubung zu einem späteren Zeitpunkt. In caso un ulteriore intervento richieda la ripetizione della stessa procedura anestetica, Falls ein weiterer Eingriff eine Wiederholung derselben Betäubungsmethode erfordert, acconsento a tale ripetizione. stimme ich der Wiederholung ebenfalls zu. non acconsento a tale ripetizione e desidero un nuovo colloquio con il medico. stimme ich der Wiederholung nicht zu und wünsche ein erneutes Gespräch mit dem Arzt. Garantisco di essere in grado di seguire le indicazioni comportamentali del medico. Ich versichere, dass ich in der Lage bin, die ärztlichen Verhaltenshinweise zu befolgen. Luogo, data, ora [Ort, Datum, Uhrzeit] Firma della paziente / del paziente / del responsabile per l'educazione [Unterschrift der Patientin / des Patienten / der Erziehungsberechtigten] IT AS-3
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