Marca da bollo € 16,00 ALLEGATO 1 – Domanda unica di “Riconoscimento” ai sensi dell’art. 6 Reg. (CE) 852/2004 Al Servizio Veterinario dell'AULSS 20 di Verona Al SIAN dell'AULSS 20 di Verona QUADRO A – DATI ANAGRAFICI I Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________________ (indicare nome e cognome) Luogo di nascita ____________________________________ Data _ _/_ _/_ _ _ _ sesso M F Cittadinanza ______________________ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Residenza: Comune ________________________________________ Provincia _____________ Via/Piazza ______________________________________________ N° _____ C.A.P. ______________ tel. _______________________________ cell._________________________ fax ________________________________ e-mail ________________________________________ in qualità di: titolare dell’impresa individuale legale rappresentante (inizio rapporto _ _/_ _/_ _ _ _) Ragione Sociale (Società/Ente) ______________________________________________________________ P.IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Sede legale: Comune _________________________________________________ Provincia ________ Via/Piazza _____________________________________________ N° _____ C.A.P. _______________ Tel. _________________ Fax _________________ e-mail ___________________________________ N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ___________________ CCIAA di _______________ QUADRO B – INDIRIZZO INSEDIAMENTO Insediamento produttivo (codice aziendale se conosciuto) _____ | _____ | ______________ Comune ____________________________________________________________ Provincia ________ Via/Piazza _________________________________________ N° _____ C.A.P. ______________ Tel. _________________ Fax _________________ e-mail __________________________________ QUADRO C -CLASSIFICAZIONE ATECO Classificazione ATECO: Si tratta della classificazione dell’attività secondo i codici denominati ATECO. Codici Ateco: _______________ _______________ _______________ _______________ ______________ Domanda di Riconoscimento ai sensi dell’art. 6 Regolamento (CE) n.852/2004 CHIEDE per il proprio insediamento indicato nel quadro B) IL RILASCIO dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi dell’ art 6 Reg. (CE) n.852/2004, al fine dello svolgimento della/e attività indicate Allegato 3) parte integrante della presente istanza. precisa inoltre che lo stabilimento è già: riconosciuto ai sensi del Reg.(CE) n.853/2004, N.__________ rilasciato il __ __/__ __ /__ __ __ __ registrato ai sensi dell’art.6 Reg.(CE) n.852/2004 N. 050ND _ _ _ _ _ / 050 _ _ _ _ _ _ è stata presentata contestuale domanda di riconoscimento notifica per la registrazione Al tal fine allega come parte integrante della presente richiesta: scheda specifica delle attività soggette a riconoscimento 852/2004 (Allegato 3); planimetria dei locali e dell’impianto, datata e firmata dal richiedente e vidimata da un tecnico abilitato, in scala adeguata, preferibilmente 1/100 conforme all’agibilità indicazioni in ordine a: destinazione d’uso dei locali con relativo lay-out; superficie ed altezza dei locali; superficie finestrata e apribile; rete ed eventuale deposito dell’approvvigionamento idrico potabile; rete di smaltimento delle acque reflue. relazione tecnico-descrittiva, datata e sottoscritta dal richiedente, delle attività che vengono svolte e delle caratteristiche strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto in oggetto, comprendente l’indicazione delle attrezzature adibite alla produzione e delle tipologie produttive richieste (liquidi-solidi-semisolidi, pastiglie, compresse, polveri granulati, etc) e specifiche produzioni; documentazione da cui risulti che l’acqua utilizzata nella preparazione dei prodotti alimentari è conforme ai requisiti prescritti dal D.Lgs. 31/2001; nonché estremi dell’autorizzazione agli scarichi ai sensi del D. Lgs 152/2006; e modalità di smaltimento di rifiuti solidi ai sensi del D.Lgs 22/97 e dei sottoprodotti di origine animale ai sensi del Regolamento (CE) 1069/2009; indicazione della disponibilità di un laboratorio di analisi proprio con descrizione delle caratteristiche strutturali e delle attrezzature, ovvero dell’indicazione del laboratorio esterno al quale lo stabilimento intende affidare l’effettuazione delle analisi biologiche, chimiche e fisiche, inserito nell’elenco dei laboratori di cui all’art.7 del DPR 19 gennaio 1998 n.131; laboratorio inserito in elenco regionale dell'accordo tra il Ministero della Salute, le Regioni dell'8 luglio 2010; copia del piano aziendale di controllo della qualità; dati anagrafici e qualifica del responsabile della produzione; dati anagrafici e qualifica del responsabile del controllo di qualità con accettazione dell’incarico da parte dello stesso (ai sensi dell’art. 10 del D.Lgs. 111/92 è ammessa come titolo di studio la laurea in: biologia, chimica, chimica e tecnologia farmaceutica, farmacia, medicina, scienza e tecnologia alimentari; fotocopia documento d’identità del sottoscrittore; attestazione di avvenuto pagamento della somma prevista per il riconoscimento da calcolare ai sensi del D.D.R. n. 119 del 23 dicembre 2013. Luogo ____________________ data __ __/__ __/__ __ __ __ In fede (firma per esteso e leggibile) firma ____________________________________ Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, per reati di falsità in atti e uso di atto falso, nonché ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ad un provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera, dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, che i dati anagrafici e le dichiarazioni rese corrispondono al vero. data __ __/__ __/ __ __ __ __ firma ____________________________________ Autorizza per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati personali, a cura del personale assegnato all’ufficio dell’ Az. ULSS preposto alla conservazione delle notifiche ed all’utilizzo delle stesse per il procedimento in corso. data __ __/__ __/ __ __ __ __ firma ____________________________________ Marca da bollo € 16,00 ALLEGATO 2 – Modello unico di variazione “Riconoscimento” ai sensi dell’art. 6 Reg. (CE) n.852/2004 Al Servizio Veterinario dell'AULSS 20 di Verona Al SIAN dell'AULSS 20 di Verona QUADRO A – DATI ANAGRAFICI Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ (indicare nome e cognome) Luogo di nascita _____________________________________ Data _ _/_ _/_ _ _ _ sesso M F Cittadinanza _______________________ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Residenza: Comune ______________________________________________ Provincia _______ Via/Piazza ______________________________________________ N° _____ C.A.P. ______________ Tel. _______________________________ cell._________________________ fax _____________________________ e-mail ________________________________________ in qualità di: titolare dell’impresa individuale legale rappresentante (inizio rapporto _ _/_ _/_ _ _ _) Ragione Sociale (Società/Ente) _____________________________________________________________ P.IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Sede legale: Comune _________________________________________________ Provincia ________ Via/Piazza _____________________________________________ N° _____ C.A.P. _______________ Tel. __________________ Fax _________________ e-mail ___________________________________ N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) ____________________ CCIAA di ______________ compilare sempre con i nuovi dati anagrafici QUADRO B – INDIRIZZO INSEDIAMENTO Insediamento produttivo (codice aziendale se conosciuto) _____ | _____ | ______________ Comune ____________________________________________________________ Provincia ________ Via/Piazza _________________________________________ N° _____ C.A.P. ______________ Tel. __________________Fax __________________e-mail __________________________________ QUADRO D -CLASSIFICAZIONE ATECO Classificazione ATECO: Si tratta della classificazione dell’attività secondo i codici denominati ATECO. Codici Ateco: _______________ _______________ _______________ _______________ ______________ Comunica per lo stabilimento indicato nel quadro B già in possesso dei seguenti requisiti riconosciuto ai sensi del Reg.(CE) n.852/2004, N.__________ rilasciato il __ __/__ __ /__ __ __ __ riconosciuto ai sensi del Reg.(CE) n.853/2004, N.__________ rilasciato il __ __/__ __ /__ __ __ __ registrato ai sensi del Reg.(CE) n.852/2004 N. 050ND_ _ _ _ _ / 050 _ _ _ _ _ _ le seguenti variazioni: QUADRO E – VARIAZIONI ANAGRAFICHE DETTAGLIO VARIAZIONI ANAGRAFICHE 1) L’AGGIORNAMENTO DEI DATI ANAGRAFICI secondo i nuovi dati aggiornati già indicati nel frontespizio (ad es.: variazione legale rappresentante, sede legale che non comporta il trasferimento dell’attività, denominazione che non comporta modifica del codice fiscale dell’azienda che esercita l’attività, compresa la variazione toponomastica) 2) IL CAMBIO DELLA RAGIONE SOCIALE: Dalla ditta: _______________________________________________________________________________ P.IVA __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Codice Fiscale __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Sede legale: Comune __________________________________________________Provincia _____________ Via/Piazza ______________________________________________ N° _____ C.A.P. ____________________ alla ditta indicata nel frontespizio della presente istanza per: ⎕ cessione/affitto d’azienda ⎕ altro (specificare) ____________________________________________ QUADRO F –MOFIFICHE PRODUTTIVE DETTAGLIO VARIAZIONI IMPIANTISTICHE/PRODUTTIVE/STRUTTURALI 3) CHE HA APPORTATO LE SEGUENTI MODIFICHE: specificate nella relazione tecnica e nella scheda dati della struttura (Allegato 3) STRUTTURALI IMPIANTISTICHE PRODUTTIVE in quanto soggetto già riconosciuto ai sensi dell’6 Reg. (CE) 852/2004 le variazioni non comportano modifiche dell’atto di riconoscimento; le modifiche apportate determinano la revoca dell’atto di riconoscimento; le modifiche comunicate richiedono il rilascio dell’atto di riconoscimento; DICHIARA la/e attività indicate nella scheda dati (Allegato 3), parte integrante della presente notifica/istanza. QUADRO E –CESSAZIONE ATTIVITÀ CESSAZIONE ATTIVITA’ 7) LA CHIUSURA DELL’ATTIVITÀ D’IMPRESA: nello stabilimento indicato nel quadro B) in data __ __/__ __/ __ __ __ __ Al tal fine allega come parte integrante della presente richiesta: scheda dati della struttura (Allegato 3) nelle ipotesi 3), 4) 5) dei quadri F e G; dichiarazione del Comune attestante la variazione toponomastica, nell’ipotesi 1) del quadro E, se la variazione si riferisce a tale fattispecie; documentazione notarile attestante il cambio della ragione sociale (contratto di cessione/affitto d’azienda, scissione, fusione etc.), nell’ipotesi 1) e 2) del quadro E; planimetria dell’impianto, datata e firmata dal richiedente, in scala adeguata, preferibilmente 1/100, nell’ ipotesi 3), del quadro F, qualora la modifica ne comporti l’aggiornamento; relazione tecnico-descrittiva, datata e sottoscritta dal richiedente, delle attività che vengono svolte e delle caratteristiche strutturali, funzionali e procedurali dell’impianto in riferimento al regolamento in oggetto, nelle ipotesi 3), 4) 5) dei quadri F e G; fotocopia documento d’identità del sottoscrittore; attestazione di avvenuto pagamento della somma prevista per il riconoscimento da calcolare ai sensi del D.D.R. n. 119 del 23 dicembre 2013. Luogo _____________________ data __ __/__ __/__ __ __ __ In fede (firma per esteso e leggibile) firma ____________________________________ Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace, per reati di falsità in atti e uso di atto falso, nonché ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 445/2000, della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti ad un provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera, dichiara ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 445/2000, che i dati anagrafici e le dichiarazioni rese corrispondono al vero. data __ __/__ __/ __ __ __ __ firma ____________________________________ Autorizza per gli effetti del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 codesta P.A. al trattamento dei propri dati personali, a cura del personale assegnato all’ufficio dell’ Az. ULSS preposto alla conservazione delle notifiche ed all’utilizzo delle stesse per il procedimento in corso. data __ __/__ __/ __ __ __ __ firma ____________________________________ ALLEGATO 3 alla domanda di riconoscimento ai sensi dell’art.6 Reg. (CE) 852/2004 SPECIFICA DELLE ATTIVITÀ SOGGETTE A RICONOSCIMENTO REG. (CE) 852/2004 Riconoscimento art.6 Reg. (CE) 852/2004 previsto dall’art.10 D.Lgs. 27 gennaio 1992 n. 111 (come modificato dall’art.8 D.L. 13/09/2012 n. 158 convertito in L. 8 novembre 2012, n. 189) Categoria I: Integratori alimentari [DIR 2002/46/CE] Integratori alimentari Produzione Confezionamento Categoria II: Alimenti destinati alla prima infanzia [DIR 2006/141/CE, DIR 2006/125/CE, DIR 2009/39/CE] Formule per lattanti e di proseguimento Produzione Confezionamento Alimenti a base di cereali e altri alimenti per la prima infanzia Produzione Confezionamento Categoria III: Alimenti destinati a fini medici speciali compresi quelli per la prima infanzia [DIR 2009/39/CE, DIR 1999/21/CE, DIR 2006/141/CE] Alimenti a fini medici speciali ad esclusione di quelli destinati a lattanti e/o bambini nella prima infanzia Alimenti a fini medici speciali destinati a lattanti e/o bambini nella prima infanzia Produzione Confezionamento Produzione Confezionamento Categoria IV: Alimenti destinati ad una alimentazione particolare, ad esclusione delle categorie II e III [DIR 2009/39/CE] Alimenti senza glutine Produzione Confezionamento Sostituti totali della dieta per il controllo/riduzione del peso Produzione Confezionamento Alimenti ex DIR 2009/39/CE e modifiche ad esclusione di quelli destinati a lattanti e/o bambini nella prima infanzia non classificati altrove Produzione Confezionamento Categoria V: Alimenti addizionati di vitamine e minerali [Reg. CE 1925/2006] Derivati del latte Produzione Confezionamento Paste alimentari, prodotti da forno e pasticceria e simili Produzione Confezionamento Bibite analcoliche e altre bevande Produzione Confezionamento Altri prodotti alimentari non classificati altrove Produzione Confezionamento ISTRUZIONI PER IL PAGAMENTO Importi previsti ai sensi del D.D.R. n. 119 del 23 dicembre 2013: Riconoscimento € 1.033,00 Cambio ragione sociale € Ampliamento di sezione e/o attività e/o prodotto, comportante aggiornamento dell’atto di riconoscimento dello stabilimento € 1.033,00 Comunicazione di modifiche strutturali e/o impiantistiche che non comportano variazioni dell’atto di riconoscimento (non previsto) 103,00 Per quanto riguarda il versamento, il bonifico bancario dovrà essere effettuato, come previsto dalla nota regionale prot. 29.171 del 22/01/2014 e successiva prot. 67.498 del 14.02.2014, presso il seguente conto di tesoreria acceso presso il tesoriere regionale Unicredit S.p.A.: IBAN: BIC – SWIFT: IT38G0200802017000101830646 UNCRITM1VF2
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