MIP MODULO ISCRIZIONE PALLAVOLO 2014-2015

AFFILIATA U.I.S.P.
□
MINORENNE Under (over 13)
Documento di Registrazione
MIP
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MODULO ISCRIZIONE
PALLAVOLO 2014-2015
Edizione 03
Rev. 02
01/07/2014
Dati dell'Atleta
foglio 2
Foto tessera
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Prov./ Stato Estero
N. Tessera UISP ( a cu r a d e l l a Se g r e t e r i a )
Codice Fiscale
………………………………………………………
…
Residenza (via e n. civico)
CAP e Comune
Cellulare 1 ***
Tel. fisso abitazione ***
Email 1
Prov.
Cellulare 2 ***
Email 2 ***
***
*** Dati fondamentali per garantire la comunicazione da parte della società, anche per motivi urgenti; l’incompletezza dei dati o la mancata risposta, liberano l’Associazione da ogni responsabilità
Scadenza certificato medico
Allergie / intolleranze / uso di farmaci
Dati del Genitore o Tutore dell’Atleta Minorenne
Cognome
Nome
Cod. Fiscale
Cellulare 1 ***
Cellulare 2
Email ***
Tel. fisso abitazione ***
Altro
*** Dati fondamentali per garantire la comunicazione da parte della società, anche per motivi urgenti; l’incompletezza dei dati o la mancata risposta, liberano l’Associazione da ogni responsabilità
Il genitore è disponibile a collaborare come:
* a seguito di percorsi formativi specifici
Socio (Dir. ) Accompagnatore
Refertista *
Arbitro*
Aiuto allenatore*
Compilazione Riservata alla Segreteria
Quota Associativa €.20,00
Under
.................... €.230,00
Preiscrizione del ……………..
Quota Associativa e Prova ** €. 40,00 ( i l p e r i o d o
d i p r o v a c o n si s t e i n 3 se t t i ma n e co n s e c u t i v e d i a l l e n a me n t i )
(€.130,00 + €.100,00) N. Ric. Acconto 1
N. Ric. Acconto 2
N. Ricevuta
N. Ric. Saldo
L a q u o ta d ’ is c r i zio n e a n n u a le , è pa g a b il e in 2 r a t e : l a p r i m a e n t r o i l 3 0 / 0 9 / 2 0 1 4 , i l s a l d o e n t r o i l 3 0 / 1 0 / 2 0 1 4 , co m u n q u e e n t r o l ’ in i zio d e l l e g a r e u f f ic ia l i , s a l v o d e r o g a
d e l C D . L’ a t l e t a N O N in r e g o l a co n i p a g a m e n t i N O N s a r à a m m e s so a l le a t t iv it à ; S E N Z A C e r t if ic a t o M e d ic o a g o n is t ic o , N O N s a r ò a m m e s s o a g a r e d i a l c u n g e n e r e
Q u a l o r a n o n f o s s e p o s s ib il e l a co st it u zio n e d i u n a s q u a d r a p e r l a pa r t e c ip a zio n e a l c a m p io n a t o d i c o m p e t e n za , l a A . S . D. E C O S P O RT O R I NO s i r is e r v a il d ir it t o d i
r is o l u zio n e u n il a t e r a l e d e l l ’ is c r i zio n e a l l ’ a t t iv it à c o n l a r e s t it u zi o n e d e l l ’ im p o r t o v e r s a t o p e r l ’ a t t iv it à , e s c l u sa l a q u o t a a s so c ia t iv a ,
L’ a t t iv it à in p a l e s t r a s i in t e n d e d a o t t o b r e ( s e co n d o l a c o n c e s s io n e d e l l o s p a zio p a l e s t r a ) a f in e m a g g io , s a lvo p r o l u n g a m e n t i p e r e ve n t u a l i f in a l i.
P e r a n t ic ip i o p r o l u n g a m e n t i, p e r t o r n e i, r it ir i, s t a g e o q u a n t ’ a lt r o n o n s p e c if ic a t o n é p r e v e d ib il e , l a S o c ie t à s i r is e r v a d i c h ie d e r e u n c o n t r ib u t o p r o p o r zio n a l e
all’evento.
Il t e s se r a m e n t o e d il p a g a m e n t o d e l l e q u o t e s p e t t a n t i p e r m e t t o n o d i s e g u ir e il p e r c o r s o t e c n ic o - t a t t ic o p r e v is t o p e r q u e l la s q u a d r a e p e r il l iv e l l o d e l l ’a t l e ta ; n o n
g a r a n t is c o n o n é la c o n v o ca zio n e , n é l a t it o l a r it à d e l p o st o in s q u a d r a , s c e l t e ch e f a n n o c a p o a l l’ a l l e n a t o r e , a n c h e in f u n zio n e , in p r im is , d e ll e c a pa c it à t e c n ic o –
t a t t ic h e , d e l le p u n t u a l i p r e s e n ze a g l i a l l e n a m e n t i
E v e n t u a l i d iv e r g e n ze o c h ia r im e n t i sa r a n n o g e st it i d a l C o o r d in a t o r e d e i R e f e r e n t i n e i t e m p i, n e i l u o g h i, n e i m o d i p iù c o n so n i . C o n il v e r s a m e n t o d e l l a q u o ta a ss o c ia t iv a ,
l ’ a t l e t a v ie n e t e s s e r a t o a d u n e n t e d i p r o m o zio n e s p o r t iv a , o t t e n e n d o co s ì l a c o p e r t u r a a s s ic u r a t iv a . L a S o c ie t à N O N r is p o n d e d i in f o r t u n i o a l t r i a c ca d im e n t i d e r iv a n t i
d a a t t iv it à n o n p r e v is t e a ca l e n d a r io , p e r l e q u a l i s i d o v r à r ic h ie d e r e u n a d e r o g a o l ib e r a t o r ia , a s su m e n d o s i l a r e s p o n sa b il i t à d e r iv a n t e . L’ a t l e ta è p e r t a n t o d if f id a t o d a l
p a r t e c ip a r e a d a t t iv it à a g o n is t ic h e n o n p r e v is t e d a l p r o g r a m m a s o c ie t a r io o n o n a u t o r izza t e
** A l
t e r m in e d e l p e r io d o d i p r o va s i c o n c o r d e r à c o n A t l e ta e G e n it o r e la p r o se c u zio n e e l a co l l o ca zio n e in f a s c ia a d a t ta a l l iv e l l o t e c n ic o d im o st r a t o .
***Personalizzazione Kit Gara...................€.10,00
(nome)…………………………………… N° ……
*** sol o per i scrizi oni entro il 15/ 10/ 2012; successivament e
n o n s a r à g a r a n t i t a l a f o r n i t u r a o l a t a g l i a ; (la priorità è definita
dalla data di iscrizione o di pre iscrizione).
Altri capi d abbigliamento o tecnici sono disponibili su richiesta (o fino ad esaurimento
scorte) secondo la tabella esposta in palestra e, in copia, tenuta dai Dirigenti.
Au t o r i z z a z i o n e a l l a d i v u l g a z i o n e e t r a t ta m e n t o d i d a t i p e r s o n a l i ( a r t . 1 3 d e l D L g s . 1 9 6 / 2 0 0 3 ) .
I l so t t o s cr i t t o , d e b i t a me n t e i n f o r ma t o , a u t o r i z z a l ’ A . S . D . E C O S P O RT O R I N O a l t r a t ta me n t o d e i d a t i p e r s o n a l i e l a f o t o / vi d e o r i p r e sa d e l l ’i s cr i t t o d u r a n t e l ’ a t t i vi t à
s p o r t i v a s ta g i o n a l e e l a e v e n t u a l e p u b b l i c a zi o n e d e l l a f o t o d e l l ’a t l e t a n e l si t o we b d e l l a so ci e t à e / o p u b b l i c a zi o n i , b r o c h u r e , e c ce t e r a , e d i t i d a l l a A . S . D .
E C O S P O RT O R I N O o d a g l i Sp o n s o r. I n q u a l si a si mo me n t o p o t r a n n o e s s e r e r i c h i e s t e i n f o r ma z i o n i i n me r i t o a t a l i d a t i . S e n e p o t r à r i ch i e d e r e l a mo d i f i c a o l a
c a n c e l l a zi o n e s c r i v e n d o a l l a A . S . D. E C O S P O RT O R I N O .
Importante: La presente scheda (“foglio 2”), è consegnata in occasione della domanda di associazione, unitamente ad un’altra (“foglio 2 bis”) recante l’estratto delle Linee Guida per gli Atleti che si
consiglia vivamente di leggere, conservare ed osservare, al fine di evitare future incomprensioni, ai vari livelli. La copia “foglio 2” va debitamente compilata e restituita unitamente alle
documentazioni richieste ed al pagamento della 1° rata o della quota prevista per la prova e dell’eventuale contributo di personalizzazione divisa (nel rispetto delle regole previste) .
Firma dell’atleta per conoscenza ed accettazione
Data
× …………………………………….
×
…………………………………………………
F.ma del genitore o di chi esercita la potestà genitoriale
Letto, accettato, sottoscritto
×
…………………………………………………
A. S . D . E C O S P O RT O R I N O - A ss o ci a z i o n e Sp o r t i va Di l e t t a n t i s t i c a se n za s c o p o d i l u c r o - S e d e a m mi n i s t r a t i v a : L u n g o Do r a Co l l e t t a , 8 1 - 1 0 1 5 3 To r i n o .
E ma i l : v o l l e y @ e c o s p o r t o r i n o . i t - Si t o we b : w w w. e c o s p o r t o r i n o . i t - A f f i l i a zi o n e U I S P n . 1 0 0 1 7 9 5 3 - R e g i s t r o C O N I n . 11 7 0 9 5 - C o d i c e F i s ca l e 9 7 7 2 6 9 8 0 0 1 0
R i f e r i me n t i t e l e f o n i ci : P r e si d e n t e e D . T. A u g u s t o L a u r e n t : 3 4 8 - 2 3 . 1 6 . 3 5 5 ; V. P r e si d e n t e : C e l e s t e R o sa l b a : 3 4 5 - 9 7 . 1 9 . 2 7 6 S e g r. Te so r i e r e : B e n si P i e r l u i g i 3 3 5 - 5 6 . 8 0 . 8 4 5
scheda iscrizione 2014-15 x minorenne foglio 2

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