Fistole 10 domande Pescatori Medici - UCP-Club

Anno XII · n. 4 · maggio 2008
Mensile di Formazione Continua
in Medicina Generale
PRIMO PIANO
Mensile - Anno XII - n. 4 - maggio 2008 - Contiene IP - € 2,20 - ISSN 1721-0208
Cartella clinica informatizzata
MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA
Lombalgia e sciatalgia
COLONPROCTOLOGIA
Ascessi e fistole anali
MEDICAL GRAFFITI
La spezia che allunga la vita
MASTER
Ipertensione arteriosa
polmonare
Approcci innovativi alla diagnosi e alla terapia
MASTER A CURA DELLA
SOCIETÀ ITALIANA
DI MEDICINA INTERNA
Colonproctologia
Dieci domande
su ascessi e fistole anali
Spesso le malattie che colpiscono la regione anale rappresentano un argomento scabroso,richiedono
quasi sempre un’operazione e possono recidivare dopo l’intervento
Intervistiamo Mario Pescatori,
chirurgo colorettale, coordinatore
dell’unità di Colonproctologia
della Clinica Ars Medica di Roma
e presidente onorario della Società
italiana di Chirurgia colorettale.
Professore, come inizia questa patologia
di cui pochi parlano volentieri,
ma di cui molti soffrono?
Inizia con la suppurazione delle ghiandole che si trovano poco al di sopra dell’ano, tra gli sfinteri, i muscoli che servono a trattenere le feci.
Queste ghiandole secernono muco nelle
cripte del canale anale per lubrificarlo e
far scorrere le feci e possono essere attaccate dai germi patogeni. È così che, quasi
sempre, si forma il primo ascesso. Il pus
poi si propaga negli spazi tra gli sfinteri,
in genere verso il basso, e affiora nella regione perianale, dando luogo a una tumefazione con dolore, arrossamento e
febbre. La fistola non è altro che un sottile canale patologico attraverso cui si propaga l’infezione.
È la manifestazione cronica dell’evento
acuto, ovvero dell’ascesso. L’ascesso può
diventare più duro, fibroso. E in tal caso
non basta svuotarlo del pus, si deve
asportare.
Ma allora il rischio di questa infezione
è permanente?
Sì, è vero, “lotta continua” tra germi e anticorpi… ma per fortuna spesso l’organismo resiste all’attacco. È chiaro che quando i batteri patogeni sono numerosi e agIntervista raccolta da
Anna Riccardi
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gressivi e le nostre difese sono fragili, per
esempio se siamo stressati o ci alimentiamo male o non curiamo l’igiene, il rischio
è maggiore. Sarà un caso, ma il primo e
unico ospedale dedicato alla cura delle fistole anali, il St Mark’s Hospital (nella
vecchia sede pensi che c’era scritto sulla
facciata “For fistulae & C.”!), è nato oltre
150 anni fa a Londra. E in Inghilterra
spesso le case non hanno il bidet. E il cibo
non è dei migliori. E il tempo nemmeno:
cupo, piovoso, influisce sul carattere e fa
trattenere le emozioni. Il paziente è introverso, non lascia andare impulsi e passioni (e feci…), i germi si accumulano e attaccano le ghiandole. Non è provato
scientificamente, ma è plausibile e ci stiamo lavorando: credo infatti che la componente psicosomatica sia rilevante.
Quando chiedo a un paziente di ricordarsi il periodo in cui si è ammalato di sepsi
anale, quasi sempre ricorda che la malattia è stata preceduta da un evento stressante, che so, la morte di un parente, liti
in famiglia o controversie sul lavoro.
Lei mi sembra più uno psichiatra
che un chirurgo...
Beh, diciamo che sono favorevole all’approccio olistico. Mente e corpo sono
strettamente uniti; se si valuta una malattia organica occorre sempre cercare il risvolto psicosomatico. È dal 1975 che ho
nella mia équipe psicologi e psichiatri.
Ora la tendenza è questa, l’approccio
multidisciplinare. La nostra Società di
Chirurgia colorettale (Siccr) infatti ha
una rete di centri, che si chiamano Ucp, o
Unità di Colonproctologia, caratterizzati
da verifiche periodiche del loro standard,
coordinati sì da un chirurgo, ma formati
da diversi specialisti, compresi appunto
psicologi, e naturalmente gastroenterologi. L’elenco di queste Ucp si trova sul sito
www.siccr.org, i medici di medicina generale e i pazienti possono trovare quella
a loro più vicina.
Ma torniamo al motivo per cui non basta
operare bene, ci vuole dell’altro.
Consideri che le ghiandole perianali sono
una decina, quando se ne ammala una e
la asportiamo si possono infiammare le
altre, a meno che il paziente si renda conto del perché e prenda i provvedimenti
del caso. Insomma, occorre uno stile di
vita diverso.
Lo stato immunitario deve essere valutato e le difese rinforzate. Da qualche anno
non ci limitiamo a operare nel modo giusto la patologia locale, asportando radicalmente la lesione, ma attuiamo un programma di cura più allargato, se occorre
coinvolgendo altri specialisti, immunologi, psicologi, nutrizionisti e microbiologi. È anche per questo che, nelle mani di
uno specialista, la fistola recidiva una volta su dieci, nelle mani di un chirurgo generale, anche se bravo, fino a cinque volte su dieci. Racconta Lockart-Mummery,
famoso chirurgo colorettale inglese, che
le fistole anali sono un guaio per il chirurgo: in fondo se un paziente con un tumore, malattia notoriamente grave, sta male
dopo una resezione intestinale e muore,
non potrà criticare chi l’ha operato. Ma se
una persona si riammala di fistola, sarà
(dice questo inglese) un permanente critico di chi non l’ha guarito, una “mina vagante” contro la sua reputazione. Eppure,
scrive un altro inglese, il padre della colonproctologia moderna, il compianto
professor Goligher, è più difficile guarire
una fistola complessa recidiva che un cancro del retto.
Colonproctologia
Figura 1. Patogenesi delle fistole e degli ascessi anali.Nella maggior parte dei casi sono dovuti a un’infezione
delle ghiandole che producono muco a livello delle cripte anali,a opera dei germi patogeni presenti nelle feci e nel lume
intestinale (in verde).Spesso uno stress,con un calo delle difese immunitarie,precede la malattia che può essere favorita
da un’alterazione della flora batterica e della produzione di muco. Nella figura in basso a destra sono indicati gli ascessi:
pelvi-rettale,ischio-rettale,perianale e intersfinterico (in genere questo è il primo a formarsi,la difficoltà è individuarlo
e drenarlo se è acuto o asportarlo se è cronico).La fistola più frequente,in metà dei casi,è la intersfinterica bassa,
con un orifizio esterno perianale da cui fuoriesce pus.Le fistole più problematiche sono le transfinteriche (un quarto dei casi
secondo la classificazione di Parks),poiché per curarle si rischia di lesionare gli sfinteri anali,che sono deputati
alla continenza.Talvolta l’incontinenza fecale è un prezzo da pagare per guarire dalla malattia, ma con la riabilitazione
pelviperineale si può recuperare una buona funzione.Per l’operazione è fondamentale affidarsi a uno specialista
coloproctologo
Ma perché, qual è la difficoltà?
Intanto quasi mai una fistola complessa
è uguale a un’altra. Ci vuole parecchia
esperienza, bisogna aver imparato da
uno bravo e averne operate moltissime.
Inoltre il chirurgo deve effettuare l’incisione correttamente. Se si taglia troppo
si possono lesionare gli sfinteri anali e il
paziente sarà incontinente; se si taglia
troppo poco non si asporta la radice
della malattia (la ghiandola suppurata
che si trova in spazi difficilmente accessibili, o meglio, nei quali molti hanno
timore di addentrarsi). Ed è così che la
fistola recidiva. Una volta ho visto un
paziente che era stato operato 13 volte!
Tant’è che a volte il chirurgo deve fare
incisioni profonde, consapevole che
porteranno a deficit funzionali, pur di
far guarire il paziente dalla sepsi.
Insomma, nei casi più gravi, c’è un prezzo da pagare per liberarsi della malattia.
Per fortuna ora ci sono mezzi per recuperare la continenza: la riabilitazione
sfinteriale, o, in casi estremi, la sfinteroplastica e la neuromodulazione sacrale.
Ma se è tanto rischioso operarsi…
tutto sommato, uno non potrebbe
tenersi la sua fistola?
Capisco questo dubbio… in fondo spesso i disturbi sono tollerabili: un po’ di
pus, un gonfiore doloroso ogni tanto.
Non è la fine del mondo. Il fatto è che ci
sono tre buoni motivi che rendono l’operazione obbligatoria. Primo: i disturbi; il paziente rischia un episodio acuto,
con febbre alta e intenso dolore, con un
ricovero urgente e un’operazione inconcludente, magari effettuata da chi non
si intende di questa patologia e semplicemente incide per far uscire il pus, ma
non asporta la radice della lesione.
Secondo: se si chiude l’orifizio esterno,
quello dal quale magari per anni “spurga” un po’ di pus, la fistola si fa strada in
profondità, sale verso il retto o va in
avanti verso la vagina fino a perforarla.
Terzo: nel tessuto di una fistola è più facile che si formi un tumore rispetto al
tessuto normale. E si può ben comprendere allora come entri in gioco la vita
del paziente, il quale dovrà fare un’ope-
razione ben più demolitiva, con un ano
artificiale e un sacchetto sull’addome.
Solo in un caso la fistola può non essere
operata, quando si associa al morbo di
Crohn, una colite cronica, ed è asintomatica o paucisintomatica. Allora è prudente tenersela.
A parte il morbo di Crohn, le fistole
anali possono essere legate
ad altre malattie?
Per esempio alla leucemia o alla tubercolosi o a un cancro o all’Aids o alla colite ulcerosa o, cosa meno grave, all’idrosadenite (suppurazione delle ghiandole sudorifere, favorita da diabete, obesità e fumo). Però sono eccezioni.
Ho sentito dire che a volte per guarire
una fistola si devono deviare le feci
con una stomia, un ano artificiale...
Molto di rado. A me sarà capitato tre
volte in 35 anni. Adesso le tecniche si sono evolute. Se la fistola attraversa gli
sfinteri e non si vuole che le feci vadano
a contaminare la ferita, si fa una plastica
endorettale e si può evitare il contatto
con le feci. Oppure si possono dare dei
farmaci che non fanno evacuare per
qualche giorno, o si può nutrire il paziente per vena per qualche settimana,
con delle flebo, senza farlo evacuare. Ci
sono anche nuovi metodi conservativi,
che fanno evitare tagli invasivi. Per
esempio esiste un sistema, che si chiama
plug (tappo) per obliterare il tragitto fistoloso, o anche la colla di fibrina che fa
aderire i tessuti attraversati dalla fistola
dopo aver “grattato” via il tessuto infetto. Devo dire che questi metodi sono
nuovi, un po’ costosi, e ancora non sono
entrati nella pratica clinica perché non
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Colonproctologia
Figura 2. Sezione assiale T2 dove si evidenzia una fistola transfinterica alta (freccia)
completamente sperimentati. Inoltre
possono avere delle indicazioni limitate.
L’operazione che più garantisce la guarigione resta sempre la fistulotomia, cioè
la totale “messa a piatto” della fistola. Il
problema è che se si fa questa operazione con una fistola alta, oppure anteriore
nella donna (la donna ha gli sfinteri
anali più deboli) il rischio di incontinenza è maggiore.
Anche le grandi ferite perianali, che impiegano mesi a guarire, possono essere
rimpicciolite con la “marsupializzazione” della ferita, una sutura particolare
che la riduce della metà. Ecco perché il
paziente con fistola si deve rivolgere a
uno specialista, che conosce diverse tecniche e applica quella più adatta al singolo paziente. Pensi che quando ho fatto l’esame per l’idoneità a primario in
chirurgia, fra le cento tesine che si dovevano preparare non ce n’era neanche
una sulle fistole anali! Stranamente è
una malattia trascurata, eppure tanti ne
soffrono. Per tornare alle Ucp della
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Figura 3. Eco endoanale dello stesso paziente della Figura 2 che conferma la presenza
di una fistola transfinterica.Visibile l’inserimento di uno specillo nella parte superficiale (freccia)
Siccr, su 40mila pazienti curati ogni anno per malattie colonproctologiche,
4.500 hanno ascessi e fistole anali. Sono
la terza patologia per frequenza, dopo
emorroidi e ragadi. Più frequenti dei tumori intestinali. Eppure, dicevo… neanche una tesina sulle fistole nell’idoneità
a primario chirurgo! Vede, c’è un distacco tra le istituzioni e la realtà sanitaria nel nostro Paese, purtroppo.
Facciamo ora un passo indietro: mi ha
parlato della terapia, delle complicanze
postoperatorie. E la diagnosi?
La fistolografia, per esempio, è ancora
valida? Si fa la Tac per le fistole anali?
E qual è il ruolo dell’ecografia?
Ha ragione, abbiamo trascurato la diagnosi. Le dico subito che la fistolografia è
un po’ superata. Ma se si fa, va fatta dal
chirurgo insieme al radiologo, non certo
dal tecnico di radiologia. Nelle fistole
senza orifizio esterno è utile la fistolografia evacuativa: si mette del mezzo di contrasto nel retto, si fa spingere, e si vede la
fistola opacizzata. In quanto alla Tac, sì,
può servire, ma perché far prendere radiazioni al paziente? Prima però di parlare di altri esami strumentali più innocui
e moderni (e costosi), se permette un
passo indietro ora lo faccio io. Che cosa
può capire un medico con le sue mani,
nel suo ambulatorio? Non poco: con un
semplice guanto, usando pollice e indice,
spesso si riesce a fare diagnosi di ascesso
intersfinterico o pelvirettale o ischiorettale. Con un semplice proctoscopio, un tubicino di plastica inserito nel retto per
pochi centimetri, si può vedere l’orifizio
interno della fistola che “geme” pus o si
può vedere che il retto è infiammato e
sospettare una colite ulcerosa o un morbo di Crohn. Lei avrà sentito parlare dello specillo…
No, veramente. Che cos’è?
È un ferretto semiappuntito, simile alla
mina di una biro, fatto di metallo, che si
infila nella fistola per seguirne il decorso. Devo dire però che lo specillo non è
Colonproctologia
Figura 4. Inizio dell’intervento di fistulectomia con l’inserimento di una sonda nell’apertura
esterna della fistola
amato dai pazienti. Fa un po’ male introdurlo nella fistola, e poi si deve stare
attenti a non creare false strade, a non
“bucare” i tessuti. Beh, insomma, delle
buone informazioni si possono avere già
dalla visita in ambulatorio. Poi c’è l’ecografia. Si tratta di un’ecografia particolare, endoanale, con una sonda rotante, che permette di vedere molte cose:
gli ascessi, il decorso della fistola, l’orifizio interno, i rapporti fra il tramite e gli
sfinteri.
Si può fare anche l’eco endovaginale, per
le fistole e gli ascessi anteriori.
L’ecografia non fa danni, si tratta di ultrasuoni non di raggi. Una parentesi: ricorda che prima si parlava del rischio di
incontinenza fecale dopo intervento per
fistola? Ebbene, l’ecografia serve anche a
stabilire se gli sfinteri anali sono integri
e quindi se il chirurgo può usare una
tecnica un po’ più aggressiva o deve “andare al risparmio”. Ma attenzione, anche
una visita ben fatta serve a valutare il rischio: si chiede al paziente di stringere
Figura 5. Pezzo operatorio (ascesso ischiorettale,fistola transfinterica e ascesso retronale) posizionato su un disegno dell’anoretto. Si tratta di uno strumento didattico utilizzato dall’autore
forte durante l’esplorazione rettale e si
valuta il tono muscolare. Sappiamo già
che le persone anziane o le donne che
hanno partorito per via vaginale hanno
gli sfinteri più deboli.
Così pure i colitici, quelli che hanno
diarrea, sono più a rischio. C’è un esame
che serve proprio a valutare la funzione
degli sfinteri e la sensibilità del retto, ed è
la manometria anorettale. Di recente la
Società inglese di colonproctologia ha
pubblicato le sue linee-guida e la manometria compare come esame utile. È assolutamente innocua. Ma molti pensano che l’eco sia superiore, e io sono d’accordo.
Infine, la risonanza magnetica nucleare.
Anch’essa non dannosa (ma costosa, con
lunghi tempi di attesa). Deve però essere
fatta da un radiologo esperto, serve nelle fistole complesse e recidive, non è un
esame da fare in prima battuta. Anzi, i
lunghi tempi di attesa sono dovuti alle
eccessive richieste, è bene che i medici di
famiglia lo tengano presente.
In sintesi, quali le cose
che il medico di base e il paziente
dovrebbero ricordare?
Intanto, complimenti ai medici che sono
arrivati fino in fondo all’intervista. Alcune
notizie erano forse per addetti ai lavori.
Per riassumere direi questo: patogenesi
complessa, non solo organica, c’entra la
flora batterica, lo stress, l’assetto immunitario. Poi: patologia per specialisti, e ho
indicato come e dove reperirli. Al paziente: operarsi, quasi sempre per non dire
sempre e, dopo l’intervento, massima igiene e farsi medicare bene. Ancora al medico: sapere che ecografia con sonda rotante e risonanza sono quasi indispensabili,
rispettivamente nei casi semplici e complessi. Alle istituzioni e all’università: maggiore attenzione per questo argomento.
Più se ne sa, più si guarisce.
Le Figure 2-5 sono riprodotte con autorizzazione dal volume
Clinical Ultrosound in Benign Proctology, a cura di M.
Pescatori, C.I. Bartram, A.P. Zbar, Springer-Verlag 2006,
Milano.
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