Scheda di iscrizione

Utilizzo della scheda d’iscrizione
Modalità di pagamento
Ritaglia, compila e spedisci la scheda d’iscrizione:
via posta a: TDS s.r.l. Via Delle Macchine 14 - 30038 Spinea (VE)
oppure via fax allo: +39 041 5088658
• Pagamento online - Transazione in Euro su www. enternow.it con carta di credito del
circuito Visa o Mastercard
Ricordati di allegare:
•
Bonifico Bancario presso : - Banca Prossima intestato a Uisp Venezia
IBAN: IT94 K033 5901 6001 0000 0102 208 - causale “Cognome Nome - iscrizione Maratonina di Mestre”
•
in CONTANTI presso i punti autorizzati e indicati nel regolamento della Gara
- Ricevuta di versamento, copia del tesseramento , certificato di idoneità sportiva AGONISTICA
E-mail: [email protected]
- Ricevuta del versamento , Certificato di idoneità sportiva AGONISTICA per i non tesserati
COGNOME
SESSO
M
2014
NOME
DATA DI NASCITA (gg/mm/aaaa)
INFOLINE: +39 041 99 03 20
Maratonina di Mestre
NAZIONALITA’
F
INDIRIZZO
CAP
CITTA’
PROV.
TESSERAMENTO
FIDAL
TELEFONO CELLULARE
TELEFONO ABITAZIONE
Altro Ente o Federazione
(specificare sotto)
E-MAIL
CERTIFICATO MEDICO
per attività agonistica
specifica con Atletica Leggera
CODICE SOCIETA’
NOME SOCIETA’
€ 10,00 Fino a domenica 31 agosto 2014
€ 12,00 Dal 01/09 Al 13/09/2014
€ 15,00 Domenica 14/09/2014
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico Bancario
Contanti (presso i punti autorizzati ed indicati sul regolamento della gara)
ALTRO ENTE O FEDERAZIONE
N TESSERA
DATA (gg/mm/aaaa)
QUOTE DI ISCRIZIONE
FIRMA
Dichiaro di conoscere e di rispettare il regolamento della Maratonina di Mestre 2014, tutti gli sponsor dell’evento, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, direttori, membri, agenti ed impiegati delle società sopra citate,
di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo derivanti dalla mia partecipazione all’evento. Concedo la mia autorizzazione a tutti gli enti sopra elencati a utilizzare fotografie, nastri, video, immagini all’interno di sito web
e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione all’evento per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le informazioni personali saranno trattate ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali.

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