FONDAZIONE IFEL

Effetti neurovegetativi della psicoterapia analitico transazionale: l'HRV come misura
del cambiamento.
Laura Bastianelli - IRPIR
Abstract (al massimo 300 parole)
La relazione esamina i risultati iniziali di un progetto pilota avviato con un gruppo ristretto di
soggetti nel 2013 dal LaRSI in collaborazione con il CePI; esso era finalizzato alla valutazione
del risultato del percorso di psicoterapia breve ad orientamento analitico transazionale
mediante la somministrazione di questionari di avutovalutazione e la rilevazione della Heart
Rate Variability (HRV). Essa è la misura computerizzata di un parametro fisiologico derivato
dalla registrazione del battito cardiaco, sempre più accreditata come variabile di outcome in
quanto è una misurazione sensibile, affidabile e non invasiva della integrità funzionale del
sistema neurovegetativo. La ricerca si propone di valutare il cambiamento sintomatico dopo il
percorso terapeutico attraverso l’uso del CORE OM e la misurazione della HRV, ipotizzando
un effetto favorevole del trattamento in entrambe le variabili, oltre che un miglioramento in
termini di profilo degli Stati dell’Io secondo la ATSC.
The work presents the preliminary data of a pilot project conducted by LaRSI in cooperation
with CePI with a small group of subjects in 2013. The aim of the research project was to
evaluate the outcome of a short TA oriented psychotherapy using self report questionnaires
(CORE-OM and ANINT-A) and Heart Rate Variability (HRV) as a measure of physiological
wellness. HRV is a computerized physiological measure derived from the heart rate, useful to
evaluate the functional integrity of ANS; it is a feasible and sensitive method to measure
physiological changes of individuals after the psychotherapeutic treatment. The author
assumed a correlation between CORE OM, ANINT-A and HRV, with an improvement of
patients after the treatment.
Introduzione
Col presente lavoro si intende presentare i risultati iniziali di uno studio condotto con un
campione ristretto di pazienti afferenti al Cento di Prevenzione ed Intervento di Roma, in cui
gli allievi di alcune scuole di psicoterapia associate all'IRPIR conducono le psicoterapie
secondo il modello della Analisi Transazionale Socio Cognitiva (Scilligo, 2009). Lo scopo è
quello di valutarne il cambiamento terapeutico utilizzando il CORE OM come misura di
outcome, e la HRV come parametro fisiologico correlato al buon funzionamento del Sistema
Nervoso Autonomo (SNA), ipotizzando un effetto favorevole su entrambe i parametri.
L'ANINT A è stato utilizzato come misura della percezione degli Stati dell'Io Sè pre- e posttrattamento.
La HRV
La frequenza cardiaca può essere definita come il numero medio di battiti cardiaci al minuto.
Questo numero, per esempio 70 b/m, è solo un valore medio, perchè in realta` il tempo che
intercorre fra un battito cardiaco e l'altro, non è costante, ma cambia in continuazione. Questa
variabilità nella distanza tra un battito e l’altro è la Heart Rate Variability.
La HRV è stata studiata inizialmente nell'ambito della cardiologia, ma numerosi studi
scientifici, negli ultimi anni, hanno mostrato la sua importanza come indicatore attendibile
anche in altri ambiti applicativi comprese la psicofisiologia, la psicologia, la psichiatria e la
psicoterapia. La ricerca e la teoria supportano l’utilità della Heart Rate Variability (HRV) come
misura non invasiva ed obiettiva della capacità del cervello di organizzare risposte emotive
regolate attraverso il SNA e come marker delle differenze individuali relativamente a questa
capacità regolatoria. Ad esempio Yeragani e collaboratori hanno trovato una DS della HRV
diminuita in pazienti affetti da disturbi da panico, rispetto a soggetti di controllo normali
(Yeragani et alt., 1993). I risultati della analisi delle frequenze riportati dagli autori
suggeriscono che nei pazienti con disturbi da panico ci sia una diminuita funzionalità del
sistema parasimpatico ed un relativo incremento del sistema simpatico.
Un corpo crescente di ricerca fisiologica supporta la associazione tra HRV (soprattutto quella
mediata dal sistema parasimpatico) e varie misure rilevanti per la risposta emotiva regolata.
Un sistema nervoso autonomo flessibile consente infatti la modulazione di stati fisiologici ed
emotivi in accordo con le richieste della situazione, momento dopo momento. Al contrario la
rigidità del sistema nervoso autonomo porta ad una diminuita capacità di generare la risposta
emotiva e fisiologica in sincronia con i cambiamenti del contesto. La HRV è dunque una
misura della continua danza tra le influenze simpatiche e parasimpatiche nel battito cardiaco,
porta un'informazione sulla flessibilità del sistema nervoso autonomo e quindi rappresenta la
capacità di una risposta emotiva regolata nell’individuo. In sintesi, un individuo in uno stato di
benessere psico-fisico mostra un buon grado di variabilità della frequenza cardiaca, cioè un
buon grado di adattabilità psicofisica alle diverse situazioni (Levenson, 2003). Una HRV
diminuita indica inoltre, secondo numerosi studi di cardiologia, un fattore di rischio
indipendente per molti esiti cardiovascolari negativi e quindi per processi sottostanti di disagio
cardiovascolare.
Figura 1 Intervalli interbattito (R-R)
In ambito diverso dalla cardiologia, la HRV può essere agevolmente misurata mediante un
sensore fotopletismografico applicato ad un dito. Il sensore fotopletismografico funziona
attraverso l'emissione e la captazione di luce infrarossa, che è assorbita dal sangue. Il
sensore rileva le variazioni cicliche del tono pressorio nei capillari delle dita, che
rappresentano fedelmente il battito cardiaco.
Figura 2 Sensore fotopletismografico.
Dopo essere stati digitalizzati, i dati tipicamente sono analizzati da un software per calcolare
la distanza esatta fra un battito cardiaco e l'altro (espressa in millisecondi) che può essere
rappresentata con un diagramma, il “Tacogramma”. Il tacogramma viene raccolto
normalmente nell'arco di 4-5 minuti (conteggiando circa 300 battiti cardiaci in tutto).
Fig. 3 Tacogramma
La analisi della HRV
La HRV può essere analizzata nel dominio del tempo e nel dominio della frequenza. Le
misure nel dominio del tempo sono statistiche di base derivate dagli intervalli inter battito
(intervalli R-R). La più importante tra queste misure è la deviazione standard (DS) degli
intervalli R-R, soprattutto per misurazioni di lunga durata (24h).
L’approccio nel dominio della frequenza si basa sull’identificazione e quantificazione (in
termini di frequenza e potenza) dei principali ritmi oscillatori di origine fisiologica di cui si
compone una sequenza di intervalli R-R.
Lo Spettro di Potenza rappresenta le componenti di frequenza del tacogramma, e contiene le
informazioni essenziali per arrivare alla stima del bilanciamento fra componente Simpatica e
Parasimpatica del SNA. Lo Spettro di potenza (nel dominio delle frequenze) esprime la
potenza delle frequenze comprese fra 0.01 e 0.4 Hz.
La potenza (Power) viene espressa in millisecondi al quadrato.
Gli studi e le ricerche degli ultimi 15 anni, hanno permesso di distinguere tre sotto-bande di
frequenze, chiamate rispettivamente:
1) VLF (Very Low Frequency) frequenze comprese fra 0.01 e 0.04 Hz. La banda VLF è
dovuta solo in piccola parte all'attività del Sistema Nervoso Simpatico, ed è al momento poco
chiaro quanto siano dovute anche al Parasimpatico.
2) LF (Low Frequency) frequenze comprese fra 0.04 e 0.15 Hz. La banda delle LF viene
considerata principalmente dovuta all'attività del Sistema Nervoso Simpatico più una
componente del parasimpatico, e all'attività di regolazione dei barocettori.
3) HF (High Frequency) frequenze comprese fra 0.15 e 0.4 Hz. La banda delle HF viene
considerata espressione all'attività del Sistema Nervoso Parasimpatico e del Vagale. Questa
zona di frequenze subisce una elevata influenza da parte del ritmo e profondità della
respirazione.
Figura 4 – Analisi delle frequenze
Il rapporto tra la quantità di varianza attribuibile alla LF e quella attribuibile alla HF ci consente
di rappresentare graficamente il bilanciamento tra il sistema Simpatico e il Sistema
Parasimpatico.
Figura 5 - Bilanciamento LF/HF
Soggetti
17 pazienti, 8 maschi ed 9 femmine, di età compresa tra i 25 e i 55 anni, afferenti al Centro di
Prevenzione ed Intervento di Roma (CEPI).
I terapeuti coinvolti erano psicologi del 3° e 4° anno di formazione in psicoterapia, CTA
trainees in supervisione sistematica con PTSTA, CTA Trainer e TSTA.
Variabili: disagio percepito (CORE OM), funzionalità del SNA (HRV), Stati dell’Io secondo
ATSC (ANINT A36)
Trattamento
21 sedute ad orientamento analitico transazionale secondo la analisi transazionale socio
cognitiva, focalizzate su contratto di terapia.
Ipotesi: un effetto favorevole del trattamento sui punteggi del CORE OM e i valori della HRV,
oltre ad un miglioramento in termini di profilo degli Stati dell’Io secondo la ATSC.
Aspetti etici
Tutti i pazienti avevano dato il loro consenso scritto ad usare i dati rilevati per scopo clinico e
di ricerca. I dati sono stati gestiti in accordo con la normativa vigente in tema di privacy su dati
personali e sensibili. Per un soggetto non è stato possibile misurare la HRV. Tale situazione,
non dovuta ad un malfunzionamento della strumentazione, ha spinto il team coinvolto a
proporre una visita cardiologica alla paziente, che è risultata non a rischio ma tachicardica e
con una vasocostrizione tale da impedire la rilevazione del battito attraverso il sensore in uso.
La protezione è stato dunque un aspetto considerato nel portare avanti il progetto di ricerca.
Study design
Nel corso del primo appuntamento (assessment - T0) i pazienti hanno ricevuto una
valutazione psicologica di base attraverso una batteria di questionari, tra cui il CORE OM e
l’ANINT A. Dopo di ciò è stata rilevata la Heart Rate Variability tramite una strumentazione
che si avvale di un canale fotopletismografico che permette di misurare la frequenza cardiaca
per mezzo di un sensore posto sulla punta di un dito e sensibile alle minime variazioni del
flusso sanguigno. Per ridurre la possibile ansia anticipatoria relativa a questa misurazione, è
stata mantenuta un’atmosfera piacevole e sono state date istruzioni dettagliate sulla
procedura. La registrazione, della durata totale di 5 minuti circa, è stata effettuata con il
soggetto in condizioni di riposo ed in posizione seduta, con temperatura ambientale
confortevole, rispettando le indicazioni della Task Force pubblicate nel 1996.
Tale rilevazione è stata realizzata al primo (T0) ed ultimo appuntamento (T1), non nelle
sedute intermedie; le misurazioni psicologiche (CORE OM, ANINT A36) e fisiologiche (HRV)
sono state ripetute a T1 usando le stesse procedure usate a T0 (vedi Tabella 1).
1° Intake
Analisi della domanda
Questionari
Spiegazione della misurazione
Consenso informato
2° Intake
T0
CORE OM
21° seduta
T1
CORE OM
ANINT A36
rilevazione HRV
a fine seduta
ANINT A36
rilevazione HRV
a fine seduta
Tabella 1: Rilevazioni efettuate.
La valutazione fisiologica
I tracciati del battito cardiaco rilevati dalla strumentazione sono stati esaminati da un
cardiologo che non aveva accesso ai dati psicologici per individuare eventuali situazioni che
richiedessero un approfondimento medico e valutare la attendibilità dei tracciati stessi. I dati
sono stati analizzati sia nel dominio del tempo che nel dominio delle frequenze. Le variabili
nel dominio del tempo includevano la deviazione standard di tutti gli intervalli interbattito (SD
R-R). È stato utilizzato per una prima valutazione dei dati il software della ELEMAYA,
abbinato alla strumentazione utilizzata, per una elaborazione automatizzata delle rilevazioni
fisiologiche e la rappresentazione grafica dei risultati secondo le indicazioni della Cardiologix,
accreditata negli USA in questo tipo di analisi. Sarà possibile eseguire anche una valutazione
completa delle misurazioni utilizzando il software KUBIOS, accreditato dai gruppi di ricerca e
gratuitamente messo a disposizione per questi tipi di analisi.
Valutazione psicodiagnostica
I pazienti afferenti al Centro Clinico rispondono ad una batteria di questionari comprendente il
MCMI, l’ECR-R e l’ESPERO, ma per il presente studio verranno esaminati Il CORE OM, e
l’ANINT A36.
Il CORE OM è un questionario autodescrittivo composto da 34 item valutati su una scala
Likert a 5 punti. Il test è stato elaborato dal CORE SYSTEM GROUP di Evans e collaboratori
nel Regno Unito nel 1998. Si propone di misurare il grado di disagio psicologico al momento
della misurazione.
Il questionario autodescrittivo ANINT-A36 (Scilligo, 2000) misura la percezione di sé, basato
sulla superficie Introietto della SASB (Benjamin, 1974). Nell’ATSC è utilizzato per misurare gli
Stati del’Io Sé e rileva prototipicamente il mondo interiore della persona.
RISULTATI
Benchè i risultati completi della ricerca con una valutazione pre/post non possano essere
presentati in quanto abbiamo potuto raccogliere ed analizzare al momento solo i dati di
quattro soggetti, è stato possibile valutare le correlazioni tra CORE OM, i dati della HRV e
quelli dell’ANINT A36 rilevati a T0 (vedi tabelle 2 e 3).
Emerge una correlazione statisticamente significativa tra il CORE OM, il rapporto LF/HF ed il
tono vagale, più una serie di correlazioni del bilanciamento LF/HF e del tono vagale con gli SI
relativi al disagio psicologico (la cosiddetta “quaterna della patologia”).
Più specificamente (tabella 2), il tono simpatico (LF) correla positivamente con le sotto-scale
presenza di Problemi e Funzionamento e con i punteggi totali del CORE OM, mentre il tono
Parasimpatico (HF) correla negativamente con tutte le scale del CORE OM. Anche il rapporto
LF/HF correla direttamente col disagio.
Tabella 2: correlazioni HRV e CORE-OM.
Relativamente agli stati dell’Io (tabella 3), è evidente una correlazione negativa della
componente parasimpatica con gli stati dell’Io connessi alla patologia e al disagio psicologico
(AC, BC, BR, AR), e una correlazione dello sbilanciamento a favore della componente
simpatica (LF/HF) con stati dell’Io critici e ribelli (AC, AR e GR)
Tabella 3: correlazioni HRV e Stati dell’Io secondo ATSC.
Risultati pre-post
Prendendo in esame il cambiamento dei 4 soggetti di cui erano disponibili i dati di fine terapia,
è stato possibile valutarne il Reliable Change Index (RCI) rispetto al CORE OM (figura 6)
secondo il metodo di Jacobson, Follette & Revenstorf (1984) ed analizzarne il cambiamento
dal punto di vista clinico. Per il calcolo dell’indice è stato utilizzato il Leeds Reliable Change
Index Calculator (Agostinis, 2008). Tre soggetti su quattro mostrano un miglioramento
clinicamente significativo, mentre un soggetto mostra una lieve tendenza al peggioramento
rispetto al livello del disagio percepito. Una analisi più approfondita dei risultati consente di
fare delle letture esplicative degli stessi: per brevità e interesse della analisi qualitativa
verranno qui di seguito presentati i dati di tre dei quattro soggetti.
Figura 6: RCI di 4 soggetti al CORE OM.
Criterio A (linea blu): la persona si è mossa 2SD dalla media della popolazione clinica.
Criterio B (linea verde): la persona si è mossa 2SD all’interno della popolazione normale, non
clinica.
Criterio C (linea rossa): la persona si è mossa verso la parte “normale” a metà strada tra i
criteri A e B.
SeM =
RCI =
2,245
3,39 (negative RCI would mean deterioration)
SeDiff =
3,175
AVERAGE OF INITIAL SCORES
AVERAGE OF END SCORES
=
=
18,08824
7,325
Soggetto #1
Uomo, 43 anni.
Diagnosi DSM IV Asse II: Disturbo Borderline di Personalità.
Problema presentato: vive una situazione di ritiro sociale, sostiene di non avere più la
spontaneità relazionale precedente e questo gli provoca sentimenti di tristezza e umore
depresso. Il paziente ha un passato di 2 anni di abuso di cocaina ed inoltre riferisce di essere
stato ricoverato per più di un mese circa un anno fa per una forte depressione, mentre il suo
psichiatra riferisce atti maniacali. La sua richiesta è quella di recuperare le sue capacità
relazionali per ritrovare il buon umore al fine di poter essere un buon padre per la figlia
disabile. Assume Depakin e Seroquel.
Contratto: prendere consapevolezza di ciò che fa nelle relazioni e attivare le proprie risorse
diventando propositivo come genitore.
Figura 7: RCI del soggetto #1 al CORE OM.
Con un RCI pari a 3,999 (figura 7) il soggetto mostra un miglioramento significativo, che si
evince anche dal profilo degli stati dell’Io (figura 8) che mostra la diminuzione degli stati dell’Io
correlati alla patologia (AC, BC, BR, AR, GR) e l’aumento di quelli connessi al benessere, in
modo evidente per AP. Relativamente alla HRV (figura 9) , la frequenza cardiaca (FC) rimane
tendenzialmente alta, ma la deviazione standard che a T0 si poneva al limite della soglia di
rischio clinico (DS=20) mostra un evidente incremento, e la componente parasimpatica è
aumentata (HF, LF/HF) con un maggiore bilanciamento delle componenti del SNA. Anche i
tacogrammi e il grafico delle componenti del SNA (figura 10) mostrano tale cambiamento.
Dal momento che questa persona assume farmaci che agiscono sul SNA (anche se non
direttamente sulla HRV), questa informazione al follow up può essere utile per una gestione
degli stessi che tenga conto del rischio cardiaco, con un chiaro apporto preventivo
all’intervento clinico.
100 90 80 Livello SI 70 60 50 pre 40 post 30 20 10 0 GL AL BL BP AP GP GC AC BC BR AR GR Figura 8: profili stati dell’Io del soggetto #1.
120 uomo DPB 43 Depakin e Seroquel 110 100 90 80 70 HRV pre 60 HRV post 50 40 30 20 10 0 FC media Dev Stan VLF % Figura 9: misure della HRV del soggetto #1.
LF% HF% LF/HF Figura 10: tacogrammi e bilanciamento del SNA pre/post del soggetto #1.
Soggetto #2
Donna, 39 anni.
Diagnosi DSM IV Asse II: Disturbo di Personalità Evitante
Problema presentato Difficoltà ad aprirsi nelle relazioni, ha un vissuto di solitudine. Vive con
la madre. Ha paura di sbagliare e perciò si limita molto nei contatti sociali e nelle attività
Richiesta: Vuole acquisire sicurezza e aprirsi per non rimanere sola.
Contratto: Iniziare ad aprirsi all'esterno costruendo modi efficaci per sostenersi in questi
passi.
Figura 11: RCI del soggetto #2 al CORE OM.
Con un RCI pari a 4,833 (figura 11) il soggetto mostra un miglioramento significativo, che si
evince anche dal profilo degli stati dell’Io (figura 12) che mostra la diminuzione degli stati
dell’Io correlati alla patologia (AC, BC, BR, AR, GR) in particolare quelli relativi alla critica
interna, e l’aumento di quelli connessi al benessere, in modo evidente per BL. Relativamente
alla HRV (figura 13) , la frequenza cardiaca (FC) rimane nella norma, ma la deviazione
standard che a T0 si poneva al limite della norma (DS=40) mostra un evidente incremento, e
la componente parasimpatica è aumentata (HF, LF/HF) con un bilanciamento stabile delle
componenti del SNA (vedi figura 14).
Figura 12: profili stati dell’Io del soggetto #2.
120 110 donna DPE 39 100 90 80 70 HRV pre 60 HRV post 50 40 30 20 10 0 FC media Dev Stan VLF % LF% Figura13: misure della HRV del soggetto #2.
HF% LF/HF Figura 14: tacogrammi e bilanciamento del SNA pre/post del soggetto #2.
Soggetto #4
Uomo, 24 anni.
Diagnosi DSM IV Asse II: Disturbo Borderline di Personalità con tratti Antisociali
Problema presentato: Non tollera il rifiuto delle ragazze (“di fronte al rifiuto non riesco a
rassegnarmi”), non riesce a smettere di fare loro stalking mettendosi in situazioni rischiose e
con ricadute negative sulla vita lavorativa. È emersa una componente rabbiosa e
rivendicativa nei confronti degli altri (datori di lavoro, parenti, assistente sociale...). Al
momento della presa in carico non ha una dimora fissa (si appoggia da amici) e non ha un
lavoro.
Richiesta: Capire il motivo di questo comportamento e controllare le proprie reazioni.
Contratto: Dare senso al proprio comportamento di stalker e sostituirlo con comportamenti
funzionali, rispettosi di sé e degli altri.
Figura 15: RCI del soggetto #4 al CORE OM.
Con un RCI pari a -1 (figura 15) il soggetto mostra un cambiamento nullo, tendente al
peggioramento. che col profilo degli stati dell’Io (figura 16) che mostra invece la diminuzione
degli stati dell’Io correlati alla patologia (GC, AC, BC, BR, AR, GR). Relativamente alla HRV
(figura 17) , la frequenza cardiaca (FC) rimane nella norma ma risulta aumentata, e la
deviazione standard non mostra rilevanti variazioni rimanendo al di sotto della norma
(DS=40); la componente simpatica risulta aumentata (LF, LF/HF) con uno sbilanciamento
delle componenti del SNA che permane (vedi figura 18). Va considerato che il soggetto ha
assunto caffè e fumato prima della rilevazione, sia a T0 che a T1, e questo può aver influito
sui risultati. Dal confronto col terapeuta che ha seguito il caso, richiesto per una
comprensione dei risultati apparentemente contraddittori, è emerso che il paziente ha
imparato a gestire meglio la concentrazione e ha imparato a utilizzare come risorsa le
relazioni con le persone che lo circondano (relazioni amicali di sostegno) grazie anche all'uso
della relazione terapeutica. Ha trovato un lavoro ed una casa in cui vivere, ha cura della sua
igiene personale, ha interrotto i comportamenti da stolker ed è consapevole della funzione dei
pensieri sulle ex ragazze. Probabilmente per il CORE OM si nota un apparente
peggioramento dovuto all’incremento della consapevolezza dei propri problemi e dei
comportamenti disfunzionali, diventati maggiormente egodistonici.
Figura 16: profili stati dell’Io del soggetto #4.
120 110 uomo DPB tratti Antisociali 24 assunto caffè e fumato 100 90 80 70 HRV pre 60 HRV post 50 40 30 20 10 0 FC media Dev Stan VLF % LF% Figura17: misure della HRV del soggetto #4.
HF% LF/HF Figura 18: tacogrammi e bilanciamento del SNA pre/post del soggetto #4.
Conclusioni
Alla luce di quanto descritto è possibile trarre alcune sintetiche conclusioni in attesa dei dati
definitivi:
•
•
•
•
•
I dati sui soggetti analizzati sostengono la validità di una psicoterapia breve come
quella oggetto di questo studio, ma dobbiamo aspettare la conclusione del percorso
terapeutico nei 17 soggetti per una valutazione complessiva.
L’incremento della componente parasimpatica della HRV, indica una tendenza
all’aumento della capacità di regolazione emotiva adattiva da parte del SNA dei
soggetti che hanno rispettato le istruzioni per la corretta rilevazione del parametro
fisiologico.
Si conferma la potenzialità della HRV come parametro per valutare il livello di disagio
dei pazienti e la variazione nella capacità del SNA.
L’introduzione della rilevazione della HRV può incrementare la protezione dei pazienti,
soprattutto quelli in trattamento farmacologico.
È possibile supportare la medicina preventiva grazie alla presenza sul territorio di
Centri Clinici come il Ce.P.I.
I dati sin qui raccolti mostrano dunque le potenzialità della HRV come parametro per valutare
il livello di disagio dei pazienti e la variazione nella capacità del SNA. I dati sui soggetti
analizzati sostengono la validità del trattamento analitico transazionale in un percorso breve
come quello oggetto di questo studio, e la HRV si presenta come possibile strumento per la
validazione della Analisi Transazionale come Evidence Supported Therapy.
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