U . O . CENTRO TRASFUSIONALE M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. Fax 02.5503.4050 / 5458129 02.5503.4050 / 87 [email protected] P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO Rev.14 del 16/06/2014 Pag. 1/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE - QUESTIONARIO ANAMNESTICO Sezione 1 All’attenzione della madre e del padre. Per valutare l’idoneità all’uso clinico è necessario raccogliere la storia clinica e familiare della madre e del padre del neonato, per la valutazione del rischio di trasmissione di patologie con il sangue da cordone ombelicale. Le informazioni raccolte sono considerate strettamente confidenziali e il presente questionario sarà conservato presso la Milano Cord Blood Bank (MICB), che qualora lo riteniate necessario, potete contattare al numero 02-55034050. Vi sollecitiamo a rivolgere tutte le vostre domande all’operatore abilitato che raccoglie la vostra storia. Centro di Raccolta_____________________________________________________________ Codice identificativo dell’unità raccolta Applicare l’etichetta con barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la raccolta di sangue da cordone ombelicale) Informazioni personali e contatti Madre del neonato Cognome _________________________Nome________________________Data di nascita ___/___/____ Gruppo sanguigno________ CF___________________________________________________________________________ Indirizzo Via _______________________________________N._____ CAP________ Città____________________________ Provincia _______________Telefono/i___________________________________e-mail______________________________ Stato civile_________________________Professione _________________________ Padre del neonato Cognome _________________________Nome________________________Data di nascita ___/___/____ Gruppo Gruppo sanguigno________ CF______________________________________________________________________ Telefono/i______________________ e-mail______________________ Professione ______________________ Le informazioni personali e i contatti verranno utilizzati per: • mantenere il legame con il codice attribuito alla sacca di sangue da cordone ombelicale • organizzare il controllo sei mesi dopo il parto • chiedere altre informazioni sulla storia clinica, se necessario Etnia/origine geografica (barrare la casella) Madre del neonato Bianca: Europa □ Nord America □ Centro America □ Sud America □ Costa Nord Africa □ Altro___________ Asiatica: Cina □ Filippine □ Giappone □ Altro________ Nera: Africa □ America-Africa □ Caraibi □ Altro_______ Isole del Pacifico □ Nativi Nord America □ Altro__________________ Padre del neonato Bianca: Europa □ Nord America □ Centro America □ Sud America □ Costa Nord Africa □ Altro___________ Asiatica: Cina □ Filippine □ Giappone □ Altro_______ Nera: Africa □ America-Africa □ Caraibi □ Altro______ Isole del Pacifico □ Nativi Nord America □ Altro__________________ Luogo di nascita (Stato, se Italia regione) Madre del neonato Padre del neonato Nonna materna del neonato Nonno materno del neonato Nonna paterna del neonato Nonno paterno del neonato In passato, la madre ha già donato o chiesto di donare il sangue da cordone ombelicale? NO □ SI □ Se SI, Quando?____________ Dove?______________ Se NO, per quale motivo?_________________________ Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ SEZIONE 2. ANAMNESI DELLA MADRE DEL NEONATO L’idoneità alla raccolta e all’uso clinico è valutata in base ai criteri e alle procedure definite dalla Milano Cord Blood Bank, disponibili anche presso il Centro di raccolta. In particolare, l’operatore che raccoglie l’anamnesi deve consultare il documento ‘CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO’. Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che portano ad una NON IDONEITA’ alla donazione di sangue da cordone ombelicale per uso non dedicato. Se la risposta è SI, NON EFFETTUARE LA RACCOLTA. Se la raccolta è già stata effettuata l’unità di sangue da cordone ombelicale sarà comunque non idonea all’uso clinico (potrebbe essere usata per ricerca). U . O . CENTRO TRASFUSIONALE M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. Fax 02.5503.4050 / 5458129 Codice identificativo dell’unità raccolta Applicare l’etichetta con barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la raccolta di sangue da cordone ombelicale) 02.5503.4050 / 87 [email protected] P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO Rev.14 del 16/06/2014 Pag. 2/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS NO SI 1. Soffre di alcolismo? Assunzione di sostanze farmacologiche 2. Lei o il padre del neonato avete fatto o fate uso di sostanze farmacologiche non prescritte da un medico, per via intramuscolo o endovena o tramite altri strumenti in grado di trasmettere gravi malattie infettive, comprese: droghe pesanti (eroina, cocaina ecc.) steroidi od ormoni a scopo di culturismo fisico? 3. Fa uso abituale di droghe leggere, es. hascic, marijuana? 4. Fa uso occasionale di droghe leggere e sono trascorsi meno di 4 mesi dall’ultima assunzione? Esposizione a rischio di contrarre un’infezione trasmissibile con il sangue 5. Lei o il padre del neonato avete avuto rapporti sessuali ad alto rischio di contrarre gravi malattie infettive trasmissibili con il sangue? Esempi di rapporti sessuali ad alto rischio: in cambio di droga o denaro; con tossicodipendenti (anche ex), con soggetti che abbiano fatto uso di droghe in vena, con un partner maschio che ha rapporti omosessuali, con soggetti AIDS o anti-HIV positivi, anti-HCV positivi, HBsAg positivo se lei non ha sviluppato anticorpi anti-HBs, soggetto affetto da epatopatia cronica se di possibile eziologia virale, ecc. 6. Ha avuto rapporti sessuali occasionali a rischio di trasmissione di malattie infettive, o con persone infette o a rischio di infezione di epatite B, C, HIV? Esempio: negli ultimi 5 anni con tossicodipendenti che abbiano fatto uso di droghe pesanti non in vena, con eterosessuali ad alto rischio, nell’ultimo anno con soggetto TPHA positivo, con soggetto anti-HIV Elisa + WB negativo, con soggetto affetto da pregressa epatite, con soggetto dializzato o trapiantato o sottoposto a trattamenti medici con cellule vive, tessuti, organi di provenienza animale, o trasfuso (inclusi emoderivati di origine umana) da meno di un anno, ecc. 7. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta ad interventi diagnostici invasivi, es. endoscopia, cateterismo, artroscopia? 8. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati? 9. Negli ultimi 4 mesi ha avuto lesioni da ago, o è venuta a contatto con il sangue di altre persone attraverso mucose, abrasioni della pelle, (ad esempio contatto con gli occhi, la bocca ecc.)? 10. Negli ultimi 12 mesi è stata sottoposta a trapianto di organi, tessuti o cellule di origine umana? 11. Negli ultimi 4 mesi si è sottoposta ad agopuntura, tatuaggi indelebili, piercing non eseguiti da professionisti qualificati con ago usa e getta? 12. Negli ultimi 4 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B? 13. E’ a stretto contatto domestico con soggetti HBsAg positivi? 14. Nell’ultimo mese è stata a stretto contatto con soggetti infettivi ad esempio affetti da malattie esantematiche, mononucleosi, parotite? 15. Negli ultimi 6 mesi è stata sottoposta ad interventi chirurgici maggiori? Che tipo di intervento?_______________ 16. Nell’ultimo mese è stata sottoposta ad interventi chirurgici minori ad esempio asportazione di lipoma? 17. Nell’ultimo mese è stata sottoposta a cure odontoiatriche? Encefalopatia spongiforme trasmissibile 18. Le sono state diagnosticate malattie causate da prioni come l’encefalopatia spongiforme trasmissibile? Ad esempio il morbo di Creutzfeldt-Jakob (CJD) o da una sua variante? 19. E’ mai stata affetta da demenza di origine sconosciuta? 20. Ha ricevuto medicinali estratti dall’ipofisi umana, come gli ormoni della crescita? 21. Ha ricevuto trapianti di cornea, sclera e dura madre? 22. Ha subito interventi neurochirurgici non documentati? 23. Ha soggiornato nel Regno Unito per un periodo di oltre 6 mesi, anche non consecutivi, nel periodo dal 1980 al 1996? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterra, Isole Falkland) 24. E’ stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dal Regno Unito dal 1980? (Inghilterra, Irlanda del Nord, Scozia, Galles, Isola di Man, Isole del Canale, Gibilterrra, Isole Falkland) Malattie dell’immunità e reumatiche 25. E’ stata o è affetta da malattie autoimmuni? Esempio: tiroidite autoimmune, malattie autoimmuni con immunodeficienza sia congenita che non congenita, malattia celiaca, ecc. 26. Negli ultimi 15 anni è stata affetta da artrite, cardite, corea, eritema nodoso o altre malattie reumatiche e sono trascorsi meno di 2 anni dall’evento? 27. Negli ultimi 3 anni è stata affetta da poliartrite nodosa? P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE U . O . CENTRO TRASFUSIONALE QUESTIONARIO ANAMNESTICO M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. 02.5503.4050 / 87 Rev.14 del 16/06/2014 Fax 02.5503.4050 / 5458129 [email protected] Pag. 3/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS Codice identificativo dell’unità NO SI raccolta Malattie a carico degli apparati, ematologiche, metaboliche, endocrine, Applicare l’etichetta con neoplastiche, di eziologia sconosciuta barcode fornita dalla MICB (a 28. E’ stata o è affetta da malattie del sistema nervoso? Esempio: epilessia, cura di chi effettua la raccolta di convulsioni diverse da quelle febbrili infantili, attacco ischemico transitorio, sangue da cordone ombelicale) malattie degenerative, sclerosi multipla, ecc., 29. E’ stata o è affetta da malattie cardiovascolari gravi? Esempio: cardiopatia ischemica, aneurismi, patologia disseccativa, miocardite, ecc. 30. E’ in terapia con farmaci β-bloccanti? 31. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pericarditi virali e batteriche, o patologie cardiache simili? 32. E’ stata o è affetta da patologie gastrointestinali gravi? Esempio: epatopatia cronica, cirrosi, morbo di Crohn, poliposi familiare, colite ulcerosa, pancreatite cronica, ecc. 33. Negli ultimi 4-6 mesi è stata affetta da altre patologie gastrointestinali? Esempio diverticolite, poliposi? 34. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da annessiti, leiofibroma uterino, cisti ovarica, o altre malattie genitali e della mammella non neoplastiche? O comunque da gravi patologie attive, croniche o recidivanti? 35. E’ stata o è affetta da patologie dermatologiche gravi? Malattia di Behcet, psoriasi con artrite psoriasica, dermatite bollosa, Kaposi, ecc. 36. Negli ultimi 3 mesi è stata affetta da altre patologie dermatologiche, quali ad esempio micosi, pitiriasi di Gilbert? 37. E’ stata o è affetta da patologie ematologiche gravi? Esempio: tendenza anomala all’emorragia, coagulopatia congenita od acquisita importante, talassemia maior, drepanocitosi, leucemie, linfomi, deficit ereditari della coagulazione, delle piastrine, dei leucociti, ecc. 38. Negli ultimi 6 mesi ha avuto alterazioni di uno o più parametri ematologici? 39. E’ stata o è affetta da malattie renali gravi? Glomerulonefrite cronica, nefrolitiasi, nefrite, ecc. 40. Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da pielonefrite acuta, colica renale? 41. Negli ultimi 2 anni è stata affetta da nefrite interstiziale acuta, necrosi tubulare acuta o altre malattie renali o delle vie urinarie? Da cistite nell’ultimo mese? 42. E’ stata o è affetta da patologie metaboliche-endocrine? Esempio: diabete insulino-dipendente, iperparatiroidismo, ipotiroidismo di tipo autoimmune, ecc. 43. E’ stata o è affetta da malattie neoplastiche? Esempio: melanoma, emopatie maligne, neoplasie della tiroide, del polmone, dell’apparato digerente, dell’apparato genitale, ecc. 44. E’ stata o è affetta da malattia di eziologia sconosciuta? Malattie infettive 45. E’ stata o è affetta da malattie infettive gravi o non controllate? Esempio: epatite C, epatite B, AIDS, babesiosi, lebbra, leishmaniosi viscerale, tripanosoma Cruzi, sifilide, malaria, epatite o itteri di origine virale, epatite ad eziologia indeterminata, ecc. 46. Negli ultimi due anni, è stata affetta da una delle seguenti patologie infettive: malattia di Chagas, brucellosi, osteomielite, febbre Q, tubercolosi, febbre reumatica? 47. Negli ultimi 12 mesi è stata affetta da patologie a trasmissione sessuale quali clamidia, herpes genitale, HPV o condilomatosi, linfogranuloma venereo, mycoplasma genitalis, altro? 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. Negli ultimi 5 anni è stata affetta da glomerulonefrite acuta? Durante la gravidanza ha contratto malattie di tipo esantematico es. rosolia, varicella, parotite, ecc.? Durante la gravidanza ha contratto toxoplasmosi, mononucleosi, malattia di Lyme e altre borellosi? Ha avuto l’influenza o patologie simili, con febbre (> 38°C) negli ultimi 15 giorni? Durante la gravidanza ha contratto altre malattie infettive es. infezione da CMV, EBV, ecc.? Negli ultimi 6 mesi è stata affetta da epatite A? Se affetta precedentemente indicare in quale anno____ E’ in attesa della conclusione di accertamenti di esami di laboratorio che hanno dato risultati alterati? Positività sierologiche 55. 56. 57. 58. 59. 60. Ha avuto risultati positivi al test anti-HCV? Il padre del neonato è mai stato affetto da epatite C? Ha avuto risultati positivi al test anti-HCV? E’ risultata positiva al test HBsAg? Ha avuto risultati positivi ai test anti-HIV 1-2 o anti-HTLV I/II? Il padre del neonato ha avuto risultati positivi ai test anti-HIV 1-2 o anti-HTLV I/II? Lei o il padre del neonato siete risultati positivi al test TPHA? Soggiorno/viaggio in zona a rischio U . O . CENTRO TRASFUSIONALE M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. Fax 02.5503.4050 / 5458129 Codice identificativo dell’unità raccolta Applicare l’etichetta con barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la raccolta di sangue da cordone ombelicale) 02.5503.4050 / 87 [email protected] P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO Rev.14 del 16/06/2014 Pag. 4/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS NO SI 61. E’ nata o ha vissuto per più di 5 anni in una zona malarica e sono trascorsi meno di 3 anni da quando ha lasciato la zona? Dove?___________________ 62. Negli ultimi 6 mesi ha viaggiato in zone a rischio di malaria? Dove?______________ 63. Negli ultimi 4 mesi ha viaggiato in zone a rischio per HIV? Dove?_______________ 64. Negli ultimi 3 mesi ha viaggiato in zone a rischio malattie tropicali o altre patologie? Dove?__________ 65. Nell’ultimo mese ha viaggiato in zone a rischio per il Virus del Nilo Occidentale? Dove?_____________ 66. Negli ultimi 2 mesi ha viaggiato e al rientro ha avuto febbre o altri sintomi? Vaccinazioni 67. Nell’ultimo mese è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus-vaccini vivi o attenuati? Esempio: antifebbre gialla, morbillo, parotite, poliomielite (vaccino orale), BCG, ecc. Anti-rosolia? 68. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini da virus, batteri, ricketsie, tossoidi, virus inattivati/uccisi? Esempio: anti-colera, difterite, febbre delle montagne rocciose, influenza, pertosse, poliomielite (vaccino sottocute), tetano, tifo, paratifo, ecc. 69. Nelle ultime 72 ore è stata sottoposta a vaccinazione con vaccini dell’epatite A o B, anti-rabbia (se a seguito di morsicatura negli ultimi 12 mesi), vaccini dell’encefalite delle zecche? 70. Negli ultimi 6 mesi ha avuto punture di zecche, rickettsiosi ecc? 71. Nelle ultime 72 ore ha ricevuto iposensibilizzanti per allergie? 72. Negli ultimi 4 mesi è stata sottoposta a immunoprofilassi, es.: Ig specifiche anti epatite B, immunoglobuline? Farmaci 73. Nell’ultimo mese ha assunto Isotretinoina (Retinoide anti-acne)? 74. 75. 76. 77. Negli ultimi 3 mesi ha assunto Tapazole (antitiroideo)? □ Etretinato (Retinoide trattamento psoriasi)? □ Negli ultimi 3 mesi ha assunto antidepressivi? □ anoressizzanti? □ E’ stata sottoposta a profilassi anti-Tbc? □ Negli ultimi 15 giorni ha assunto anti-micotici o antibiotici, esclusi gli antibiotici somministrati per profilassi al parto? Negli ultimi 12 mesi ha avuto gravi reazioni allergiche a farmaci? □ Ha assunto farmaci al quale è allergica? □ Xenotrapianto 78. E’ stata sottoposta a xenotrapianto (trapianto di tessuti animali)? Sostanze tossiche 79. Ha ingerito o è stata esposta a sostanza tossica es. cianuro, piombo, mercurio, oro? Quando?__________ Quale sostanza?_________________________________In quale quantità?_____________________________ Domande rivolte allo scopo di individuare se ci sono patologie e/o condizioni che possono portare ad una NON IDONEITA’. Se la risposta è SI, completare i quesiti richiesti per ciascuna domanda e, se pertinente, allegare la documentazione clinica disponibile. L’idoneità o la non idoneità è descritta nel documento della MICB: ‘CONTROINDICAZIONI ALLA RACCOLTA DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO’ Domande di carattere generale 80. 81. 82. 83. 84. 85. Esiste un grado di parentela fra lei e il padre del neonato (es. cugini)? Quale?__________________ Se donatrice di sangue, è stata sospesa dalla donazione? Per quale motivo____________________ E’ stata adottata? Se la risposta è NO, non rispondere alla domanda successiva La storia della famiglia di origine è sconosciuta? Il padre del neonato è stato adottato? Se la risposta è NO, non rispondere alla domanda successiva La storia della famiglia di origine del padre del neonato è sconosciuta? Malattie genetiche 86. E’ affetta da patologie genetiche? Quali?________________________________________________ 87. Lei e/o il padre del neonato avete fatto uno screening genetico? Risultato_______________________ 88. E’ affetta da patologie ereditarie trasmissibili? Quali?___________________________ Viaggi/soggiorni 89. Negli ultimi 5 anni è stata all’estero? Quando?________________________Dove?________________________ 90. Al ritorno ha avuto febbre o altri sintomi? Quali?________________________________________ Domande relative alla gravidanza 91. (Se SI, barrare la casella pertinente) Gravidanze precedenti? Figli nati morti? Numero________Aborti? Numero_________ Causa?__________________________________ Figli con idrope neonatale? Numero_______ NO SI U . O . CENTRO TRASFUSIONALE M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. Fax 02.5503.4050 / 5458129 02.5503.4050 / 87 [email protected] Codice identificativo dell’unità raccolta Applicare l’etichetta con barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la raccolta di sangue da cordone ombelicale) P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO Rev.14 del 16/06/2014 Pag. 5/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS NO SI 92. (barrare la casella pertinente) In riferimento alla gravidanza in corso, indicare il tipo di fecondazione: naturale autologa assistita eterologa SE ETEROLOGA, NON RACCOGLIERE 93. Sono state riscontrate patologie durante questa gravidanza? Quali?___________________________________ 94. Sono state riscontrate patologie durante le gravidanze precedenti? Quali?______________________________ Domande aggiuntive per la valutazione del rischio richieste per l’uso clinico del sangue da cordone ombelicale negli Stati Uniti. Rispondere a tutte le domande, l’idoneità verrà valutata dalla Milano Cord Blood Bank 95. Ha ricevuto insulina di origine animale dal 1980? Specificare l’animale__________________ 96. Nelle ultime 8 settimane, è stata sottoposta a vaccinazione anti-vaiolosa? 97. Nelle ultime 8 settimane è stata a contatto con qualcuno che ha ricevuto una vaccinazione anti- vaiolosa? (Esempi: contatti fisici intimi, contatto con il sito di vaccinazione, manipolazione della benda che copre la vaccinazione) 98. Negli ultimi 12 mesi è stata a stretto contatto domestico con soggetti affetti da epatite B o HBsAg positivi, o con ittero? 99. Ha ricevuto concentrati con fattori della coagulazione di origine umana? 100. Durante la gravidanza le è stato diagnosticato il Virus del Nilo Occidentale (WNV)? 101. Negli ultimi 12 mesi è stata trattata per patologie a trasmissione sessuale, inclusa la sifilide? 102. Negli ultimi 12 mesi è stata detenuta per più di 72 ore consecutive? 103. Ha inspiegabile sudorazione notturna? 104. Ha inspiegabile perdita di peso? 105. Ha inspiegabile e persistente diarrea? 106. Ha inspiegabile tosse o affanno? 107. Ha inspiegabili macchie blu o viola sulla pelle o sulle mucose? 108. Ha inspiegabili rigonfiamenti al collo, alle ascelle, all’inguine da più di un mese? 109. Ha soggiornato in Francia, per un periodo di oltre 6 mesi, nel periodo dal 1980 al 1996? 110. E’ stata sottoposta a trasfusioni di sangue, piastrine, plasma, o altri emoderivati provenienti dalla Francia dal 1980? Quando?__________Di che tipo?_________________________________________ 111. Dal 1980 al 1990 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare americana, come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Regno Unito, Belgio, Paesi Bassi o Germania? Specificare______________________________ 112. Dal 1980 al 1996 ha trascorso 6 mesi, anche non consecutivi, o più di 6 mesi in una base militare americana, come militare, impiegato civile o altro, in uno dei seguenti paesi: Spagna, Portogallo, Turchia, Italia o Grecia? Specificare______________________________ 113. Dal 1977, è nata, ha vissuto, o ha viaggiato in uno stato africano? Quale stato?_______________ 114. Dal 1977, ha ricevuto trasfusioni o trattamenti medici con prodotti derivati da sangue proveniente da uno stato africano? Quale stato?___________________ 115. Ha avuto contatti sessuali con qualcuno che, dal 1977, è nato o ha vissuto in uno stato africano? Quale stato?________________________ NO Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ SEZIONE 3. ANAMNESI DELLA FAMIGLIA DEL NEONATO L’anamnesi familiare viene raccolta per la valutazione del rischio di trasmissione di patologie con il sangue cordonale. In questo contesto, per famiglia Descrizione Descrizione Sigla Sigla del neonato si intende: madre del neonato nonni paterni del neonato MN NP padre del neonato fratelli/sorelle della madre del neonato PN ZM Rivolgere le domande anche al fratelli/sorelle del neonato fratelli/sorelle del padre del neonato FN ZP padre, se presente. Per ogni nonni materni del neonato NM domanda barrare la casella SI o NO. Se la risposta è SI rispondere ai quesiti richiesti per ciascuna domanda ed indicare il familiare a cui si riferisce barrando la casella corrispondente alla sigla del/i familiare/i. Se pertinente, allegare la documentazione clinica disponibile. Risposte ottenute: dalla madre del neonato dal padre del neonato da entrambi (barrare la casella pertinente). SI U . O . CENTRO TRASFUSIONALE M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. Fax 02.5503.4050 / 5458129 Codice identificativo dell’unità raccolta Applicare l’etichetta con barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la raccolta di sangue da cordone ombelicale) P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO Rev.14 del 16/06/2014 Pag. 6/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS 02.5503.4050 / 87 [email protected] Una o più di una delle seguenti patologie/condizioni è stata riscontrata nella vostra famiglia? 116. Tumori cerebrali □ tumori primari del sistema nervoso centrale □ Quali?_________________ NO SI: MN PN FN NM NP ZM 117. 118. 119. 120. 121. 122. Tumori ossa □ articolazioni □ Quali?________________________ Tumori pelle, tiroide rene. Quali?___________________________ Tumori apparato digerente. Quali?__________________________ Tumori apparato genitale. Quali?___________________________ Linfoma: Hodgkin □ non Hodgkin □ Altro □ __________________ Leucemia mieloide □ Linfoblastica acuta □ Altri tipi di leucemia □ Quali?___________________________ 123. Altri tipi di tumori. Quali?_____________________________ 124. Trasfusioni croniche. Perché?_________________________ 125. 126. 127. Diagnosi di anemia emolitica __________________________ Asportazione della milza. Perché?______________________ Patologie globuli rossi: Anemia falciforme □ Anemia di Fanconi □ Sferocitosi □ Ellitocitosi □ Sindrome di Diamond-Blackfan □ Deficit enzimatico dei globuli rossi (ad es. G6PD) □ Specificare________________ Patologia dell’emoglobina H □ Talassemia (α o β) □ Specificare se maior or minor___________________ Altro_____________________ 128. 129. Test di screening per la talassemia. Se SI, risultato?____________ Patologie dei globuli bianchi: Sindrome di Wiskott-Aldrich □ Malattia granulomatosa cronica □ Altro □ __________________________ 130. Immunodeficienze: SCID □ ADA □ deficienza PNP □ Ipoglobulinemia □ Sindrome di Nezelhof □ Sindrome di DiGeorge □ Altro □ ____________ 131. Patologie delle piastrine: Piastrinopenia □ Piastrinosi □ Malattia di Glanzmann □ Trombocitopenia ereditaria □ Altro □ _____________________ 132. 133. Deficit della coagulazione? Quali?______________________ Malattie metaboliche/da accumulo: Leucodistrofia □ Malattia di Gaucher □ Sindrome di Hurler □ Porfiria □ Malattia Tay-Sachs □ Malattia di San Filippo □ Atassia-Telangiectasia □ Altro □_____________________ 134. Malattie metaboliche: Ipertiroidismo □ Iperparatiroidismo □ Sindrome di Cushing □ Sindrome di Conn □ Diabete giovanile insulinodipendente □ Diabete adulto insulino non dipendente □ Altro □ _____________________ 135. Malattie del sistema immunitario: LES □ Artrite reumatoide □ HIV/AIDS □ Malattie autoimmuni □ Tiroidite autoimmune? Sclerosi multipla? Altro? Specificare_________________________________ 136. E’ stata diagnosticata la malattia di Creutzfeldt-Jakob (CJD) □ la variante di CJD □ demenza di origine sconosciuta □ le è stato detto che nella sua famiglia c’è un rischio aumentato di contrarre la malattia? □ 137. Patologie genetiche. E’ stata diagnostica o le è stato detto che nella sua famiglia c’è una possibilità che ci sia una malattia genetica? Quando? _________________Tipo di patologia______________________ 138. Altre patologie da segnalare?______________________________ Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ZP U . O . CENTRO TRASFUSIONALE M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. Fax 02.5503.4050 / 5458129 02.5503.4050 / 87 [email protected] Codice identificativo dell’unità raccolta Applicare l’etichetta con barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la raccolta di sangue da cordone ombelicale) P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO Rev.14 del 16/06/2014 Pag. 7/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS Dichiaro di essere stata informata sul significato delle domande e di essere consapevole che le informazioni fornite costituiscono un elemento fondamentale per la mia sicurezza e per quella del ricevente. Dichiaro di aver risposto in maniera veritiera ai quesiti posti. Data di compilazione____/____/____Firma della madre del neonato_____________________ Padre presente SI □ NO □ Se presente, firma del padre del neonato ____________________ Informazioni raccolte da: Cognome e Nome_____________________Qualifica______________Firma_______________________ SEZIONE 4. ANAMNESI OSTETRICA Per ogni domanda barrare la casella NO o SI. Se la risposta è SI rispondere ai quesiti richiesti per ciascuna domanda. La scritta NON RACCOGLIERE indica che la risposta data rappresenta un criterio di esclusione. NO SI 139. Se l’anamnesi della madre e della famiglia è stata compilata precedentemente, le notizie fornite vanno ricontrollate allo scopo di segnalare aggiornamenti o variazioni. Aggiornamenti/variazioni da segnalare? Quali?____________________________________________________________________ 140. Durante la gravidanza la madre è stata sottoposta a screening infettivologico? Se SI indicare il risultato, barrando le caselle della tabella. Negativo Positivo Tipo di Non Note positività noto SE POSITIVO NON RACCOGLIERE HBsAg □ □ □ anti-HCV □ □ □ anti-HIV □ □ □ TPHA o VDRL □ □ Anti-Toxoplasma □ □ □ IgG □ IgM □ Anti-CMV □ □ □ IgG □ IgM □ Anti-Rosolia □ □ □ IgG □ IgM □ Altro__________ □ □ □ IgG □ IgM □ 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. SE POSITIVO NON RACCOGLIERE SE POSITIVO NON RACCOGLIERE □ E’ stato eseguito il tampone vaginale per Streptococco β emolitico? Risultato: Pos Neg Se il risultato è positivo per Streptococco β emolitico, la madre è stata sottoposta a terapia antibiotica? Dopo terapia antibiotica è stato fatto il tampone vaginale (Streptococco β emolitico)? Risultato: Pos □ Neg □ La madre ha assunto farmaci durante la gravidanza? Quali?_____________________________ Durante la gravidanza sono sorte complicazioni? Quali?________________________________ I controlli ecografici hanno rilevato qualche anormalità? Quali?___________________________ SE RILEVATE MALFORMAZIONI CONGENITE NON RACCOGLIERE Sono stati effettuati test genetici da villi coriali/amniocentesi? Indicare il risultato_____________ SE RILEVATE PATOLOGIE COMPRESE NEI CRITERI DI ESCLUSIONE NON RACCOGLIERE La madre ha avuto febbre il giorno prima, durante, o dopo il parto (>38°C)? SE PRIMA O DURANTE, NON RACCOGLIERE Sono stati somministrati farmaci durante il parto? Quali?________________________________ Da quanto tempo (ore e minuti) si sono rotte le membrane? ______________________________ Presenza di meconio nel liquido amniotico? Grado?___________________________________ Settimane di gestazione = __________ SE < 37 SETTIMANE NON RACCOGLIERE 153. 154. 155. 156. 157. Parto fisiologico □ Parto distocico □ Taglio cesareo: in situ □ non in situ □ Parto gemellare □ Peso placenta = ___________ Anormalità placenta? Quali?_____________________________ E’ stato effettuato il prelievo dai vasi placentari, dopo secondamento? Bimbo nato alle ore =____________ Raccolta effettuata alle ore =_________________ I° APGAR = ___II° APGAR=____ Stato di salute del bambino ( formulare un breve giudizio) _________________________________________________________________________________ Neonato Cognome ____________________________Nome___________________________ Sesso: □ M □ F Nato a____________________________Data di nascita ___/___/____ Peso =_________ Etnia_________________ N. braccialetto =___________________ N. cartella clinica=____________________ U . O . CENTRO TRASFUSIONALE M ILANO C ORD B LOOD B ANK Tel. Fax 02.5503.4050 / 5458129 P.01.515-CB.M.13 DONAZIONE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PER USO NON DEDICATO (UNRELATED) STORIA CLINICA DELLA FAMIGLIA DEL DONATORE QUESTIONARIO ANAMNESTICO Rev.14 del 16/06/2014 Pag. 8/8 VERIFICA: QMS APPROVAZIONE: RS 02.5503.4050 / 87 [email protected] Note/Commenti relativi alle informazioni fin qui raccolte __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Data di compilazione____/____/_______Firma della madre del Codice identificativo dell’unità neonato_________________________________ raccolta Informazioni raccolte da: Cognome e Applicare l’etichetta con Nome________________________________________________________ barcode fornita dalla MICB (a cura di chi effettua la raccolta di Qualifica____________________________Firma_______________________________ sangue da cordone ombelicale) SEZIONE 5. ANAMNESI AL RICONTROLLO SEI MESI DOPO IL PARTO Controllare tutte le informazioni raccolte alla nascita del bimbo, apportare le variazioni (se pertinente), completare le parti non compilate. NO SI 158. Le informazioni raccolte alla nascita sono esatte? Se NO, aggiornamenti/variazioni da segnalare? Quali?_____________________________________________________________________________________ 159. Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se SI, quale?_____________________________________ 160. Stato di salute del bambino (formulare un breve giudizio)___________________________________ Allegare il giudizio del pediatra sullo stato di salute, o il libretto attestante lo stato di salute del bimbo. Data di compilazione____/____/_______Firma della madre del neonato_________________________________ Informazioni raccolte da: Cognome e Nome________________________________________________________ Qualifica____________________________Firma_______________________________ Da compilare a cura della Milano Cord Blood Bank CONTROLLO E VALIDAZIONE DEL QUESTIONARIO ANAMNESTICO Il controllo e la validazione delle notizie cliniche è in carico al Direttore Medico o, in sua assenza, ad un delegato. Controllate le informazioni raccolte, barrare la casella conforme o non conforme. Unità di sangue da cordone ombelicale conforme □ non conforme □ Data ____/____/_______Cognome e Nome_______________________Firma____________________ SEZIONE 6. CONTROLLO DEL DONATORE DI SANGUE DA CORDONE OMBELICALE PRIMA DELLA CONSEGNA DELL’UNITÀ RISULTATA COMPATIBILE CON IL PAZIENTE. A CURA DELLA MILANO CORD BLOOD BANK Contattare telefonicamente la madre per aggiornare le notizie cliniche del donatore. Data della telefonata________________Esito: risponde non risponde non rintracciabile Notizie raccolte: SI □ NO □ Se NO indicare il motivo_______________________________________________e non proseguire con il questionario. Notizie raccolte: dalla madre □ dal padre □ NO 161. Il bambino ha sviluppato qualche patologia? Se SI, quale?_________________________________ 162. Stato di salute attuale del bambino (formulare un breve giudizio)______________________________ Informazioni raccolte da: Cognome e Nome_________________________________________________________ Qualifica____________________________Firma___________________________ Data ____/____/____ Validazione del Direttore Medico o, in sua assenza, di un delegato: Cognome e Nome________________________________Firma_________________________ Data __/__/__ SI
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