Lavoro 26 PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014 Esperienze di integrazione per una sanità di valore Si è svolto a Trento di fronte a un numeroso pubblico di addetti ai lavori, il convegno organizzato dall’Azienda provinciale per i servizi sanitari del Trentino e Iniziative Sanitarie e patrocinato da Fiaso, Card Trentino Alto Adige e Sltl Triveneto di Sandra Chighizola I l tema di grande attualità “Esperienze di integrazione per una sanità di valore” svolto da importanti relatori in una lunga giornata di interventi iniziata con il saluto non formale di Luciano Flor, direttore generale dell’Apss di Trento che ha subito centrato l’argomento: «oggi le organizzazioni, tutte, devono sapersi confrontare su temi organizzativi in un sistema di servizio pubblico e la misurazione dei dati è un elemento fondamentale, sempre partendo dagli esiti e naturalmente dalle persone». Ed è Marino Migazzi presidente Card Trento e direttore del dipartimento di prevenzione dell’Apss trentina che interviene rilevando come «i benefici di salute si raggiungono insieme, attraverso la misurazione e il confronto, rendendo le prestazioni più efficaci e l’organizzazione più efficiente». Francesco Longo, direttore Cergas Bocconi, è il primo dei numerosi relatori che interviene su: Cure integrate: evidenze sull’efficacia dei diversi strumenti, un intervento che mette in luce come anche geografica- mente si siano organizzate le diverse aziende anche dal punto di vista del modello di presa in carico dell’utente. Un modello questo che vede una forte coesione di professionisti dell’assistenza, i quali devono essere erogatori dell’assistenza ma anche manager del piano di cura con la funzione specialistica che si limita all’impostazione del modello di cura. L’innovazione soprattutto per quanto riguarda la cronicità in veri e propri modelli regionali fondati sull’ associazionismo dei Mmg ma anche sulla valorizzazione della professione infermieristica. Per quanto riguarda il livello ospedaliero è auspicabile uno sviluppo di reti interaziendali per patologia o funzionali. In conclusione l’efficienza della sanità non dipende più dalla produttività della singola unità operativa ma dall’organizzazione delle interdipendenze. Da questa integrazione si evidenzia una maggiore soddisfazione degli utenti del sistema poiché è percepita una continuità delle cure e una maggiore efficienza nei processi di cura che dipende dall’integrazione professionale. L’intervento di Silvio Brusaferro, professore ordinario di igiene generale e applicata, direttore del dipartimento di scienze mediche e biologiche dell’università di Udine dal titolo Pay for outcomes: scenari e prospettive, prende in esame alcuni punti di grande interesse: creare valore nei sistemi sanitari, misurare il valo- Lavoro PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014 re, i Ppdta, il ruolo del paziente, “pay for performance” e “pay for outcomes” guardando al futuro e ai nuovi modelli. Cosa significa creare valore; sicuramente identificare standard generali di qualità e cioè valutazione e miglioramento continuo delle attività cliniche e degli esiti con audit clinico e valutazione della qualità percepita dell’assistenza dai cittadini/pazienti. Importante la documentazione sanitaria, la comunicazione, l’informazione e partecipazione del cittadino/paziente. Necessaria quindi l’integrazione dei sistemi informativi di carattere gestionale e sanitario, disponibilità delle informazioni da rendere ai cittadini via web o con altri metodi di comunicazione, procedure di comunicazione con i pazienti per il coinvolgimento attivo nel processo di cura. Naturalmente la formazione continua del personale è fondamentale con la rilevazione e valutazione sistematica dei bisogni formativi, con particolare attenzione all’introduzione di innovazioni tecnologiche e organizzative nonché all’inserimento di nuovo personale con la valutazione dell’efficacia dei programmi formativi attuati. Affrontando poi il tema della valutazione, cosa aiuta a trasformare le nostre realtà in comunità alla ricerca del miglioramento continuo? Sicuramente il riportare pubblicamente dei dati sulla performance rispetto a processi ed esiti standardizzati, ma non solo, il concetto di valore si riferisce al risultato raggiunto in rapporto al costo richiesto quindi definire e misurare il valore è essenziale per comprender la performance di qualsiasi organizzazione e per orientare il miglioramento continuo. In merito ai Percorsi Preventivo Diagnostico Terapeutico Assistenziale (i Ppdta) i punti importanti esposti da Brusaferro sono: organizzazione focalizzata sul paziente, coordinamento del percorso, comunicazione con il paziente e la famiglia, collaborazione tra i professionisti e il monitoraggio e follow up del processo, cioè gli indicatori. In tutto ciò il ruolo del paziente è fondamentale, l’alfabetizzazione sanitaria viene definita come il grado in cui un individuo ha la capacità di ottenere, elaborare e comprendere informazione di base sulla salute e sui servizi ad essa correlati per poter adottare scelte appropriate. Questa include l’abilità di comprendere istruzioni relative a: prescrizioni di farmaci, spostamenti di appuntamenti, opuscoli informativi, consensi informati, indicazioni del medico. L’alfabetizzazione sanitaria non richiede semplicemente di sapere leggere ma anche allo stesso tempo di ascoltare e saper prendere delle decisioni riferite a problemi di salute. L’esperienza del paziente, l’efficacia clinica e la sicurezza del paziente sono un insieme strettamente correlato, un insieme che produce migliori esiti di salute e minori costi. In chiusura alcune raccomandazioni: investire in leadership, formare i leader, opportuno investire in leadership diffusa piuttosto che su singoli leader. In merito alla programmazione sappiamo che l’investimento in salute è il presupposto per la crescita e lo sviluppo di un paese, l’investimento nei sistemi sanitari ritorna alle comunità locali in larghissima parte, gli investimenti nella prevenzione sono quelli che più pagano in termini di ritorno per euro investito, le organizzazioni che si sono differenziate a rete garantiscono buona qualità del servizio e buon controllo della spesa, qualità e sicurezza riducono i costi oltre a mortalità e morbosità. In merito alle risorse e alla programmazione sappiamo che: il pagamento basato sullo storico e l’approccio per prestazioni non garantiscono gli esiti né il controllo della spesa, i modelli organizzativi a canne d’organo tendono a ridondanze con moltiplicazione dei costi, nei sistemi complessi i tagli lineari 27 Lavoro 28 PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014 difficilmente funzionano e possono portare a scenari poco o per nulla prevedibili sul piano dei bilanci, della equità e della salute, il paziente come figura attiva per la propria salute e cittadino come supporto in una rete sociale sono poco esplorati ma dal grande potenziale anche economico. Thinking out of the box: come contrastare concretamente le pratiche assistenziali inefficaci, con questo titolo Sandro Cinquetti, direttore del dipartimento di prevenzione dell’Azienda Ulss 7 del Veneto e Coordinatore del collegio SItI, ha affrontato… in modo creativo… un tema molto attuale, cercando di evidenziare quali sono gli schemi che limitano l’innovazione. Sicuramente vincoli normativi obsoleti, strutture organizzative autoreferenziali, dotazioni organiche rigide, lobby e corporativismi. L’obiettivo, cioè è quello di sviluppare e produrre valore, ha bisogno di consolidare le pratiche efficaci e dismettere le pratiche inutili, il che significa inno- vare. Importante spostare i principi ispiratori dell’operatività dalla “logica dell’adempimento” alla “logica della necessità” e questo non sempre ottiene consenso. Necessario poi consolidare e potenziare le pratiche efficaci con una preparazione e risposta alle emergenze di sanità pubblica, la prevenzione dei traumi lavorativi, domestici e da traffico, igiene edilizia e sicurezza alimentare, individuare due aree di lavoro strategiche per l’enorme numero di soggetti “bersaglio” come il settore delle vaccinazioni e gli screening oncologici. In termini di innovazione, per quanto riguarda la prevenzione, è importante sviluppare percorsi innovativi, ad esempio adottare il modello organizzativo degli screening oncologici per la prevenzione attiva delle malattie cardiovascolari: la prevenzione attiva innovativa deve avere delle caratteristiche molto chiare: l’elemento chiave è l’offerta attiva gratuita e il necessario consolidamento scientifico dei percorsi e analisi rigorosa dei risultati, anche in termini di salute. Un suggerimento, sempre nel campo della prevenzione, per gestire il confine tra salute e malattia può essere quello di sostituire la “banale” e spesso costosa risposta farmacologica con efficaci e sobrie risposte afferenti all’area dei comportamenti e degli stili di vita. La conclusione è comunque una sola, oggi bisogna misurarci, perché ormai veniamo misurati, sugli esiti; per quanto riguarda l’ospedale un buon suggerimento è quello di uscire dall’ospedale, fa fare ai dirigenti ciò che può essere fatto dal comparto, fare in ospedale ciò che può essere fatto in casa definisce aree di inefficienza e inefficacia. C’è una grande debolezza nell’incapacità di chiudere e/o riorganizzare le strutture inutili, obsolete, dannose. In merito al distretto è straordinario e importantissimo il percorso dell’ultimo decennio di attenzione alla cura a domicilio della cronicità e della terminalità, lasciando la profonda disomogeneità organizzativa nazionale e talora, intraregionale, nonché la distrazione rispetto ai compiti istituzionali e “sconfinamento” improduttivo nella medicina dei sani. Un ultimo forte appello” siamo chiamati a scrivere in squadra una nuova riforma del servizio sanitario nazionale per salvarne il profilo universalista, grande valore a radice costituzionale, per evitare che a “scrivere” siano altri soggetti esterni al Ssn, animati da “loro” interessi, per mettere a frutto anni di “pensiero Lavoro PANORAMA della SANITÀ • n° 8 • marzo 2014 alto” e di ricca sperimentazione innovativa. L’intensa giornata di lavori ha visto poi una sessione dal titolo “Le persone al centro del modello organizzativo con La gestione delle risorse umane per un’effettiva attuazione delle reti cliniche” di Fausto Nicolini, direttore generale dell’Ausl di Reggio Emilia, Carmela Russo coordinatore didattico del corso di laurea in assistenza sanitaria dell’università di Padova è intervenuta su: “Approcci e strumenti di riqualificazione e sviluppo professionale a supporto dei programmi di prevenzione”, infine Luciano Pletti, direttore del distretto Ass5 Bassa Friulana, presidente Card Friuli Venezia Giulia, con un intervento su “Distretto e integrazione professionale per una presa in carico globale”. L’inizio del pomeriggio vede un forte, lungo e preciso intervento di Carlo Alberto Perucci, direttore scientifico programma nazionale Esiti, Agenas, dal titolo “Strumenti di monitoraggio e valutazione d’esito per promuovere l’integrazione dei servizi” che riassumiamo brevemente in alcuni concetti illustrati da Perucci con numerosi esempi e cioè: “Le misure del Programma Nazionale Esiti sono strumenti di valutazione a supporto di programmi di auditing clinico e organizzativo finalizzati al miglioramento dell’efficacia e dell’equità nel Ssn. Il Pne non produce classifiche, graduatorie, giudizi”. Ed ancora presentando numerosi dati nazionali: «nessun ospedale va male in tutto o bene in tutto; il confronto deve essere specifico per ciascun indicatore; il confronto serve per ragionare non per fare graduatorie». La tavola rotonda dal titolo “Dalla teoria alla pratica: come realizzare e valutare un sistema integrato di servizi sanitari e socio- sanitari? Con il coordinamento di Paolo De Pieri, responsabile servizio qualità e organizzazione Soc-Ulss 18 di Rovigo ha visto la partecipazione di Fabio Valerio Alberti, presidente Fiaso, di Fabio Barbone, professore ordinario di igiene dell’università di Udine e Trieste, presidente SiTI Treviso, Vito Bossone, medico di medicina generale di Padova, Centro Studi Keiron, Antonino Trimarchi, vice presidente Card, Karl Kob, collaboratore dell’assessorato alla sanità e alle politiche sociali della Provincia autonoma di Bolzano,e Mauro Mattarei, direttore dipartimento di medicina Apss Trento, ha concluso l’intensa giornata di lavori centrando sicuramente l’obiettivo che si era preposto: approfondire e discutere nuove leve strategiche e operative per promuovere e rendere efficaci i processi di cambiamento e integrazione dei servizi. 29