Corso di Pediatria

Università degli Studi dell’Insubria Scuola di Medicina e Chirurgia Corso di laurea triennale in Tecniche di Laboratorio Biomedico Corso di Pediatria Prof Alessandro Salvatoni Età pediatriche Tempo DEFINIZIONI 0-‐1 mese 0-‐1 anno Patologie più comuni Neonato Nutrizionali, intesInali, respiratorie, anemia sideropenica, rachiIsmo, IVU, inf. virali e baEeriche LaEante 1-‐3 anni Prima infanzia 3-‐6 anni Seconda infanzia Prepuberale 6-‐18 anni iEero, ipoglicemia, distress respiratorio, infezioni Preadolescenziale Età scolare Puberale Adolescenziale InfeMve intesInale e respiratorie, immuno-‐allergiche, endocrino-‐
metaboliche Idem + emopaIe, malaMa reumaIca, patologie autoimmuni, nefropaIe, diabete Obesità, anoressia, patologie della sfera sessuale, intossicazioni. Le età prenatali Ø Periodo di divisone dello zigote (Prime 2
settimane)
Ø Periodo embrionario (3a-8a settimana)
Ø Periodo fetale (9a-38a settimana)
La patologia prenatale •  Patologia genetica
–  aneuploidie, delezioni, duplicazioni, mutazioni
•  Embriopatie
–  Infezioni, agenti fisici, chimici
•  Fetopatie
–  Infezioni, agenti fisici, agenti chimici
Età pediatriche Tempo DEFINIZIONI 0-‐1 mese 0-‐1 anno Patologie più comuni Neonato Nutrizionali, intesInali, respiratorie, anemia sideropenica, rachiIsmo, IVU, inf. virali e baEeriche LaEante 1-‐3 anni Prima infanzia 3-‐6 anni Seconda infanzia Prepuberale 6-‐18 anni iEero, ipoglicemia, distress respiratorio, infezioni Preadolescenziale Età scolare Puberale Adolescenziale InfeMve intesInale e respiratorie, immuno-‐allergiche, endocrino-‐
metaboliche Idem + emopaIe, malaMa reumaIca, patologie autoimmuni, nefropaIe, diabete Obesità, anoressia, patologie della sfera sessuale, intossicazioni. ITTERO NEONATALE SeEembre 2013 DEFINIZIONE •  Colorazione gialla assunta da cute, sclere ed alcune mucose visibili •  Espressione clinica dell’aumento di bilirubina nel sangue •  Il neonato appare iEerico quando la bilirubina supera i 5 mg/dl •  Si classifica in base –  aumento di bilirubina direEa o indireEa –  presenza fisiologica o patologica METABOLISMO BILIRUBINA •  Bilirubina proviene dalla degradazione di Hb –  70% distruzione GR –  25% eritropoiesi inefficace –  Rimanente % proteine Issutali con gruppo eme (citocromi, mioglobina) •  Bilirubina indireEa non coniugata viene trasportata nel sangue legata all’albumina, ceduta al fegato dove subisce trasformazione, successivamente rilasciata nella bile soEo forma di bilirubina coniugata-‐direEa METABOLISMO DELLA BILIRUBINA
Emoglobina (eme)
emeossigenasi
Biliverdina
reduttasi
BILIRUBINA NON CONIUGATA:
→ attraversa la barriera
liposolubile
(indiretta)
emato-encefalica
legame con albumina → non attraversa
captazione da parte dell'epatocita
Circolo entero-epatico
β-glucuronidasi intestinale
la barriera emato-encefalica
(proteina Z e ligandina)
uridinfosfato glucoroniltrasferasi
glucuronoconiugazione
BILIRUBINA CONIUGATA:
idrosolubile (diretta)
escrezione
attraverso le vie biliari
Lume intestinale
flora intestinale
UROBILINOGENO
escrezione
escrezione attraverso
le urine
AUMENTO BILIRUBINA INDIRETTA Aumentata produzione di bilirubina – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
IEero fisiologico MEN Anemia emoliIca Sferocitosi G6PD Policitemia [Hct < 65%] Riassorbimento di ematoma Diminuita eliminazione per scarsa coniugazione epaIca – 
– 
– 
– 
– 
LaEe materno Sd Gilbert Sd Crigler-‐Najar IpoIroidismo Farmaci AUMENTO BILIRUBINA DIRETTA Cause intra-‐epaIche – 
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– 
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– 
– 
EpaIte Infezioni NPT Sd Alagille Endocrino Metaboliche Cause extra-‐epaIche –  Atresia vie biliari –  Tumori –  Colangite sclerosante IEero presente a 5°-‐7° giorno di vita, causato da COLESTASI intra o extra epaIco à presenza di aumento GOT-‐GPT-‐gammaGT-‐FA, aumento volumetrico del fegato, urine ipercromiche e feci ipocoliche A) CAUSE PIU' COMUNI DI IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA 1.  IPERBILIRUBINEMIA NEONATALE TRANSITORIA 2.  INCOMPATIBILITA' ABO 3.  IMMUNIZZAZIONE MATERNO-‐FETALE DEL SISTEMA Rh 4.  EMATOMA SUBDURALE, CEFALOEMATOMA 5.  SOFFUSIONI EMORRAGICHE ESTESE 6.  NEONATO DA MADRE DIABETICA 7.  POLICITEMIA/IPERVISCOSITA' 8.  INFEZIONI (l'iSero come unico segno di sepsi è raro) 9.  ITTERO DA LATTE MATERNO : •  comparsa tardiva (fine 1a seE.-‐2a seE. di vita) •  picco più alto di bilirubinemia •  declino più lento della bilirubinemia (seMmane o mesi) •  l'interruzione del laEe per 24-‐48 ore provoca un rapido declino Test di Coombs GR del neonato Siero della madre B) CAUSE MENO COMUNI DI IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA: DEFICIT DI G6PD DEFICIT DI PIRUVATO KINASI SFEROCITOSI CONGENITA SINDROME DI LUCEY-‐DRISCOLL SINDROME DI CRIGLER-‐NAJJAR IPOTIROIDISMO EMOGLOBINOPATIE ( α e β TALASSEMIA) ITTERO FISIOLOGICO •  compare nel 60% dei neonaI tra il 2°-‐ 4° giorno di vita •  livello max di bilirubina 13-‐14 mg/dl in 3°-‐4° giornata di vita •  l’accumulo di bilirubina sulla cute segue un ordine cranio-‐caudale per cui quando arriva a colorare l’ombelico siamo intorno a valori di 20mg/dl MECCANISMO EZIOPATOGENETICO DELL'ITTERO FISIOLOGICO DEL NEONATO Aumentato carico di bilirubina al fegato a) ↑ aMvità della emeossigenasi ⇐ digiuno/insufficiente apporto alimentare nei primi giorni di vita b) ↑ emolisi ⇐ elevato numero di eritrociI ↓ vita media eritrociI c) ↑ circolazione enteroepaIca: nel lume intesInale del neonato ↓ flora baEerica ⇐ digiuno ↑ aMvita β glucuronidasi MECCANISMO EZIOPATOGENETICO DELL'ITTERO FISIOLOGICO DEL NEONATO DifeSo funzionale epa]co A)↓ captazione della bilirubina da parte dell'epatocita: ↓ ligandina B) ↓ coniugazione epaIca della bilirubina: ↓ aMvità UDP glucuroniltrasferasi C) modificazioni della circolazione epaIca alla nascita: improvvisa ↓ dell'apporto di sangue ossigenato al fegato (+ persistenza doEo di Aranzio) ITTERO PATOLOGICO •  in presenza di incompaIbilità Rh, ABO, emolisi •  infezioni •  malaMe congenite ITTERO NEL PREMATURO •  Richiede sempre maggior aEenzione •  Se ci sono altri segni quali: letargia, difficoltà ad alimentarsi, vomito, distermia sospeEare un’infezione FATTORI DI RISCHIO MAGGIORI • Comparsa nelle prime 24h • Incompa]bilità di gruppo • Mm. Emoli]che (deficit G6PD,…) • Cefaloematoma • Ecchimosi significa]ve • AllaSamento al seno esclusivo • Anamnesi fam. posi]va per anemie emoli]che • EG 35-‐36 sebmane • Anamnesi posi]va per fototerapia nei fratelli • Razza Est Asia]ca FATTORI DI RISCHIO MINORI • EG 37-‐38 sebmane • Comparsa iSero dopo le 24 h • Anamnesi famigliare posi]va per iSero neonatale in fratelli • Macrosomia da diabete materno • Età materna ≥ 25 anni • Sesso maschile NEONATO A BASSO RISCHIO • EG ≥ 41 sebmane • AllaSamento con formula • Dimessi dopo 72 h di vita • Razza nera TERAPIA •  Fototerapia •  Exsanguinotrasfusione ITTERO NEONATALE ITTERO NEONATALE ITTERO NEONATALE Nato a termine o con peso > 2500 gr sano Età (h)
Fototerapia
Exsanguinotrasfusione
25 - 48
> 15
> 20
49 - 72
> 18
> 25
> 72
> 20
> 25
NB •  Se segni di emolisi o sepsi •  considerare valori più bassi per intraprendere traEamento: •  13 – 15 mg/dl à Fototerapia DoE.ssa E. Muccioli •  17 – 22 mg/dl à Exsanguinotrasfusione Nato pretermine in assenza di segni di sepsi o emolisi Peso (gr)
Fototerapia
Exsanguinotrasfusione
< 1500
5-8
> 13 – 16
1500 - 2000
8 - 12
> 16 – 18
2000 - 2500
12 - 15
> 18 - 20
Nato pretermine con segni di sepsi o emolisi Peso (gr)
Fototerapia
Exsanguinotrasfusione
< 1500
4 -7
10 – 14
1550 - 2000
7 - 10
14 – 16
2000 - 2500
10 - 12
16 - 18
Età pediatriche Tempo DEFINIZIONI 0-‐1 mese 0-‐1 anno Patologie più comuni Neonato Nutrizionali, intesInali, respiratorie, anemia sideropenica, rachiIsmo, IVU, inf. virali e baEeriche LaEante 1-‐3 anni Prima infanzia 3-‐6 anni Seconda infanzia Prepuberale 6-‐18 anni iEero, ipoglicemia, distress respiratorio, infezioni Preadolescenziale Età scolare Puberale Adolescenziale InfeMve intesInale e respiratorie, immuno-‐allergiche, endocrino-‐
metaboliche Idem + emopaIe, malaMa reumaIca, patologie autoimmuni, nefropaIe, diabete Obesità, anoressia, patologie della sfera sessuale, intossicazioni. Ipoglicemia neonatale Ipoglicemia neonatale •  Glicemia plasmaIca <40 mg/dl in tuM I neonaI •  Glicemia sierica <45 mg/dl se sintomaIco •  Glicemia tra 40 e 50 mg/dl oltre le 24 ore di vita Durante la vita intrauterina •  Il glucosio supera la placenta (la glicemia del feto è il 70% della glicemia materna) •  L’insulina non supera la placenta •  Quindi: –  Il figlio di madre diabeIca è esposto a alI livelli di glucosio e sviluppa un’iperinsulinismo –  La somministrazione inappropriata di soluzioni glucosate alla madre induce un’iperinsulinismo nel feto Alla nascita Processo adaMvo con: –  Aumento di glucagone e corIsolo –  Aumentata glicogenolisi e gluconeogenesi –  Riduzione delle riserve di glicogeno Controllo ormonale della produzione endogena di glucosio
glicogenolisi gluconeogenesi
epatica
epatica
insulina
inibisce
glucagone
stimola
cortisolo
inibisce
chetogenesi
epatica
inibisce
inibisce
stimola
stimola
GH
adrenalina
lipolisi
tessuto
adiposo
stimola
stimola
stimola
stimola
stimola
Cause di ipoglicemia neonatale •  RidoEe riserve di glicogeno: –  Prematurità, SGA, stress, disturbi del metabolismo del glicogeno (glicogenosi) •  Iperinsulinismo: –  Figlio di madre diabeIca, sindrome di Beckwith-‐Widemann, Eritroblastosi fetale, farmaci, adenoma, nesidioblastosi •  RidoEa produzione di glucosio: –  SGA (iperalaninemia, deficit di fosfoenolpiruvato carbossilasi) –  AminoacidopaIe •  Ipotermia, sepsi, distress respiratorio •  Deficit di GH (spesso associato a micropene) o CorIsolo Le ipoglicemie endocrine
Cause pancreatiche: IPERINSULINISMO (2)
Nosologia dell’iperinsulinismo
1) Figlio di madre diabetica
2) Iperinsulinismo transitorio
a) neonato SGA
b) distress respiratorio
c) eritroblastosi neonatale
d) S. Beckwith-Wiedemann
e) iatrogeno (emotrasfusione)
3) Iperinsulinismo congenito
a) mutazioni SUR1/Kir (11p)
- recessive *
- dominante
- forma sporadica/focale
(disomia paterna)
b) mutazioni GK (dominanti):
aumento attività enzima
c) mutazioni GDH (dominanti):
aumento attività enzima
(con iperammoniemia)
* Frequenza: 1/50.000 nati vivi più elevata tra arabi sauditi e ashkenazi d) altre forme
Le ipoglicemie endocrine
CONSEGUENZE DELL’IPERINSULINISMO
Fisiopatologia dell’aumentata secrezione di insulina
1) Inibizione della produzione endogena di glucosio
(glicogenolisi, gluconeogenesi, lipolisi, chetogenesi)
2) 
Aumenta il deposito delle riserve energetiche
+ glicogenosintesi epatica,
+ lipogenesi t. adiposo
3) 
Aumenta l’utilizzo intracellulare del glucosio
+ glicolisi
1)  ipochetotica (e ipolipemica)
ipoglicemia
2)  risposta “drammatica” al glucagone
3)  fabbisogno di glucosio >10 mg/kg/min (fino a 15-20)
4)  cronologia “anarchica”
Importanza del prelievo “criIco” •  Il paziente deve essere prelevato in presenza di ipoglicemia per la determinazione di insulinemia, corIsolo e GH •  E’ inoltre importante controllare monitorare la produzione di corpi chetonici dopo l’episodio ipoglicemico, per escludere un difeEo di ossidazione degli acidi grassi.

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