La valutazione dei test genetici in una prospettiva di Sanità Pubblica

La valutazione dei test genetici in una
prospettiva di Sanità Pubblica
Paolo Villari, MD, MPH
Professore ordinario di Igiene
Departimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive
Sapienza Università di Roma
[email protected]
Genomics Impact on Public Health:
optimistic points of view
The completion of the human genome
project will allow for ‘…the development
of rational strategies for minimizing or
preventing diseases…’
Collins. NEJM 1999
‘I predict that comprehensive,
genomics-based health care will
become the norm with
individualized preventive medicine
and early detection of illness’
Zerhouni, J Investig Med 2006
Genomics Impact on Public Health:
PH experts point of view
“Many see genetic screening as the hope of the future of disease
prevention. But caution is essential. …. While this type of
screening can certainly help to evaluate risk and may be
appropriate in certain high-risk groups if nothing can be done to
alter the finding, the need for, and use of, such information must
be very carefully considered. Is it useful to diagnose without being
able to treat? The main purpose of genetic screening at present is
to prevent rather than to treat disease. But it must not be allowed
to neglect the basic principles and criteria of screening.
Information cannot be regarded as worthwhile, regardless of the
outcome”
Walter Holland, 2006
CRITERI OMS PER LO SCREENING
1. La patologia dovrebbe costituire un problema rilevante
2. Dovrebbe essere disponibile un trattamento accettabile (ed
efficace)
3. Dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e la
cura
4. Dovrebbe essere presente uno stadio pre-sintomatico
riconosciuto
5. La storia naturale della patologia dovrebbe essere ben
riconosciuta
6. Dovrebbe essere disponibile un test accettabile
7. Il test dovrebbe essere accettabile per la popolazione
8. Dovrebbe esserci un accordo riguardo i soggetti da trattare
9. Il costo dovrebbe essere economicamente sostenibile
Wilson & Junger, 1968
Genomics impact on Public Health:
the health economists’ point of view
‘How much will the expanded use
of genetic information further
escalate the cost of healthcare,
and who will pay for that?’
Varmus, 2002
‘Overly enthusiastic expectations regarding the benefits of genetic
research for disease prevention have the potential to distort research
priorities and spending for health’
Willett W, 2002
‘…in this era of increasing concern
about healthcare costs, it will be
impossible to consider the implication
of genomic medicine withouth
considering the economic implications.’
Phillips KA, 2004
…
…
http://roma.corriere.it/roma/notizie/cronaca/11_settembre_2/tbc-buccini-policlinico-mi-ha-mentito-1901421592659.shtml
http://roma.corriere.it/roma/notizie/cronaca/11_settembre_2/tbc-buccini-policlinico-mi-ha-mentito-1901421592659_print.html
…
http://www.nytimes.com/2012/05/08/health/a-regimes-tight-grip-lessons-from-cuba-in-aids-control.html
http://www.nytimes.com/2012/05/08/health/a-regimes-tight-grip-lessons-from-cuba-in-aids-control.html?pagewanted=print
Burke, 2004
GLI OUTCOMES DI UN TEST DI
SCREENING SONO BEN DESCRITTI DA
UNA TABELLA 2X2
Malattia
presente
Malattia
assente
Test
Positivo
Gruppo (a)
Veri Positivi
Gruppo (b)
Falsi Positivi
Valore Predittivo Positivo
(VPP): a/a+b
Test
Negativo
Gruppo (c)
Falsi Negativi
Gruppo (d)
Veri Negativi
Valore Predittivo Negativo
(VPN): d/c+d
FATTORI CHE INFLUENZANO I VALORI PREDITTIVI:
• Sensibilità del test (a/a+c)
• Specificità del test (d/b+d)
• Prevalenza della malattia
L’IMPORTANZA DELLA PROBABILITÀ
PRE-TEST DI MALATTIA
(PREVALENZA DELLA MALATTIA)
Sensibilità = 99%; Specificità = 95%
Prevalenza = 1%
Malattia Sì
Malattia No
VPP
Risultato positivo
99
495
17%
Risultato negativo
1
Totale 100
9405
9900
Prevalenza = 5%
Risultato positivo
495
475
Risultato negativo
5
9025
Totale 500
9500
51%
È POSSIBILE RAGIONARE NELLO STESSO
MODO PER I TEST GENETICI?
Burke, 2004
DUE TABELLE 2X2
(E SEI PROBABILITÀ DA TENERE IN CONSIDERAZIONE)
Genotipo
+
Genotipo
-
Prevalenza del genotipo
Test
+
Gruppo (a)
Veri Positivi
Gruppo (b)
Falsi Positivi
Test -
Gruppo (c)
Falsi Negativi
Gruppo (d)
Veri Negativi
Sensibilità
Malattia
+
Genotipo
+
Gruppo (a)
Veri Positivi
Genotipo
Gruppo (c)
Falsi Negativi
Specificità
Malattia
-
Rischio di malattia
“lifetime”
Gruppo (b)
Falsi Positivi
Gruppo (d)
Veri Negativi
Rischio relativo
QUALE TIPO DI INFORMAZIONE VOGLIONO DA
UN TEST GENETICO I PAZIENTI
(MA ANCHE I MEDICI E I “DECISORI”) ?
• La probabilità di sviluppare la
malattia dato un risultato
positivo del test (valore
predittivo positivo clinico)
• La probabilità di non
sviluppare la malattia dato un
risultato negativo del test
(valore predittivo negativo
clinico)
• È disponibile un trattamento
efficace e accettabile dato un
risultato positivo del test
(utilità clinica) ?
• Rischio di malattia
“lifetime”
• Rischio relativo
• Prevalenza del genotipo
VALORE PREDITTIVO POSITIVO CLINICO
L’IMPORTANZA DEL RISCHIO RELATIVO
Holtzman & Marteau, 2000
COME INCREMENTARE IL
RISCHIO RELATIVO? (I)
Khoury, 2000
COME INCREMENTARE IL
RISCHIO RELATIVO? (II)
Yang et al, 2003
COME INCREMENTARE IL RISCHIO RELATIVO?
(II)
Yang et al, 2003
CRITERI OMS PER LO SCREENING
1. La patologia dovrebbe costituire un problema rilevante
2. Dovrebbe essere disponibile un trattamento accettabile (ed
efficace)
3. Dovrebbero essere disponibili strutture per la diagnosi e la
cura
4. Dovrebbe essere presente uno stadio pre-sintomatico
riconosciuto
5. La storia naturale della patologia dovrebbe essere ben
riconosciuta
6. Dovrebbe essere disponibile un test accettabile
7. Il test dovrebbe essere accettabile per la popolazione
8. Dovrebbe esserci un accordo riguardo i soggetti da trattare
9. Il costo dovrebbe essere economicamente sostenibile
Wilson & Junger, 1968
The ‘evidence dilemma’ in Genomic Medicine
Reasons why genomic medicine has been slow
embracing the principles of EBM
• The clinical utility of genomic medicine is hard to
evaluate
• Rapid advances in genomics make it difficult to
update evidence-based guidelines
• Lack of information on the prevalence of genetic
markers across various population
• Limited data on how the inheritance of multiple
markers affects the individual’s risk for a disease
• Limited information on the interaction of genes
with environmental factors
Rogowski et al , Nature Reviews in Genetics, 2009; Feero at al, JAMA, 2008
DI QUALE TIPO DI EVIDENZA ABBIAMO
BISOGNO RIGUARDO I TEST GENETICI?
IL TRIAL RANDOMIZZATO CONTROLLATO “IDEALE”
Popolazione in studio
Criteri di inclusione
Consenso informato
Partecipanti allo studio
Randomizzazione
Test genetico e intervento
appropriato in caso di risultato
del test positivo
Strategia di sorveglianza
consueta e interventi
tradizionali
Mortalità a lungo termine
Mortalità a lungo termine
DI QUALE TIPO DI EVIDENZA ABBIAMO
BISOGNO RIGUARDO I TEST GENETICI?
UN FRAMEWORK “PIÙ REALISTICO”
COMPONENTE
Validità analitica
EVIDENZA RIGUARDO …
Sensibilità e specificità del test
in relazione al genotipo
Validità clinica
•
•
•
•
•
Prevalenza del genotipo
Rischio di malattia “lifetime”
Associazione gene-malattia
Interazioni gene-gene
Interazioni gene-esposizioni
Utilità clinica
Benefici e rischi degli interventi
derivanti dalla positività e dalla
negatività al test
+ Implicazioni Etiche, Legali e Sociali
TIPOLOGIE DI STUDI
Studi di laboratorio che
comparano i risultati dei
test con il gold standard
• Studi trasversali
• Studi di coorte
• Studi caso-controllo
• RCTs
• Studi osservazionali
• Revisioni sistematiche e
meta-analisi
GENETIC TESTS
A classification (simple)
• Predictive genetic tests
 high penetrance and low prevalence
genes
 low penetrance and high prevalence
genes
• Pharmacogenetic tests
• Genomic tests
IDEAL RCT FOR PHARMACOGENETIC TESTS
Study population
Inclusion criteria
Informed consent
Study participants
Randomization
Pharmacogenetic test
+
personalized traditional
intervention intervention
Survival and/or side effects
(preferably long-term)
Usual traditional
intervention
Survival and/or side effects
(preferably long-term)
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
Systematically development statements to assist
practitioners and patient decisions about appropriate health
care for specific clinical circumstances
Institute of Medicine, 1990
DEVELOPING CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
• Define clinical questions
• Identify evidence (literature search)
• Assess and synthesize evidence
• Translate evidence into grades of recommendations
• Consensus opinion in important areas where there is no
evidence
• Prepare final guideline documents
NICE, 2000
GRADES OF EVIDENCE FOR THE PURPOTED
QUALITY OF STUDY DESIGN
STRENGTH OF
RECOMMENTATIONS
CRITERIA TO ESTABLISH
THE STRENGTH OF
RECOMMENDATIONS
• Systematic reviews of economic evaluations are carried out only
for preventive interventions for which relevant questions of costeffectiveness and cost-utility exist (for example, costeffectiveness of two different interventions for achieving a given
health outcome, cost-effectiveness of applying the same
intervention to the whole population or to high risk groups, etc.)
• Only cost-effectiveness studies carried out with a standardized
methodology and from a societal perspective are taken into
account
• Cost-effectiveness ratios used in a “pragmatic” way
Quality of scientific evidence
• Study design
• Methodological quality of
studies
• Consistency of the results
• Directness
Strength of recommendations
• Quality of scientific evidence
• Net benefit of the intervention
• Cost considerations
COST-EFFECTIVENESS RATIO
(COST-UTILITY)
Net costs of the intervention
Net health benefit of the intervention
Net cost of the intervention in monetary
terms ($, €, etc.)
Quality Adjusted Life Years gained with
the intervention (QALYs)
The cost-effectiveness (cost-utility) ratio indicates
how much does it cost one year of life (qualityadjusted) gained through the implementation of the
intervention
USPTF recommendations
Genetic testing is a major topic of health economics
• 11 systematic reviews included in the overview (plus other
five not included)
• 125 full economic evaluations included in the 11 systematic
reviews (plus other 29 not included)
Main results
• Systematic reviews of good quality on average
• Many methodological problems in primary studies (full economic
evaluations)
• More evidence of cost-effectiveness for pharmacogenetics
compared to predictive genetic tests
• Scarce evidence of effectiveness
• Many genetic tests not studied yet in full economic evaluations
L’INTRODUZIONE DI UN TEST GENETICO NELLA PRATICA
CLINICA E DI SANITÀ PUBBLICA
NEL MONDO “IDEALE”
NEL MONDO “REALE”
Col, 2003
LINEE-GUIDA PER LE ATTIVITÀ DI
GENETICA MEDICA
Accordo Stato-Regioni del 15 Luglio 2004
CONSULENZA
PRE-TEST
TEST
GENETICO
CONSULENZA
POST-TEST
I test genetici devono essere considerati un servizio
integrato, preceduti dalla consulenza pre-test e seguiti dalla
consulenza post-test
LINEE-GUIDA PER LE ATTIVITÀ DI
GENETICA MEDICA
Accordo Stato-Regioni del 15 Luglio 2004
Fattori che dovrebbero promuovere l’utilizzo appropriato dei
test genetici:
• Test genetici come servizio integrato
• Specializzazione in Genetica Medica (o specializzazioni simili)
richiesta per l’esercizio della professione nelle strutture di
genetica medica
• Sviluppo di partnership e collaborazione tra genetisti medici e
altri medici
• Sviluppo di protocolli e linee-guida
• Formazione e training “EBM” dei medici
IN REALTÀ …
• Elevato numero di organizzazioni
di genetica medica (1 x 132.251
abitanti)
• Gradiente nord-sud
• Consulenza genetica solo per il
15% dei test genetici
• Alto numero
private
di
organizzazioni
Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Annual Review of Public Health
2002;23:23–44.
Interviste a testimoni privilegiati (TP)
- Intervistati 9 TP (2 per APC; 4 per BRCA1/2; 3 per trombofilia)
 Test APC - potenziale di inappropriatezza minimo
• FAP e AFAP estremamente rare
• pochi laboratori sul territorio nazionale che eseguono il test
• consulenza del genetista, forte filtro all’inappropriatezza
 Test BRCA1/2 - potenziale di inappropriatezza medio
• abuso indagini di diagnostica per immagini (RM/ecografia) di
controllo e nel follow-up chirurgico
• scarsa applicazione intervento chirurgico di annessiectomia
bilaterale profilattica e di mastectomia (spesso neanche
comunicato)
 Test FVL e FII - potenziale di inappropriatezza più elevato
• richieste di indagini strumentali superiori al necessario
(soprattutto eco-doppler)
• utilizzo di indagini di laboratorio non previste nel percorso
raccomandato (es. misurazione del D-dimero)
• prolungamento delle terapie farmacologiche oltre i tempi e i
dosaggi di somministrazione
• prescrizione di ulteriori indagini genetiche
Survey sui comportamenti professionali dei MMG
- 245 medici di medicina generale hanno compilato il questionario
- response rate 71%
CONCORDANZA
totale
con
sovrautilizzo
parziale
(racc.
grado)
parziale
con sovrautilizzo
1. Se un pz con familiarità per FAP e mutazione APC nota in famiglia risultasse
positivo al test genetico, cosa effettuerebbe/prescriverebbe/consiglierebbe?
0%
(n. 0)
3%
(n. 7)
1,3%
(n. 3)
30%
(n. 70)
2. Se un pz con familiarità per FAP e mutazione del gene APC nota in famiglia
risultasse negativo al test genetico APC, cosa effettuerebbe /prescriverebbe
/consiglierebbe?
8%
(n. 19)
8,6%
(n. 20)
1,7%
(n. 4)
32,5%
(n. 76)
3. Se un pz con mutazione del gene APC non nota in famiglia risultasse positivo
al test genetico APC, cosa effettuerebbe/ prescriverebbe/ consiglierebbe?
0%
(n. 0)
0%
(n. 0)
3,4%
(n. 8)
12%
(n. 28)
54,3%
(n. 127)
12%
(n. 28)
--
--
5. Se una donna con familiarità e/o storia clinica positiva per sospetto
carcinoma ereditario di mammella/ovaio risultasse positiva al test BRCA1/2,
cosa effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe?
0,4%
(n. 1)
0%
(n. 0)
2,6%
(n. 6)
28,2%
(n. 66)
6. Se una donna con sospetto carcinoma della mammella, mutazione BRCA1/2
nota in famiglia risultasse negativa al test BRCA1/2, cosa effettuerebbe
/prescriverebbe/consiglierebbe?
1,3%
(n. 3)
37,2%
(n. 87)
--
--
7. Se una donna con familiarità per carcinoma della mammella risultasse
negativa al test BRCA1/2, cosa effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe?
4,7%
(n. 11)
41,5%
(n. 97)
--
--
SITUAZIONI CLINICHE PROPOSTE
4. Se un pz con mutazione del gene APC non nota in famiglia con familiarità e
storia clinica negativa risultasse negativo al test genetico APC, cosa
effettuerebbe/ prescriverebbe /consiglierebbe?
CONCORDANZA
totale
con
sovrautilizzo
parziale
(racc.
grado)
parziale
con sovrautilizzo
8. Se un pz con evento pregresso di trombosi venosa senza causa apparente
risultasse positivo ad uno o più test trombofilici (FVL, FII), cosa
effettuerebbe /prescriverebbe /consiglierebbe?
0%
(n. 0)
3,4%
(n. 8)
0%
(n. 0)
5,1%
(n. 12)
9. Se un pz con evento pregresso di trombosi venosa senza causa apparente
risultasse negativo ad uno o più test trombofilici cosa effettuerebbe
/prescriverebbe /consiglierebbe?
0%
(n. 0)
2,1%
(n. 5)
0%
(n. 0)
5,13%
(n. 12)
10. Se una donna con evento pregresso di trombosi venosa e/o familiarità per
trombosi o test genetico positivo, che vorrebbe iniziare una terapia ormonale,
risultasse positiva ad uno o più test trombofilici cosa effettuerebbe/
prescriverebbe/ consiglierebbe?
0%
(n. 0)
0,4%
(n. 1)
3%
(n. 7)
15%
(n. 35)
11. Se un pz con familiarità per trombosi e/o test genetico positivo, senza
storia clinica di trombosi, risultasse positivo ad uno o più test trombofilici,
cosa effettuerebbe /prescriverebbe / consiglierebbe?
1,3%
(n. 3)
3,9%
(n. 9)
3%
(n. 7)
33,3%
(n. 78)
12. Se un pz con familiarità per trombosi e/o test genetico, senza storia
clinica di trombosi, risultasse negativo ad uno o più test trombofilici, cosa
effettuerebbe /prescriverebbe/consiglierebbe?
6%
(n. 14)
31,6%
(n. 74)
--
--
13. Se una donna in età fertile, con evento pregresso di trombosi venosa e/o
familiarità per trombosi o test genetico, e che intende affrontare una
gravidanza, risultasse positiva ad uno o più test trombofilici, cosa
effettuerebbe/ prescriverebbe/ consiglierebbe?
0%
(n. 0)
8,6%
(n. 20)
6,8%
(n. 16)
45,3%
(n. 106)
14. Se una donna in età fertile, con evento pregresso di trombosi venosa e/o
familiarità per trombosi o test genetico, e che intende affrontare una
gravidanza, risultasse negativa ad uno o più test trombofilici, cosa
effettuerebbe/ prescriverebbe/ consiglierebbe?
0,4%
(n. 1)
8,6%
(n. 20)
5,5%
(n. 12)
31,2%
(n. 73)
SITUAZIONI CLINICHE PROPOSTE
Survey ai pazienti sottoposti a test genetici - 237 pazienti intervistati
Maggiori inappropriatezze riscontrate
 Test genetico APC (33 pazienti)
• Pazienti positivi al test non eseguono una EGDS di controllo (7 su 19
pz positivi)
• Pazienti positivi al test sottoposti ad operazione chirurgica non
svolgono regolari controlli endoscopici post-intervento (3 su 19 pz
positivi operati)
 Test genetico BRCA1/2 (104 pazienti)
• Pazienti positivi al test fanno più di una ecografia l’anno (8 su 31 pz
positivi) o di una mammografia l’anno (5 su 31 pz positivi)
• Donne positive al test non vengono informate sull’opzione di
mastectomia profilattica (18 su 31 pz positivi) o di annessiectomia
bilaterale profilattica (14 su 31 pz positivi)
 Test genetico FVL e FII (100 pazienti)
• Il 9% dei pazienti sono stati indirizzati al test prima dell’inizio di
terapie ormonali (più frequentemente contraccettivi orali)
• Al 22% dei pazienti trombofilici è stato consigliato di fare altri esami
(es. misurazione d-dimero, omocisteinemia) non strettamente
raccomandati o ulteriori test genetici trombofilici non pertinenti alla
condizione clinica
CONOSCENZE DEI MEDICI SUI TEST GENETICI PREDITTIVI
PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE
(rispondenti: 1079)
Accordo
Incerto
Disaccordo
1. I test genetici predittivi per mutazioni BRCA1/2 permettono di individuare i
soggetti ad elevato rischio di sviluppare BC
73,3%
26,7%
0,0%
2. Donne affette da cancro della mammella e con storia familiare suggestiva
dovrebbero effettuare test BRCA1/2
75,5%
18,4%
6,1%
3. In presenza di una donna positiva al test BRCA1/2 le evidenze scientifiche
raccomandano una sorveglianza clinico-strumentale a partire dai 25 anni di età
83,3%
14,8%
1,9%
4. I test genetici predittivi per mutazioni APC permettono di individuare i soggetti
che svilupperanno CRC
66,7%
28,7%
4,6%
5. Ai fini della prevenzione del CRC è raccomandato prescrivere test genetico per
APC a bambini tra i 10 e i 12 anni con un parente di I grado con mutazione APC
nota
43,2%
43,5%
13,2%
6. In presenza di un individuo positivo al test per il gene APC sono raccomandate
colonscopie periodiche dopo i 10-15 anni di età
40,2%
43,6%
16,2%
CONOSCENZE DEI MEDICI SULLA PREVALENZA DELLE FORME EREDITARIE DEI
CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE E SULLA PENETRANZA DELLE
MUTAZIONI BRCA1/2 E APC
(rispondenti: 1079)
La percentuale dei casi di carcinomi alla mammella dovuti ad una
mutazione dei geni BRCA1/BRCA2 è del
1-10%
15-35%
>50%
30,0%
50,5%
19,5%
Il rischio assoluto di sviluppare un tumore alla mammella in presenza
del gene BRCA1/BRCA2 mutato è di
<10%
40-80%
100%
0%
94,8%
5,2%
La percentuale di casi di CRC dovuti ad una mutazione del gene APC è
del
<5%
10-25%
>40%
0%
65,8%
34,2%
Il rischio assoluto di sviluppare un CRC in presenza del gene APC
mutato è del
<10%
40-80%
100%
0%
88,3%
11,7%
ATTITUDINI DEI MEDICI NEI CONFRONTI DEI TEST GENETICI
PREDITTIVI PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE
Accordo
Incerto
Disaccordo
I test genetici predittivi per BC e CRC aumentano le possibilità di prevenzione di
questi tumori
84,5%
13,6%
1,9%
I test genetici predittivi che siano in grado di documentare un aumentato rischio di
sviluppare un BC e/o un CRC devono essere effettuati anche in assenza di
interventi preventivi/curativi di provata efficacia
38,9%
32,2%
28,9%
I test genetici predittivi per BC e/o CRC vanno prescritti ed effettuati solo se le
valutazioni economiche documentino rapporti costo-efficacia favorevoli rispetto
ad interventi sanitari alternativi
43,1%
28,7%
28,2%
Per l’utilizzo appropriato dei test genetici predittivi per BC e/o CRC è necessario
disporre di linee-guida autorevoli redatte tenendo conto delle evidenze scientifiche
disponibili
94,0%
6,0%
0%
I pazienti potrebbero essere sottoposti ai test genetici predittivi per BC e/o CRC anche
senza una consulenza genetica che li informi sui rischi ed i benefici del test
13,6%
17,3%
69,1%
I test genetici predittivi per BC e/o CRC possono contribuire in maniera efficace alla
promozione della salute ed alla prevenzione dei tumori solo se inseriti in strategie più
ampie e complesse che tengano conto anche degli altri interventi sanitari disponibili
88,2%
9,1%
2,7%
L’esecuzione del test genetico predittivo per il BC e/o il CRC, essendo materia di tipo
sanitario, non deve tenere conto di eventuali implicazioni etiche, legali e sociali
27,6%
17,4%
55,0%
(rispondenti: 1079)
Determinanti di conoscenza, attitudini e comportamenti professionali
dei medici relativamente ai test genetici per il cancro (1/2)
VARIABIL1
OR
95% CI
Model 1: Knowledge about predictive genetic testing for breast cancer (BRCA1/2 mutations)
- Gender (female=0; male=1)
0,72
0,54 - 0,95
- Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3)
1,50
1,18 - 1,90
- Exposure to cancer genetic tests during graduate training (No=0; Yes=1)
2,33
1,59 - 3,40
- Exposure to cancer genetic tests during postgraduate training (No=0; Yes=1)
1,59
1,10 - 2,29
- Presence of genetic testing laboratories in the geographical area of professional activity
1,38
1,04 - 1,83
(No=0; Yes=1)
Model 2: Knowledge about predictive genetic testing for colorectal cancer (APC mutations)
- Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3)
1,53
1,18 - 1,98
- Exposure to cancer genetic tests during graduate training (No=0; Yes=1)
1,67
1,09 - 2,56
- Exposure to cancer genetic tests during postgraduate training (No=0; Yes=1)
1,74
1,14 - 2,64
Model 3: Attitudes towards predictive genetic testing for breast and colorectal cancer
- Gender (female=0; male=1)
0,54
0,40 - 0,71
- Exposure to cancer genetic tests during graduate training (No=0; Yes=1)
1,87
1,30 - 2,69
- Postgraduate training courses about epidemiology and EBM (No=0; Yes=1)
1,71
1,28 - 2,28
- Patient request of cancer genetic tests in the previous year (No=0; Yes=1)
0,64
0,44 - 0,93
- Presence of genetic testing laboratories in the geographical area of professional activity
1,41
1,06 - 1,88
1,66
1,11 - 2,48
(No=0; Yes=1)
- Knowledge about predictive genetic testing for breast and colorectal cancer
(Not adequate=0; adequate=1)
Determinanti di conoscenza, attitudini e comportamenti
professionali dei medici relativamente ai test genetici per il
cancro (2/2)
VARIABIL1
OR
95% CI
- Patient request of cancer genetic tests in the previous year (No=0; Yes=1)
12,65
7,77 - 20,59
- Knowledge about predictive genetic testing for breast cancer (Not adequate=0; adequate=1)
3,21
1,92 - 5,36
- Hours per week dedicated to continuing medical education (<1=0; 1-5=1; 6-10=2; >10=3)
1,99
1,30 - 3,05
- Patient request of cancer genetic tests in the previous year (No=0; Yes=1)
7,02
3,61 - 13,64
- Presence of genetic testing laboratories in the geographical area of professional activity
2,05
1,01 - 4,21
2,17
1,12 - 4,23
Model 4: Professional use of predictive genetic testing for breast cancer
Model 5: Professional use of predictive genetic testing for colorectal cancer
(No=0; Yes=1)
- Attitudes (Negative=0; positive=1)
CONOSCENZE DEGLI IGIENISTI NEI CONFRONTI DEI TEST GENETICI
PREDITTIVI PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE
Accordo
Incerto
Disaccordo
I test genetici predittivi permettono di individuare i genotipi che di per sé non causano
una malattia, ma comportano una modificazione del rischio di svilupparla
86,6%
9,0%
4,4%
Gli stili di vita, i fattori socioeconomici e le esposizioni ad inquinanti non possono
modificare o influenzare il rischio di malattia determinato dalla predisposizione
genetica
14,2%
10,4%
75,4%
La validità analitica di un test genetico predittivo si riferisce all’accuratezza del test di
laboratorio nell’identificare una determinata caratteristica genetica
70,6%
25,6%
3,8%
La validità clinica di un test genetico predittivo si riferisce alla sua capacità di
quantificare il rischio di sviluppare la malattia
63,0%
24,1%
12,8%
L’utilità clinica di un test genetico predittivo si riferisce alla sua capacità di migliorare
lo stato di salute futuro dell’individuo
68,0%
20,8%
11,2%
L’effettuazione dei test genetici predittivi non necessariamente deve accompagnarsi
ad una consulenza genetica che comprenda informazione, sottoscrizione del consenso
informato e discussione del risultato
11,8%
13,2%
75,0%
Esistono già raccomandazioni/linee-guida da parte di organismi
nazionali/internazionali sull’utilizzo di alcuni test genetici predittivi
47,1%
49,1%
3,8%
(rispondenti: 797)
ATTITUDINI DEGLI IGIENISTI NEI CONFRONTI DEI TEST GENETICI
PREDITTIVI PER I CARCINOMI MAMMARIO E COLON-RETTALE
Accordo
Incerto
Disaccordo
I test genetici predittivi aumentano la possibilità di prevenzione delle malattie
cronico-degenerative
76,5%
17,5%
6,0%
Un test genetico predittivo che sia in grado di documentare un aumentato rischio di
sviluppare una malattia deve essere introdotto nella pratica clinica e di sanità pubblica
anche in assenza di interventi preventivi/curativi di provata efficacia
22,0%
20,2%
57,9%
I test genetici predittivi vanno nella pratica clinica e di sanità pubblica solo se le
valutazioni economiche documentino rapporti costo-efficacia favorevoli rispetto ad
interventi sanitari alternativi
55,7%
26,0%
18,3%
Per l’utilizzo appropriato dei test genetici predittivi è necessario disporre di lineeguida autorevoli redatte tenendo conto delle evidenze scientifiche disponibili
95,2%
4,2%
0,6%
I test genetici predittivi possono contribuire in maniera efficace alla promozione della
salute ed alla prevenzione delle malattie solo se inseriti in strategie più ampie e
complesse che tengano conto anche degli altri interventi sanitari disponibili
90,5%
6,9%
2,7%
8,1%
9,4%
82,5%
(rispondenti: 797)
L’introduzione dei test genetici predittivi nella pratica clinica e di sanità pubblica,
essendo materia di tipo sanitario, non deve tenere conto di eventuali implicazioni
etiche, legali e sociali
Determinanti di adeguata conoscenza dei test genetici
degli Igienisti iscritti alla S.It.I.
VARIABIL1
OR
95% CI
- Exposure to predictive genetic testing during postgraduate training (No=0; Yes=1)
1,74
1,05 - 2,88
- Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3)
1,53
1,14 - 2,24
- Knowledge of the English language (0=inadeguate, 1=sufficient, 2=good, 3=excellent)
1,59
1,10 - 2,29
- Medical degree
0,54
0,32 - 0,92
Model 1: Knowledge of predictive genetic testing for chronic diseases
Determinanti di attitudini positive nei confronti dei test genetici
degli Igienisti iscritti alla S.It.I.
VARIABIL1
OR
95% CI
- Adequate knowledge of genetic testing (No=0; Yes=1)
3,98
2,44 - 6,50
- Exposure to predictive genetic testing during graduate training (No=0; Yes=1)
1,53
1,03 - 2,26
- Hours per week dedicated to continuing medical education (< 1=0; 1-5=1; 6-10=2; > 10=3)
1,31
1,06 - 1,61
- Medical degree
2,17
1,34 - 3,51
Model 2: Positive attitudes towards predictive genetic testing for chronic diseases
BISOGNI FORMATIVI
MEDICI
IGIENISTI
Come giudica il suo livello di
conoscenze
circa
l’impiego
nella
pratica clinica dei test genetici
predittivi per i tumori?
Buono 3,0%
Ottimo 0,8%
Sufficiente 16,8%
Come giudica il suo livello di conoscenze
circa l’impiego dei test genetici
predittivi?
Sufficiente 18,0%
Buono 5,0%
Ottimo 0,6%
Insufficiente 76,4%
Insufficiente 79,4%
Ritiene
che
dovrebbero
essere
progettati specifici corsi post-laurea
relativi all’impiego nella pratica clinica
dei tet genetici predittivi per i tumori?
NO; 14,1%
SI; 85,9%
Ritiene
che
dovrebbero
essere
progettati specifici corsi post-laurea
circa l’impiego dei test genetici
predittivi?
THE FUTURE...
POSSIBLE USE OF PREDICTIVE GENETIC TESTING FOR
COMPLEX DISEASES
1. Screening programs
• Genetic tests for patient with cancer and cascade
genetic test for relatives (cascade genetic
screening)
• Population screening programs (battery of high
penetrance genes)
• Cancer screening programs with stratification
2. Primary care setting
• Personalized medicine with interventions for
behavioral changes

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