La Genomica in Sanità Pubblica: attualità e futuro Test Genetici «fai da te»: tra appropriatezza e rischi Catania , 18 Dicembre 2014 Francesca Torricelli SOD Diagnostica Genetica AOU Careggi Firenze TEST GENETICO di DNA o RNA o dei cromosomi finalizzata ad individuare ad specifici escluderegeni, mutazioni associate a patologie “Analisio di del loro prodotto o dellagenetiche loro funzione, nonché ogni altro tipo di indagine di DNA o RNA o dei cromosomi finalizzata ad individuare o ad escludere mutazioni associate a patologie genetiche” P.S. Harper J. Med. Genet. 34, 749-757, 1997 “Qualsiasi test che produca dati genetici” da : Commissione europea – Bruxelles 2004 “ 25 raccomandazioni concernenti le implicazioni etiche, giuridiche, e sociali dei test genetici “ TEST GENETICI COMPONENTI ESSENZIALI DEI TEST GENETICI Linee guida attività di genetica medica 2004 Consulenza pre-test Consulenza post-test - anamnesi familiare Comunicazione dei risultati e delle loro implicazioni TEST GENETICO - consenso informato La consulenza genetica è parte integrante del test Linee Guida per I test genetici ISS SEQUENZIAMENTO DEL DNA 2005 prima piattaforme NGS 1977 Sanger et al. pubblicano il metdo di sequenziamento con dideossinucleotidi 1956 Prima mappa fisica del genoma umano utilizzando tecniche di coltura in vitro 1966 primo cariotipo fetale 2001 Pubblicata la bozza della sequenza del genoma umano (circa 90% dell’eucromatina) 2005/7 Mappe dettagliate degli SNPs (oltre 3,1 milioni) 1997 prime piattaforme aCGH (BAC-PAC) 1970 Introduzione del bandeggio cromosomico 1960 (Conferenza di Denver) prima definizione del cariotipo. 1990 Viene lanciato lo Human Genome Project 1981 pubblicazione sequenza completa del DNA mitocondriale umano (Sanger et al.) 2007-2008 lancio del progetto 1000 genomi 2003/4: Pubblicata la sequenza completa (circa il 99%) della componente eucromatica del genoma umano 2004 aCGH oligonucleotidi SEQUENZIAMENTO NGS Le tecnologie NGS consentono l’esecuzione di indagini che in precedenza erano tecnicamente infattibili o economicamente proibitive: Rivoluzione nel campo del sequenziamento Un genoma umano può essere sequenziato in poche settimane ad un costo paragonabile a quello di alcuni dei test diagnostici molecolari convenzionali. Unica tecnologia per diverse applicazioni  identificazione di varianti strutturali  geni di fusione  espressione genica  regolazione genica SEQUENZIAMENTO NGS POTENZIALITA’  Diagnosi molecolare in una condizione precedentemente caratterizzata solo fenotipicamente (es. malattie rare).  Diagnosi molecolare in malattie associate a mutazioni in geni di grandi dimensioni non approcciabili mediante sequenziamento Sanger (es. DMD)  Diagnosi molecolare per malattie a ereditarietà multigenica: il target resequencing è destinato a diventare una pratica standard dato l’alto beneficio in termini di costo-detection rate della tecnologia NGS (es. cardiomipatia, ritardo mentale X-linked, retinite pigmentosa) SEQUENZIAMENTO NGS APPROCCI Analisi di un numero ristretto di geni selezionati in base alla correlazione con la patologia in esame Pannelli che includono numerosi geni, selezionati in base alla correlazione con la patologia in esame. Approccio indicato per lo studio di malattie ad elevata eterogeneità genetica Sequenziamento dell’esoma (WES) o del genoma (WGS) Prospettive di applicazione clinica Nonostante le difficoltà interpretative dovute all’alta densità dei dati NGS, le informazioni generate dall’ applicazione di queste tecnologie creano enormi opportunità per una maggiore comprensione scientifica di numerose patologie con enormi ricadute a a livello clinico-diagnostico-terapeutico Per l’identificazione dei geni-malattia nelle malattie mendeliane, per chiarire la patogenesi delle malattie multigeniche e multifattoriali, per la diagnosi differenziale, per il trattamento personalizzato, il monitoraggio dell’ evoluzione clinica, la valutazione della prognosi. Le tecnologie NGS sollevano importanti questioni etiche legali e sociali INDICAZIONI ad ESEGUIRE WGS/WES Il fenotipo o i dati familiari sono indicativi di una patologia genetica ma il fenotipo non è riconducibile ad una specifica ipotesi diagnostica Il paziente è chiaramente affetto da una patologia genetica con elevata eterogeneità, per studiare la quale l’approccio WES risulta più conveniente Il paziente è probabilmente affetto da una malattia genetica ma i test specifici non hanno permesso di raggiungere una diagnosi Approved by the ACMG Board of Directors on May 15, 2012 “L’informazione non richiesta” Incidental findings Definizione Pratica clinica: l’IFs è definibile come un risultato non prevedibile né dal medico né dal paziente nel momento in cui l’esame viene richiesto. Quindi: - Mutazioni in geni che conferiscono rischio di patologia - Identificazione dello stato di portatore - Mutazioni in geni associati a patologie ad insorgenza tardiva Brandt DS, 2013 “minimun list” di incidental findings che dovrebbero essere refertati Il gruppo di lavoro ha selezionato: la condizione, i geni rilevanti per quella condizione e le categorie di varianti da refertare, basandosi su un consenso di validità clinica e utilità E’ stata data priorità a malattie per le quali sono disponibili misure preventive o trattamenti e malattie in cui l’individuo può essere asintomatico per un lungo periodo di tempo Giugno 2013 SEQUENZIAMENTO NGS TEST DIRETTI AL CONSUMATORE DTC TEST GENETICI DISPONIBILI DIRETTAMENTE AL CONSUMATORE Eseguiti in assenza di una prescrizione medica In assenza di una valutazione di validità e di utilità clinica La semplice validità analitica di un test non è sufficiente a stabilirne la reale utilità La commercializzazione prematura di questi test dovrebbe essere attentamente considerata anche alla luce delle possibili conseguenze negative Fonte : Francesca Petrera 2011 cosa vuol dire ordinare un test genetico su Internet? il rapido sviluppo delle tecnologie, con il relativo abbassamento dei costi, ha avuto due effetti: • da un lato ha fatto crescere la nostra competenza nell’associare varianti genetiche al rischio di malattie, • dall’altro ha portato alla nascita di aziende che propongono questi test direttamente ai cittadini, attraverso canali molto diversi da quelli classici La maggior parte del materiale informativo è comune a tutti e tre i siti. È sempre presente una sezione con lezioni di base sulla genetica per spiegare cos’è il DNA, cosa sono i geni e come funziona l’ereditarietà. Il linguaggio utilizzato è molto semplice, i concetti vengono talvolta forse semplificati troppo Sergio Pistoi 23and Me Social Networking Genomico Anne Wojcicki dice “ l’essenza della mia Azienda è voglio il mio genoma e voglio poter creare una rete di persone basandomi su di esso, questo è 23andMe “ •Analisi dei tratti individuali •Risposta ai farmaci e alimenti(Genopubblicità ) •Rischio di malattie monogeniche •Profilo genealogico ( Genealogia molecolare ) •Rischio di malattie comuni http://mygenomix.wordpress.com/2012/07/08/quando-il-dna-incontra-facebook/ “GENOMA” DIRETTO AL CONSUMATORE.. ..E AI SUOI FAMILIARI https://www.23andme.com/ GENOpubblicità Pubblicità mirata sul genoma •per ciò per cui sei a rischio • per le tue caratteristiche fisiche www.gendia.net Oltre 3000 test genetici offerti… Elencati sul sito web e da scegliere come su un catalogo… da oggi anche NIPT e WES www.gendia.net Test predittivi e di suscettibilità… Malattie neurologiche (Alzheimer) Malattie infettive (HIV) Test Farmacogenetica www.gendia.net Nessun consenso informato.. Solo un modulo da compilare da parte dell’inviante (medico o laboratorio) The “requestor” is responsible for getting informed consent from the patient whose sample is analysed TUTELA DEL PAZIENTE? Notizie da internet Cosi' lo saprai sano - Archivio storico - Corriere della Sera archiviostorico.corriere.it/.../Cosi_saprai_sano_co_0_97120910018.shtml 9 dic 1997 ... Corriere salute. Cosi' lo saprai sano DIAGNOSI PRENATALE IL DNA DEL FETO CIRCOLA NEL SANGUE DELLA MADRE. LA SCOPERTA ... Test DNA Fetale nel Sangue Materno Consulenza Prenatale Fetal ... www.gynepro.it/.../Test-DNA-fetale-nel-sangue-materno.html - Copia cache GynePro Prenatale > Attività > Test DNA Fetale nel Sangue Materno. In fase di aggiornamento ... 04/09/2013 - Fonte: Portale della Salute www.gendia.net Da gennaio 2013: test non invasivo delle aneuploidie cromosomiche più frequenti (13,18, 21, XY) su DNA fetale del circolo materno a 850€ www.gentraslabs.com/ www.gentraslabs.com/ www.gentraslabs.com/ – Nelle farmacie italiane dilagano i test genetici da banco “fai da te”. Come scrive Michele Bocci su Repubblica “Chiunque può comprare sotto casa un tampone che si striscia all’interno della guancia e scoprire così vari aspetti del suo futuro: come il rischio di avere l’osteoporosi o un’intolleranza, di ingrassare o di vedere la pelle invecchiare prematuramente”. I test genetici fai da te… FOTO di Francesca Torricelli Direttamente nella tua farmacia di fiducia! Nutrogenomica, le interazioni tra i nostri geni e quel che mangiamo ……..Le intolleranze alimentari condizionano lo stile alimentare di sei persone su dieci. Ed ecco che può intervenire questo nuovo sistema di rilevazione delle intolleranze: in sostanza, mangia come vuole il tuo genotipo, ossia come suggeriscono l’insieme dei geni che compongono il DNA….. di ALESSANDRA RITONDO LA NUTRIGENOMICA E LE FACILI DIETE TRUFFA • Alcuni anni fa si svolse a Firenze, con l' intervento di esperti stranieri, un primo Congresso su ciò che in tempi brevi o lunghi si sarebbe potuto tradurre in raccomandazioni individuali, per adeguare le scelte alimentari al sistema di controllo e di interferenze tra geni ed eventi fisiopatologici. • Tuttavia, i colleghi americani denunciarono, già all' epoca, il pericolo di un moderno malocchio da scongiurare con apposite diete elaborate da gente in cerca di guadagni facili. • Purtroppo, l' esca del "ti preparo la dieta ricavata dallo studio dei tuoi geni" sta guadagnando proseliti anche in Italia, ma tante sono le interferenze tra geni e alimenti Le maggiori compagnie di genomica personale trasmettono ai loro clienti un MESSAGGIO AMBIGUO PUBBLICITÀ INGANNEVOLE www.laboratoriogenoma.eu/ Intere sezioni del sito web dedicate ai test di: NUTRIGENETICA FARMACOGENETICA PATERNITA’ e ad un nuovo servizio: Crioconservazione delle cellule staminali… A chi sono rivolti i test? • A chiunque voglia mantenersi in buona salute prevenendo alcune patologie importanti • A quanti desiderano informarsi sulle proprie predisposizioni verso malattie cardiovascolari, metaboliche, respiratorie, neurodegenerative, del sistema immunitario o verso la predisposizione all’osteoporosi, al fine di contrastare gli effetti negativi dell’ereditarietà attraverso la correzione dello stile di vita, della dieta e con l’assunzione di cure personalizzate. • A chi vuole perdere peso in maniera efficace e duratura • Alle donne in menopausa, agli uomini in andropausa con l’obiettivo di stabilire dieta ed integrazione nutrizionale più adeguate alla propria salute. • A chi manifesta stanchezza, gonfiore, ipotonia, cefalea senza motivo apparente • A chi pratica sport sia amatoriale che a livello agonistico per migliorare l’efficienza fisica e le prestazioni • A chi ha una storia familiare positiva per obesità, ipercolesterolemia, osteoporosi o patologie cardiovascolari www.nutrimedigen.com Opuscolo distribuito all’interno di una palestra……. Due concetti EMPOWERMENT (sentire di essere in grado di fare): • La parola chiave che più spesso ricorre nei siti di genomica. • Sottintende la possibilità individuale , anzi il dovere ,di intervenire sul proprio destino , quindi più sappiamo meglio è. SOVRADIAGNOSI : Eccesso di falsi positivi che si sottopongono a cure inutili. Sei malato? Il medico ti visita via webcam «Proponiamo contenuti a solo scopo informativo e che in nessun caso possono costituire la prescrizione di un trattamento o sostituire il rapporto diretto con il proprio medico curante» Tariffario • "disturbi gastro-intestinali" è un consulto da 50 minuti e 120 euro; • "infertilità poliabortiva" da 30 minuti e 118 euro. Quest' ultimo canale è nato attorno a un nucleo di medici vicini alla genetica, allo studio delle staminali, alla medicina della procreazione Introduzione alla consulenza genetica online • La Genetica é la scienza che studia la trasmissione dei caratteri ereditari, il DNA e le malattie dovute alle sue alterazioni. • Quando il DNA é “ammalato” anche il nostro corpo si può “ammalare”. Mediante lo studio del DNA in molti casi é oggi possibile identificare la causa delle malattie (diagnosi genetica), sia rare che comuni, e migliorare le possibilità terapeutiche (farmacogenetica). • Oggi la genetica ha assunto un ruolo centrale in ambito biologico, medico e sociale, poiché molte delle malattie genetiche ereditarie, trasmissibili ai figli, sono prevenibili e in alcuni casi curabili. Sostituisce una visita ? L' indicazione che la visita sarà orientativa e preventiva è chiara: per ora nessun portale italiano fa diagnosi definitive e indica vere e proprie terapie. Ma è solo questione di tempo. Il rapporto BupaHealthPulse 2010 rivela che la percentuale di persone che spesso effettuano ricerche online per ottenere informazioni sulla salute è di particolare importanza nelle economie emergenti come l'India, Russia, Cina, Brasile e Messico. Una delle ragioni va ricercata nel costo elevato delle visite faccia a faccia con i medici in queste economie emergenti, e internet è visto come un'alternativa più economica. Direct-to-consumer genetic testing for health-related purposes in the European Union: the view from EASAC and FEAM Questi problemi sono stati esaminati in un progetto avviato dal Consiglio europeo Academies Science Advisory ( EASAC ) e la Federazione delle accademie europee di Medicina (FEAM), con il sostegno del pannello InterAcademy (IAP), che mira a rivedere le prove scientifica già disponibili, per valutare gli sviluppi normativi in corso e di conoscere i principi che dovrebbero sostenere le possibilità di intervento da parte dei decisori pubblici. «I test genetici, sempre più diffusi e facilmente acquistabili su internet, non danno risultati clinicamente validi. Anzi, presentano dei rischi per il consumatore e fanno aumentare i costi a carico del Servizio sanitario nazionale perché generano richieste di accertamenti inutili.» "Test genetici diretti al consumatore per scopi sanitari nell’Unione Europea" Rapporto congiunto EASAC (Comitato di consulenza delle Accademie Scientifiche Europee) e FEAM (Federazione delle Accademie Europee di Medicina) CAUTELA ! 5% li usa 37% sa della loro esistenza Nessun dato sul loro utilizzo Network Italiano per la Genomica in Sanità Pubblica (GENISAP) PROGETTO - Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie del Ministero della Salute: • Censimento in alcune regioni italiane dei test genomici predittivi "per l’istituzione di un registro dell’offerta, e promozione di interventi formativi per i medici prescrittori " • Creazione di un sito internet formazione di medici di medicina generale e specialisti, per appropriata prescrizione ed interpretazione dei test. • Creazione piattaforma web per i cittadini con informazioni ed indicazioni su appropriatezza, utilità e costi dei test. FORMARE ED INFORMARE La Genomica in Sanità Pubblica: attualità e futuro Test Genetici «fai da te»: tra appropriatezza e rischi Catania , 18 Dicembre 2014 Francesca Torricelli SOD Diagnostica Genetica AOU Careggi Firenze GRAZIE