COMBINATA GF VALLI BRESCIANE / MANIVA BIKE EXTREME 2015 Comprensorio del Maniva | 7 giugno 2015 ......................................................................... Nome Cognome Data di nascita Via ........................................................................ ................................................................. Residente a ..................................................................................... Cell. ............................................................... .......................................................................... ................................................................................. E.Mail Tesserato Cicloturista (inviare certificato medico al momento dell’iscrizione) Tessera n° Società Categoria .......................................................................... Ente ........................................................................... .............................................................................. Cod. Soc. ................................................................... .......................................................................... Quota .......................................................................... Il sottoscritto dichiara, con la presente iscrizione e con il ritiro del numero pettorale di partecipazione alla Maniva Bike Extreme 2015, dichiara di essere in buone condizioni fisiche e di essere in possesso di idonea attestazione sanitaria atta a partecipare ad eventi sportivi di questo tipo, accettando il regolamento in tutte le sue parti come specificato sul sito s’intende che la partecipazione alla manifestazione in tutte le categorie è sotto l’esclusiva responsabilità di ciascun singolo partecipante. Età minima 18 anni. L’organizzazione non è in alcun modo responsabile per eventuali incidenti e/o danni di alcun tipo alle persone e/o alle cose dei partecipanti come di eventuali terzi prima, durante e dopo lo svolgimento della gara. Regolamento integrale su www.manivabikeextreme.it Data ....................................... Firma ....................................... Nel pieno rispetto di quanto disposto dalla legge 675/96 in materia di tutela dei dati personali, ii dati richiesti e riportati nel presente coupon saranno esclusivamente trattati per normali attività di segreteria e/o di marketing annessi alla gara. Per eventuale opposizione si dovrà darne comunicazione scritta alla segreteria dell’organizzazione. Data ....................................... Firma ....................................... Modulo da trasmettere via Fax al numero 027382852 oppure all’indirizzo email [email protected] unendo copia di attestazione del versamento eseguito con Bonifico Bancario intestato a A.S.D. GS PEDALE BAGNOLESE causale COMBINATA GF VALLI BRESCIANE / MANIVA BIKE EXTREME disposto su Unicredit IBAN: IT12G0200854370000103451976. Team Bike Pedale Bagnolese Via Manerbio, 2 25021 Bagnolo Mella Brescia – Italy
© Copyright 2024 Paperzz
