RS RALLY - Memorial Conrero

SPAZIO RISERVATO ORGANIZAZIONE
N° GARA
Protocollo
RS
Auto Sport Promotion ASD, Via Torino N° 551
10015 SAN BERNARDO D'IVREA (TO) ITALIA
Tel. (+39) 347 3947239 – 345 8190358 Fax. (+39) (0)125 631682
e-mail: [email protected] web: www.memorialconrero.it
MODULO ISCRIZIONE RALLY STORICO /
RALLY
STORICO
Demande d'Engagement Rallye Historique / Entry Form Historic Rally
CONCORRENTE / CONCURRENT / COMPETITOR
Persona Giuridica/personne juridique/group
Cognome e nome
Nom-prénom/name-surname
Data e luogo di nascita
Date et lieu de naissance
Date and place of birth
Codice fiscale
Code de contribuable n.
Taxpayer's code number
Indirizzo
Adresse/address
CAP
Code postal
Postal code
Città
Ville
Town
Nazione
Pays
Country
Telefono - cell.
Téléphone/mobile phone
e-mail
Patente n°
Permis de conduire/driving licence
Scadenza
Valable jusqu'au/ex.date
Tessera ACI n°
Scadenza
Licenza n°
Licence n.
Categoria
Categorie
Category
Emessa da
Délivrée par
Issued by
1° CONDUTTORE / 1er CONDUCTEUR / 1st DRIVER
Cognome e nome
Nom-prénom/name-surname
Data e luogo di nascita
Date et lieu de naissance
Date and place of birth
Codice fiscale
Code de contribuable n.
Taxpayer’s code number
Indirizzo
Adresse/address
CAP
Code postal
Postal code
Città
Ville
Town
Nazione
Pays
Country
Telefono – cell.
Téléphone/mobile phone
e-mail
Patente n°
Permis de conduire/driving licence
Scadenza
Valable jusqu’au/ex.date
Tessera ACI n°
Scadenza
Licenza n°
Licence n.
Categoria
Categorie
Category
Emessa da
Délivrée par
Issued by
2° CONDUTTORE /2ème CONDUCTEUR / 2nd DRIVER
Cognome e nome
Nom-prénom/name-surname
Data e luogo di nascita
Date and place of birth
Date et lieu de naissance
Codice fiscale
Code de contribuable n.
Taxpayer’s code number
Indirizzo
adresse/address
CAP
Code postal
Postal code
Data
Città
Ville
Town
Nazione
Pays
Country
Telefono – cell.
Téléphone/mobile phone
e-mail
Patente n°
Permis de conduire/driving licence
Scadenza
Valable jusqu’au/ex.date
Tessera ACI n°
Scadenza
Licenza n°
Licence n.
Emessa da
Délivrée par
Issued by
Categoria
Categorie
Category
SCUDERIA DI APPARTENENZA / ECURIE / TEAM
Scuderia
Ecurie/team
Licenza n°
Licence n.
Dati intestazione fattura se diversa dal concorrente – Header bill if different from the competitor – En-tête Facture si elle est différente du concurrent
Intestazione
en-tête/Bill heading
CAP
Code postal
Postal code
Città
Ville
Town
Indirizzo
Adresse/address
Nazione
Pays
Country
P. IVA
TVA/VAT number
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO / CARATTERISTIQUES DU VEHICULE / VEHICLE CHARATTERISTICS
Per la compilazione della classe utilizzare la tabella presente nell’ultima pagina del presente modulo.
CLASSE
□1 □2 □3 □4
□T/1 □TC/2 □GT/3 □GTS/4 □J1 gr. N/A □ J1 gr. B
□E □F □G1 □G2 □H1 □H2 □I □J1
RAGGRUPPAMENTO:
CATEGORIA:
PERIODO:
Marca
Marque/make
Modello
Modéle/model
A 1 2 3 - - B 1 2 3 4 5 C 0 1 2 3 4 5
D 0 1 2 3 4 E 1 2 3 4 5 6
Cilindrata
Cylindrée/cubic capacity
Targa
Immatriculation/registration n.
Telaio n°
Chassis n.
HTP n°
Anno fabbricazione
Année da fabbrication/year built
QUOTA DI ISCRIZIONE / droits d'engagemant /entry fees
- Vetture fino a 1300 cc / voiture jusqu'à 1300 cc / cars till 1300 cc:
€ 450,00+IVA 22%= 549,00
- Vetture da 1300 a 2000cc / voitures à partir de 1300 à 2000cc / cars from 1300 to 2000cc: € 520,00+IVA 22%= 634,40
- Vetture oltre 2000 cc / voitures de plus de 2000 cc / cars over 2000 cc:
€ 580,00+IVA 22%= 707,60
Importi determinati secondo normativa ACI CSAI 2014 NS 2 art. 3.5
Pagabile tramite / payable par / payable by
■ Bonifico bancario BANCA INTESA SANPAOLO – IBAN: IT91B0306930540100000066411
intestato a “AUTO SPORT PROMOTION ASD, via Torino 447, 10015 Ivrea (TO)”. Causale: cognomi equipaggio iscritto.
■ Assegno circolare intestato a “AUTO SPORT PROMOTION”
■ Contanti in sede dell’associazione prima della chiusura delle iscrizioni
Spedire tramite assicurata o corriere / envoyer par courrier/ send by courier:
AUTO SPORT PROMOTION, via Torino 551, 10015 San Bernardo d’Ivrea (TO)
Entro il / engagement entre le / entries completed by
14/07/2014
Anticipare via e-mail o fax / anticiper par e-mail ou fax / to advance by e-mail or fax
AUTO SPORT PROMOTION – [email protected] Fax n° +39 (0)125 631682
Allegati OBBLIGATORI / annexe /enclosed:
Copia 1° pag. HTP / copie 1° pag. HTP / copy 1° pg. HTP
Copia pagamento tassa di iscrizione / copie droits d'engagemant/ copy entry fees
2 Fototessere per ogni conduttore con nome/2 photo par conducteurs aver leur nom/2 photos for drivers with their name
Privacy
Ai sensi della Legge 675/96 autorizziamo l'organizzatore della manifestazione alla raccolta ed al trattamento dei
presenti dati. In caso di non accettazione, barrare questa casella
Publication de la liste des engagés avec leur adresses
Conformément à la loi italienne n. 675/96 nous autorisons l'organisateur de la manifestation à publier nos coordonnées (noms
et adresses) dans une liste des engagés. En cas de non acceptation, cochez cette case
Privacy
As per the Italian law n. 675/96 we authorize the organisers of the event to gather and to use the above-mentioned
data. If you don't authorize, please tick this box
CURRICULUM SPORTIVO - PALMARES SPORTIFS - SPORTING CURRICULUM
Dichiarazione del concorrente e dei conduttori
Il concorrente ed i componenti dell'equipaggio, sia individualmente che in comune, dichiarano ed accettano, per se stessi e per tutte le persone che
per loro operano durante il Memorial Conrero Rally Storico quanto segue:
a) di possedere la preparazione e la perizia necessarie per partecipare a prove del tipo cui la presente iscrizione si riferisce, e che la vettura iscritta
è adatta ed in condizioni di affrontare la prova stessa.
b) di attenersi e sottostare alle norme che regolano lo svolgimento di questa gara che si svolge secondo le disposizioni del Codice Sportivo
Internazionale, dei Regolamenti sportivi e tecnici della FIA, dei Regolamenti della CSAI e del Regolamento Particolare di Gara.
c) riconoscono che l'automobilismo è uno sport pericoloso che può causare morte, danni fisici, inabilità e danni alle cose di proprietà, fatti questi
che devono essere tenuti in considerazione ed accettati con l'iscrizione.
Sollevano da ogni responsabilità, la CSAI, l'Auto Sport Promotion ASD e tutti i loro ufficiali di gara, collaboratori, rappresentanti ed assistenti per
ogni caso di danno nel quale possono incorrere a seguito della partecipazione al Memorial Conrero Rally Storico.
Déclaration du concurrent et des conducteurs
Le concurrent et les membres de l'équipage, soit individuellement, soit collectivement, déclarent en ce qui les concerne et en ce qui concerne
toutes les personnes qui travaillent pour eux pendant le déroulement du Memorial Conrero Rallye Historique:
a) posséder la préparation et l'expérience nécessaires pour participer à des épreuves du type auquel se réfèr la présente inscription et que la
voiture inscrite est bien adaptée et est en condition pour affronter l'épreuve elle-même;
b) se conformer et se soumettre aux normes régissant le déroulement de cette épreuve qui se dispute selon les dispositions du Code Sportif
International, des Règlements sportifs et techniques de la FIA, des règlements de la CSAI et du règlement particulier de l'épreuve;
c) qu'ils reconnaissent que le sport automobile est un sport dangereux qui peut causer la mort, des dommages corporels, une incapacité et des
dommages matériels à la propriété d'autrui tout ceci doit être pris en considération et accepté avec l'inscription.
Ils dégagent de toute responsabilité la CSAI, la Auto Sport Promotion ASD et tous les officiels de l'épreuve, collaborateurs, représentants et
assistants pour tout cas de dommage dans lequel ils peuvent être impliqués du fait de leur participation au Memorial Conrero Rallye Historique.
Acknowledgement and Agreement by the Entrant, Driver & Co-Driver
The entrant, driver and co-driver jointly and severally acknowledge and agree the following personally and on behalf of each support person who
will attend the Memorial Conrero Rally Storico:
a) we possess the standard of competence necessary for an entrant of the type to which this entry relates and the car entered is suitable and
roadworthy for the event having regard to the course.
b) to abide by and be bound by the codes and regulations of each event as the Memorial Conrero Rally Storico which is held under the International
Sporting Code, the Sporting and Technical Regulations of the FIA, the Regulations of the CSAI and the Supplementary Regulations.
c) that motor racing is dangerous and accidents causing death, bodily damage, disability and property damage can and do happen and in
consideration of the acceptance of this entry, we agree that neither the CSAI, the Auto Sport Promotion ASD and their respective officers,
servants, representatives and agents and any other parties shall be under any liability for any damage which may be sustained or incurred by us
as a result of participation in the Memorial Conrero Historic Rally.
IL CONCORRENTE
CONCURRENT - COMPETITOR
1° CONDUTTORE
1er CONDUCTEUR - 1st DRIVER
2° CONDUTTORE
2ème CONDUCTEUR - 2nd DRIVER
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__________________________
Firma \ Sign \ Signature
Firma \ Sign \ Signature
Firma \ Sign \ Signature
DATA ____________________
Iscrizioni entro il / Engagement entre le / Entries completed by - 14/07/2014
A.S.D. Auto Sport Promotion
Sede legale: via Torino n° 447 - 10015 San Bernardo d’Ivrea (TO)
Sede operativa e segreteria: Via Torino n° 551 - 10015 San Bernardo d’Ivrea (TO)
Fax 0125.631682, Tel. 347.3947239 – 345.8190358, e-mail: [email protected]
Partita iva e codice fiscale 09730470011
Web: www.memorialconrero.it
e-mail: [email protected]

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