. . . ne l r i s p e t t il giornale del o de lle reg o le ! COMITATO STEFANO VERRI PER LO STUDIO E LA CURA DELLA LEUCEMIA ONLUS O r g a n i z z a z i o n e i s c r i t t a a l R e g i s t r o G e n e r a l e R e g i o n a l e a l n . VA - 1 4 , c o m e d a D . D . n . 3 6 5 0 d e l 1 8 - 1 2 - 2 0 0 1 S p e d i z i o n e i n a b b o n a m e n t o p o s t a l e D . L . 3 5 3 / 2 0 0 3 ( c o n v. i n L . 2 7 / 0 2 / 2 0 0 4 , n . 4 6 ) a r t . 1 , c o m m a 2 , D C B Va r e s e anno VIII - MARZO 2014 - n. 14copia omaggio Il Laboratorio di Terapia Cellulare e Genica Stefano Verri Indice Editoriale: un numero speciale Editoriale di Giovanni Dacò 1 Perché continuare ad indignarsi di Andrea Biondi 2 Il filo conduttore 2007 3 Il filo conduttore 2008 4÷6-8 Il filo conduttore 2009 7-9 Il filo conduttore 2010 10-11 Il filo conduttore 2011 12÷16-18 Il filo conduttore 2012 17 Il filo conduttore 2013 17 Il rispetto delle norme GMP di Giuseppe Gaipa 19-20 Abbiamo un nuovo ricercatore adottato 21 Manifestazioni... così ci aiutano 22 Uova di cioccolato 23 5x1000 23 Le cioccopesche 24 Meditate Gente, meditate... di Giovanni Dacò Emilio Verri mi ha chiesto di scrivere un editoriale sulla vicenda Stamina, ovvero Vanoni & Co, che tiene banco da tempo sulla stampa, alla televisione, sul web. Mi ha chiesto di evitare qualsiasi tipo di polemica. E mantenere quell’oggettività che ogni giornalista deve avere. Per evitare una doppia farcitura di retorica e (parafrasando De Gregori) “dire cose già dette”, ho deciso di approfondire l’argomento. Mi sono messo al computer, ho letto diversi articoli cercando, come si dice, su più fronti e da più fonti. Ho provato ad addentrarmi in argomenti tecnici, basando l’interpretazione su quanto letto sul nostro Giornale in termini di norme GMP, rilascio autorizzazioni dall’AIFA, protocolli dell’ISS (Istituto Superiore di Sanità) che regolano il trattamento delle staminali. Alla fine, preso da una certa inquietudine ho deciso, scusate la banalità, di scrivere in Google metodo stamina e poi, altra ricerca, Comi- tato Stefano Verri. Risultato: metodo stamina circa 1.510.000 risultati; Comitato Stefano Verri circa 31.800 risultati. Poi, colto da un raptus di ironia, ho digitato Festival di San Remo: circa 1.450.000 risultati. Caspita... Dopo ciò ho pensato che, per evitare polemiche, avrei dovuto lasciare il foglio in bianco. Mi fermo qui. Però sono soddisfatto: nella mia ricerca sono arrivato a delle conclusioni, mi sono fatto un’idea. Per esempio ho capito che nella speranza c’è una fragilità intrinseca… e di nuovo mi fermo. Ma ognuno può e deve trarre le proprie conclusioni, che superino il bailamme mediatico. E la prima libera interpretazione la può dare leggendo questo giornale. Un numero speciale nel quale ripubblichiamo e, cito da una e.mail di Emilio, “articoli dei numeri precedenti, legati da un filo conduttore di trasparenza, informazione, pubblicazione, condivisione, umiltà ed estrema prudenza, anche in presenza di risultati confermati.” Altro che 1.510.000 risultati... ... con amarezza... Il caso Stamina Perché continuare ad indignarsi N il giornale del COMITATO STEFANO VERRI per lo studio e la cura della leucemia ONLUS Anno 8 - marzo 2014 - n. 14 Chiuso in tipografia il 7 marzo 2014 Semestrale d’informazione Comitato Stefano Verri via Chiesa, 61 21045 Gazzada Schianno tel. 0332-463545 - cell. 328 2158274 e.mail: [email protected] www.comitatostefanoverri.it Iscritto nel Registro Stampa del Tribunale di Varese in data 19 luglio 2007 al n. 916 Editore: Comitato Stefano Verri Direttore responsabile: Giovanni Dacò Redazione: Aldo Rossi, Emilio Verri, Giovanni Dacò Art Director: Jon Coda Impaginazione e stampa: Artestampa srl, Galliate Lombardo Tiratura: n. 5.000 copie Copyright © 2014 Comitato Stefano Verri Invitiamo chi ricevesse più di una copia dello stesso numero a comunicarlo tempestivamente alla segreteria del Comitato. Con riferimento alla legge sulla tutela della privacy si informa che l’utilizzo dei dati personali ha come unico scopo quello di promuovere le iniziative del Comitato. Chi lo desiderasse può richiedere la cancellazione dei suoi dati comunicandolo alla segreteria del Comitato. Per chi ci vuole aiutare: Veneto Banca c/c n. 166829 IBAN: IT20E0503550260335570166829 Codice fiscale: 95044910123 c/c postale: 91658757 In copertina: il laboratorio Stefano Verri Il glossario è curato da Emilio Verri on è piacevole vedersi rappresentati come un Paese in cui il dibattito scientifico viene affrontato con lo stesso spirito di parte che ci divide nell’affrontare ogni aspetto del dibattito politico. In altri Paesi le Autorità competenti e la Comunità degli esperti godono di una sufficiente autorevolezza, capace di “essere voce” a difesa degli interessi dei pazienti, quando gli argomenti riguardano i temi della salute. In Italia ciò non è quanto si verifica, se dobbiamo amaramente constatare che, sul caso Stamina, la voce dell’informazione è stata dominata da un approccio giornalistico che, di certo non ha avuto il merito di far capire al pubblico i temi del dibattito. Non è mia intenzione presentare un’ulteriore presa di posizione in merito alle controversie che hanno avuto il recente epilogo di rinviare a giudizio alcuni dei suoi protagonisti. Mi permetto di indicare i due principali motivi per cui ritengo necessario continuare ad indignarsi sul caso Stamina. 1. L’esperienza di diagnosi e cura di malattie a volte incurabili è un terreno difficile, anche dopo trent’anni di professione. Di fronte alla possibilità di perdere il proprio figlio è assolutamente legittima la ricerca, da parte dei Genitori, di ogni possibile opzione che possa dare qualche speranza. Il medico si deve far carico anche di questo aspetto, con la consapevolezza che non è lecito, però, ritenere possibile ogni trattamento, non ancora sperimentato, anche se con la presunzione della sua innocuità. 2. Le terapie cellulari, costituiscono una frontiera per la ricerca medica in tutto il mondo ed una speranza per i pazienti. In questo settore sono stati fatti grandi progressi, ad esempio nel caso dei tumori. Anche nell’ambito della malattie neurologiche sono reperibili ottimi studi sulla possibile efficacia di cellule mesenchimali midollari in alcune malattie degenerative (come la sclerosi multipla) accanto ad altre indicazioni dubbie o negative. Una comunicazione seria deve indicare di che cosa parliamo e non genericamente di cellule staminali e della patologia a cui si intende applicare la sperimentazione. Le terapie con cellule staminali sono considerate “terapie avanzate” ai sensi della normativa Europea. Essendo considerate “farmaci”, la loro preparazione ricade in quella prevista per qualsiasi prodotto farmaceutico. Questa scelta ha creato certamente standard molto elevati secondo le norme di “Good Manufacturing Practices (GMP)” e sotto lo stretto controllo di AIFA, da cui è difficile tornare indietro. Nella prima lettura in Parlamento del Decreto Balduzzi, è stato fatto un tentativo di derubricare l’uso delle cellule staminali mesenchimali midollari all’ambito di procedure trapiantologiche, che avrebbe di fatto “aperto” ad un uso indiscriminato e senza alcun controllo. Almeno su questo punto abbiamo evitato “in corner” di trovarci completamente al di fuori di ogni standard europeo! Suona quanto meno preoccupante che alcune Regioni italiane abbiano approvato risoluzioni che individuano strutture sanitarie dove sarà possibile ottenere le cure. In Sicilia ad esempio, il movimento dei malati “Vite sospese”, ha accolto positivamente la decisione del Governo Regionale, sottolineando che “d’ora in poi in Sicilia i malati gravi e non, potranno curarsi con le cellule staminali del metodo Stamina”. Ancora una volta sembra che la scienza, con i suoi metodi e il suo rigore non sia percepita dalla parte degli interessi dei pazienti. Ma forse ciò avviene solo in Italia! marzo 2014 prof. Andrea Biondi Un numero speciale, monografico, privo dei colori e degli argomenti che fanno la caratteristica del nostro giornale. Abbiamo mantenuto, nelle ultime pagine, solo alcune notizie che non potevamo escludere. Ce ne scusiamo con gli autori che hanno mandato gli articoli; li pubblicheremo sul prossimo numero. È tutto verde, il colore che caratterizza e individua, visivamente, gli articoli di argomento scientifico. È un numero speciale che riporta e ripete quanto già pubblicato in questi otto anni di vita del nostro giornale. Raccoglie alcuni articoli che possono essere un esempio di come si lavora nel rispetto delle regole, senza scorciatoie, facendo ricerca seria, dicendo ciò che si sa e senza illudere ammalati e famiglie. Abbiamo riportato soprattutto gli articoli dei Ricercatori, dei loro Studi e dei loro progressi nel tempo. Ed anche abbiamo evidenziato il ruolo del Laboratorio GMP Stefano Verri nel portare al letto del malato l’applicazione di ricerca. Sarà forse un po’ noioso, tutto di colore verde e con pochissime fotografie, ma è la nostra risposta a chi agisce in modo contrario al nostro. È una raccolta da conservare e, ogni tanto, rileggere. Anche la copertina è diversa dal solito. Incominciamo dal n. 1 dove spiegavamo il perché nasceva la nuova rivista e la presa in carico del Laboratorio, costruito dai Genitori, da parte dell’Ospedale pubblico. Era il 2007, otto anni fa. Il direttore della rivista, Giovanni Dacò, nell’editoriale del n. 1 scriveva: ... omissis “ un passo importante... per adempiere ai numerosi ruoli e alle iniziative che la nostra radicata volontà di collaborare allo studio e alla ricerca sulla leucemia... Così nasce la rivista semestrale... La sezione più ampia sarà dedicata agli articoli scientifici di ricercatori e medici... ” omissis Il presidente del Comitato, Emilio Verri, scriveva a pag. 2: ... omissis “ volevamo qualcosa di semplice, ben leggibile... qualche foto e tanta sostanza. Articoli (tecnici) scritti dai nostri medici, esposti in maniera divulgativa, comprensibile per i non addetti ai lavori, ma rigorosamente scientifici... ” omissis … ed a pag. 3 riportava le parole dette in occasione dell’inaugurazione del Laboratorio nel dicembre 2002: ... omissis “ questa soglia di pietra vuole essere simbolicamente di passaggio tra la conoscenza attuale e quello che ci aspettiamo dal futuro, tra l’esterno e l’interno, tra la strada aperta a tutti ed un luogo protetto, frequentato da pochi ma che lavoreranno per tutti. Una soglia dalla quale potranno passare la ricerca e la terapia, nella convinzione che la guarigione sarà per tutti.” ... omissis ... ed a pag. 4 era riportato il documento dell’ospedale che prendeva in carico il Laboratorio. Il documento di presa in carico da parte dell’Ospedale prof. Andrea Biondi Medico pediatra in ospedale Ricercatore universitario Professore universitario straordinario Direttore della Clinica Pediatrica ospedale San Gerardo Direttore Centro di Ricerca Tettamanti Presidente European Haematology Association (EHA) Presidente Società Italiana di Ematologia ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) Revisore esperto (Reviewer) di numerose riviste internazionali Autore di n. 409 pubblicazioni scientifiche. ... il filo conduttore anno 2007... Il filo conduttore di questo numero speciale ... il filo conduttore anno 2008... Sul n. 2 del 2008 a pag. 8-9, riportavamo l’Autorizzazione di AIFA che permetteva di iniziare le lavorazioni e le manipolazioni delle cellule staminali. Fu un percorso lungo e faticoso. Anni di lavoro nel rispetto delle norme, per dimostrare di essere capaci di fare qualcosa che, in Italia, nessuno ancora faceva. RILASCIATA L’AUTORIZZAZIONE AIFA ALLA PRODUZIONE DI MEDICINALI Il laboratorio Stefano Verri è stato autorizzato a produrre farmaci cellulari ... omissis l 6 luglio 2007, il Laboratorio di Terapia Cellulare e Genica Stefano Verri presso l’ospedale San Gerardo di Monza ha ottenuto dall’AIFA l’autorizzazione alla produzione di “Prodotti Medicinali per Terapie Cellulari”. Questo straordinario traguardo è importante per molte ragioni, ma in particolare perché ci consente di avere uno strumento per trasferire, in tempi relativamente brevi, le evidenze sperimentali dal laboratorio al letto del malato ed, in secondo luogo, perché ha permesso di far nascere all’interno del nostro gruppo un nucleo di nuove competenze. Ma che cosa significa precisamente l’autorizzazione dell’AIFA? La direttiva 2001/20/EC del Parlamento Europeo (decreto legislativo 24 giugno 2003, n. 211) stabilisce che i prodotti per terapia genica e terapia cellulare devono essere considerati come farmaci e quindi prodotti secondo gli standard delle buone pratiche di fabbricazione (norme GMP) in modo da assicurare ai pazienti una sicurezza e una qualità costanti. L’organismo italiano deputato alla vigilanza sui farmaci (AIFA) ha riconosciuto l’esistenza, nel nostro laboratorio, delle condizioni GMP. Se ciò può essere considerato un requisito di routine per un’azienda privata che produce e distribuisce farmaci, per le strutture pubbliche e accademiche, come la nostra, I ciò rappresenta una realtà del tutto nuova nella quale possiamo vantare un nostro piccolo-grande primato: i laboratori ospedalieri in Italia che, a tutt’oggi, possiedono l’autorizzazione dell’AIFA, sono tre. Solo quello degli Ospedali Riuniti di Bergamo e quello del Policlinico di Milano hanno raggiunto il traguardo insieme a noi, dopo circa 5 anni di duro lavoro. omissis Adesso inizia per noi la seconda parte della sfida; mantenere lo standard che abbiamo raggiunto e dimostrare che le terapie cellulari rappresentano davvero una possibilità in più verso l’obiettivo della guarigione completa. febbraio 2008 dr. Giuseppe Gaipa dr. Giuseppe Gaipa Biologo Direttore tecnico e Responsabile controllo qualità del laboratorio Stefano Verri Presidente della Società Italiana di Citometria Autore di n. 55 pubblicazioni scientifiche Glossario AIFA: L’Agenzia Italiana del Farmaco è organismo di diritto pubblico che opera sulla base degli indirizzi e della vigilanza del Ministero della Salute, in autonomia, trasparenza ed economicità, in accordo con le Regioni, l’Istituto Superiore di Sanità, gli Istituti di Ricovero e Cura a carattere scientifico, le Associazioni dei pazienti, i Medici e le Società Scientifiche, il mondo produttivo e distributivo. È l’Ente deputato alla vigilanza ed al controllo dei farmaci LE CELLULE STAMINALI PER LA CURA DEL CUORE E IL RUOLO DEI LABORATORI GMP Alleanza scientifica: una collaborazione fruttuosa con il Centro Cardiologico Monzino di Milano ... omissis In questo numero tratteremo invece il percorso che sta alla base dell’utilizzo clinico, ovvero la convalida del processo di produzione cellulare in condizioni GMP, campo nel quale il laboratorio Stefano Verri ricopre un ruolo di primissimo piano in Italia. Tale processo ha come finalità la dimostrazione che le cellule ottenute nel processo in larga scala possiedano tutti i requisiti di qualità, efficacia e sicurezza che avevano dimostrato negli esperimenti pre-clinici e che tali requisiti sono riproducibili di volta in volta per ogni paziente trattato. La standardizzazione dei processi di convalida nel campo delle terapie cellulari, oltre che un requisito imposto dalle agenzie regolatorie internazionali, rappresenta un passo fondamentale per il progresso dei risultati clinici nei grandi studi multicentrici. Nel nostro studio di convalida abbiamo definito tutte le condizioni GMP necessarie per ottenere cellule staminali emopoietiche altamente purificate destinate alla terapia dei tessuti ischemici sia cardiaci che periferici. Utilizzando sangue di cordone ombelicale. Il percorso ha previsto i seguenti passaggi: –definizione di tutte le procedure operative standard per la purificazione delle cellule staminali mediante un sistema immunomagnetico certificato. –definizione di tutti gli standard di qualità e delle relative metodologie di test di controllo. –definizione di tutte le condizioni di stoccaggio e trasporto che garantiscono l’efficacia delle cellule dalla fine della produzione al letto del malato. Per quanto riguarda i primi due punti abbiamo potuto dimostrare, in sei processi consecutivi, l’ottenimento di cellule staminali altamente purificate (media 80%) rispetto al prodotto di partenza (media 0,5%); tali cellule hanno mantenuto un alto grado di vitalità (>90%) e di purezza microbiologica (assenza di batteri, funghi, endotossina e micoplasma) anche a seguito del lungo processo di manipolazione extracorporea (oltre sei ore). I locali di produzione e controllo e tutto il personale coinvolto sono stati costantemente monitorati mediante rigorosi controlli microbiologici condotti con metodi certificati. Tutta la documentazione relativa a queste fasi è stata rivista, controllata e catalogata in modo da assicurare la tracciabilità completa di ogni singolo passaggio operativo. Al termine di ogni ciclo di produzione e controllo le cellule sono state trasportate in due diversi laboratori (Monzino di Milano e IDI di Roma) mediante un corriere specializzato in grado di garantire condizioni adeguate di temperatura, stabilità e sicurezza documentate in tempo reale. Ciò è servito a simulare il trasporto destinato ad un paziente ricoverato in una città anche molto distante dal laboratorio Stefano Verri. Nei due laboratori di destinazione le cellule sono state sottoposte a test atti a comprovare che esse fossero ancora in grado di esprimere tutte le qualità essenziali per esercitare la funzione biologica di riparazione del tessuto. In tutti gli esperimenti siamo riusciti ad ottenere risultati che ci hanno confermato la fattibilità. I dati di questo studio sono stati raccolti e analizzati insieme ai colleghi del Cardiologico Monzino e saranno oggetto di una pubblicazione scientifica. ottobre 2008 dr. Giuseppe Gaipa dr.ssa Daniela Belotti dr.ssa Daniela Belotti Biologa e Responsabile della produzione del laboratorio Stefano Verri Autore di n. 29 pubblicazioni scientifiche Glossario studi pre-clinici: preliminari all’utilizzo su pazienti convalida del processo di produzione: dimostrazione che il processo è fattibile e porta ai risultati attesi processo in larga scala: dimensionato con un numero di cellule sufficienti standardizzazione: rendere un processo ripetibile studi multicentrici: che coinvolgono più di una Istituzione tessuti ischemici: tessuto morto a seguito di mancata irrorazione sanguinea sistema immunomagnetico: che si basa su di un campo magnetico per separare le cellule tracciabilità: possibilità di identificare e ricostruire ogni passaggio e fase di lavorazione ... il filo conduttore anno 2008... Ma fin dal n.1 iniziò la pubblicazione, a puntate, delle caratteristiche dei laboratori GMP perché erano una novità assoluta in Italia, così come la costruzione del laboratorio fu la prima in Italia, in ambito pubblico. Su questo numero sono descritte, aggiornate, a pag. 19 e 20. In articoli successivi, spiegavamo nei dettagli e descrivevamo collaborazioni e studi congiunti con altri Centri Ricerche nel segno della massima trasparenza. Ne è un esempio il seguente articolo, pubblicato a pag. 7 del n. 3. Era il 2008. ... il filo conduttore anno 2008... Così come la giornata di lavoro, di routine, nelle camere sterili di lavorazione cellulare del Laboratorio Stefano Verri è stata descritta in una serie di articoli pubblicate su più numeri (3, 4, 5) a partire dall’anno 2008. Li abbiamo, di seguito, raccolti e raggruppati. LA NOSTRA GIORNATA DI LAVORO NEL LABORATORIO STEFANO VERRI! Che cosa si fa in una GMP - Un laboratorio che produce farmaci vivi prima parte Il laboratorio di terapia cellulare Stefano Verri, sito all’interno dell’azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza, è equiparabile ad un’industria farmaceutica dove invece di produrre farmaci con sostanze chimiche, si selezionano e si espandono cellule vive. Per la tipologia del lavoro che vi si svolge e per la particolarissima specificità, questo laboratorio si deve attenere alla rigida normativa europea GMP (Good Manifacturing Practices = buone norme di fabbricazione). Ogni figura lavorativa operante presso un laboratorio GMP, ognuno secondo la propria funzione, da chi si occupa della produzione o del controllo qualità, a chi si occupa della gestione dei lotti di cellule che andranno infusi ai pazienti o delle pulizie dei locali, deve essere accuratamente e costantemente formato e deve svolgere il proprio compito in modo scrupoloso. Sembra una banalità, ma sono stati organizzati per esempio corsi per spiegare agli operatori che cosa fossero le GMP e come si deve stare e si deve operare in un ambiente classificato protetto o per spiegare ai responsabili delle pulizie come queste dovessero essere fatte affinché la classificazione degli ambienti non venisse compromessa. Affinché il lavoro di tutti possa essere svolto al meglio si rende indispensabile una precisa e anticipata programmazione delle attività. Bisogna programmare quali produzioni fare ogni giorno e quali stanze utilizzare, in modo tale che non si vada ad interferire con le attività svolte nelle altre stanze ma anche 6 quali ambienti pulire e con quali tempi. Il lavoro dell’operatore inizia in ufficio, controllando che tutto ciò che viene fatto entrare nel laboratorio sia accompagnato da una documentazione precisa e dettagliata, che ne accerta l’identità e l’idoneità all’uso. Questo vale sia per le cellule che dovranno essere manipolate, per tutti i reattivi e i materiali che dovranno essere utilizzati durante la campagna produttiva e per i controlli di qualità, sia per tutto quello che dovrà essere utilizzato nella manutenzione quotidiana della struttura. Prima di accedere ai laboratori posti nella zona classificata a pressione positiva, l’operatore deve controllare, consultando appositi registri e un programma informatico gestionale, che l’impianto sia correttamente funzionante. La struttura in generale ed alcune apparecchiature critiche in particolare sono monitorate in tempo reale da apposite sonde che ne registrano, per esempio, la pressione o la temperatura di esercizio e che inviano un allarme in caso di anomalie ad un centro presidiato 24 ore su 24, in modo tale che possa prontamente intervenire l’assistenza tecnica e non venga compromessa la qualità del prodotto cellulare. novembre 2008 Glossario essere formato: seguire dei corsi specifici di apprendimento ambiente classificato: grado di pulizia ambientale secondo la classificazione delle norme GMP pressione positiva: superiore a quella atmosferica SVESTIZIONE E VESTIZIONE PER ACCEDERE ALLE STANZE PROTETTE seconda parte Solo dopo aver verificato che tutto funzioni al meglio, l’operatore può entrare nella prima zona filtro ed iniziare una precisa procedura di vestizione, o meglio una prima fase di “svestizione”. Le regole per l’accesso nei laboratori GMP sono molto rigide: gli operatori non devono essere truccati o avere gel per capelli, non devono indossare monili e, poiché all’interno dell’area classificata non si può né mangiare né bere, niente gomma da masticare! Nel primo spogliatoio, dopo essersi tolto gli abiti civili, l’operatore indossa una tuta di cotone, una cuffia che deve contenere tutti i capelli, un paio di zoccoli e un paio di soprascarpe di tessuto speciale. In una seconda zona filtro si lava le mani e si sposta in un altro spogliatoio dove indossa un’altra cuffia, una camice monouso, un altro paio di sovrascarpe ed un paio di guanti. Solo così può accedere al corridoio dove si affacciano le stanze di manipolazione e andare nei magazzini o nel laboratorio di controllo qualità. L’Operatore di Produzione, dopo aver prelevato dal magazzino tutto il materiale che dovrà utilizzare per la manipolazione cellulare è pronto per accedere ai laboratori di produzione. Per fare ciò è necessaria una nuova vestizione che coprirà ulteriormente l’operatore con un abbigliamento sterile. Entra così nel terzo filtro: quello della stanza sterile. Qui indossa un paio di guanti, un cappuccio a scafandro, una masche- Glossario zona filtro: spogliatoio area classificata: grado di pulizia ambientale secondo la classificazione GMP camice monouso: che viene usato una sola volta manipolazione cellulare: operazioni di lavorazione delle cellule laboratori di produzione: stanze dove avvengono le manipolazioni cellulari LA PRODUZIONE, IL CONTROLLO DI QUALITà E LA CRIOCONSERVAZIONE terza parte Il laboratorio si trova ad una pressione positiva di circa 55 Pascal e al suo interno è necessario tener sotto controllo sia la contaminazione microbiologica che quella particellare. Per questo l’operatore deve curare attentamente anche il modo in cui rimane nel laboratorio: si deve muovere lentamente, non deve parlare ad alta voce, non può raccogliere quello che cade per terra e può comunicare Giada Matera, Daniela Belotti, Benedetta Cabiati, Stefania Cesana solo attraverso il telefono fisso presente in ogni stanza. Il nostro operatore GMP si trova ora nella stanza sterile di lavorazione. Appena entrato controlla che tutti gli strumenti necessari siano presenti e funzionanti e prepara la cappa a flusso laminare sotto la quale si svolgeranno le operazioni più critiche della manipolazione cellulare. Nel contempo l’Operatore di Controllo Qualità affianca l’Operatore di Produzione nella stanza ripercorrendo le stesse fasi di vestizione e si occupa di monitorare l’ambiente campionando l’aria, le superfici e l’Operatore di Produzione stesso. La permanenza degli operatori all’interno della stanza ha una durata variabile a seconda della fase della manipolazione e del tipo di protocollo: vi si può rimanere da una a sei ore senza uscire. Nel caso di lavorazioni molto lunghe (a volte fino a otto, nove ore) si cerca di uscire il meno possibile per ottimizzare il tempo e anche il vestiario perché ogni volta che si esce, ci si deve svestire e al rientro ci si deve rivestire …e tutto va buttato …e ogni volta si utilizzano nuovi capi sterili. Terminata la lavorazione, l’Operatore di Produzione consegna un campione delle cellule manipolate all’Operatore di Controllo Qualità affinché su di esso vengano eseguiti specifici test che assicurano la bontà e la sicurezza del prodotto. Giunti alla fine della lavorazione e verificata la qualità, il prodotto deve essere congelato. Questa delicata operazione vede il coinvolgimento dell’Operatore di Criobiologia, l’unico autorizzato per il trattamento in azoto liquido, che si occu- pa anche della gestione della tracciabilità e della consegna, ai reparti dell’ospedale, dei prodotti da infondere ai pazienti. Ma il lavoro non è ancora concluso. Dopo che gli operatori hanno riordinato la stanza e il materiale non utilizzato, si sono svestiti passando attraverso i tre spogliatoi e sono usciti dall’area classificata protetta, devono eseguire anche un lavoro d’ufficio: registrare su appositi fogli di lavoro tutte le fasi dell’attività di lavorazione svolta ed emettere i referti di tutti i test di controllo qualità eseguiti. Solo dopo quest’ultima operazione si può ritenere conclusa la giornata di lavoro e si può uscire a respirare all’aria aperta. novembre 2009 ... il filo conduttore anno 2009... rina, una tuta e un paio di stivali, il tutto sterili e, dopo aver indossato questo, immediatamente prima di entrare nella stanza, si cambia ancora i guanti con un altro paio sterile. È questo un abbigliamento ingombrante che spesso rende poco agevole i movimenti, ma che è indispensabile al fine di rendere l’operatore totalmente sterile. Capite bene che per arrivare a lavorare sotto cappa ci vuole del tempo … un po’ di tempo! E per uscire ce ne vuole altrettanto, per cui l’operatore, compatibilmente con le sue necessità fisiologiche impellenti, come andare in bagno, non esce dalla stanza sterile per tutto il tempo della lavorazione che può durare anche parecchie ore (5/6 ore). Anche durante i periodi di attesa (a volte lunghi) per una centrifugazione o per una incubazione rimane all’interno e non può portare con sé il telefono cellulare o un computer portatile, un giornale o un libro. Insomma quando si aspetta si può solo aspettare … e a volte questo può essere un po’ noioso. marzo 2009 dr.ssa Daniela Belotti dr.ssa Benedetta Cabiati dr.ssa Stefania Cesana tec. Giada Matera Glossario pressione positiva: superiore a quella atmosferica 55 Pascal: valore di pressione ambientale delle stanze, nell’unità di misura contaminazione biologica e particellare: numero di microorganismi e particelle presenti cappa a flusso laminare: strumento protetto da un flusso continuo d’aria filtrata che impedisce l’ingresso di particelle sotto cappa: spazio di manipolazione all’interno della cappa manipolazione cellulare: operazione di lavorazione delle cellule fasi di vestizione: operazioni di cambio d’abiti, fino a raggiungere la protezione sterile, secondo una precisa procedura tracciabilità: possiblilità di identificare e ricostruire ogni passaggio di lavorazione ambiente classificato: grado di pulizia ambientale secondo la classificazione delle norme GMP crioconservazione: congelamento in azoto liquido a - 190°C 7 ... il filo conduttore anno 2008... Sul n. 3 del 2008, a pag. 4, il dr. Ettore Biagi, a proposito di uno studio sulla riparazione ossea, scriveva: Dal San Gerardo di Monza il primo trapianto per la cura della paradontite acuta (piorrea) La riparazione ossea tramite l’uso delle cellule ... omissis ... cercare di ripercorrere e facilitare in laboratorio un processo fisiologico di riparazione dei tessuti ossei (in questo caso l’osso mandibolare in cui è infisso il dente) tramite il posizionamento di un prodotto di bioingegneria che sia il più vicino possibile al tessuto osseo stesso, o che, comunque almeno potenzialmente, ne possa mimare lo sviluppo. Se ciò dimostrasse la sua fattibilità ed efficacia, tali costrutti, opportunamente adattati e modificati, potrebbero andare a riempire grandi difetti ossei, quali quelli in presenza di fratture scomposte, tu- mori ossei, e perché no, forse anche quella patologia che più ci preme, perché riguarda i nostri bambini leucemici, ovvero la necrosi asettica delle ossa, dovuta a terapie cortisoniche protratte e trattamenti polichemioterapici intensi. Trattasi di una patologia grave, potenzialmente in grado di causare fratture irreparabili. L’iniezione di cellule mesenchimali insieme a fattori che stimolano la formazione di nuovi vasi sanguigni, potrebbe davvero rappresentare un’affascinante e realizzabile procedura terapeutica per questi nostri bambini. L’importante è muoversi con cautela ed estremo rigore scientifico, senza dare adito a false speranze e senza “vendere” un prodotto “televisivo”, quando ben sappiamo che la medicina seria è tutt’altra cosa… ottobre 2008 dr. Ettore Biagi Glossario bioingegneria tissutale: scienza che studia l’applicazione delle conoscenze di ingegneria alla biologia dei tessuti anche mediante la progettazione di apparecchiature scientifiche necrosi asettica: morte di un gruppo di cellule o di un tessuto privo di germi dovuto alla mancanza di un supporto sanguigno trattamenti polichemioterapici: eseguiti con numerosi farmaci utilizzati per il trattamento dei tumori ... e sulla pagina a fianco, pag. 5, la dr.ssa Giovanna D’Amico scriveva a proposito delle MSC. Una nuova intuizione di ricerca che ci sta molto a cuore Uso di cellule staminali per la cura del rigetto post trapianto La malattia del trapianto verso l’ospite GvHD (Graft versus Host Disease) è una delle più temibili complicanze del trapianto di midollo osseo (TMO) ed è dovuta ad una reazione immunologica di rigetto dei linfociti del donatore nei confronti dei tessuti del paziente. ... omissis I risultati dell’uso di queste cellule sono ancora molto preliminari e sperimentali e, anche se non esistono ancora studi controllati che ne confermino in modo incontrovertibile la sicura efficacia, recenti studi riportano, sia in pazienti pediatrici che adulti con forme di GvHD grave resistenti ai trattamen- 8 ti standard, una risposta variabile dal 20 al 60%, senza alcun apparente effetto collaterale né a breve né a medio termine. Le potenzialità di queste cellule sono davvero notevoli! Per questo nel nostro laboratorio stiamo testando la loro efficacia nelle forme di GvHD ritenute potenzialmente fatali, come trattamento compassionevole. ... stiamo cercando di incrementare l’attività delle MSC di sopprimere la GvHD, mediante l’introduzione di una molecola che è presente in alcune cellule umane ed è utilizzata per “spegnere” fisiologicamente l’infiammazione. La possibilità di poter costruire in laboratorio queste super-MSC, apre la strada per la generazione, in futuro, di un “farmaco” ancora più potente che possa essere utilizzato non solo nei pazienti con GvHD, ma anche in pazienti con altre malattie infiammatorie, come quelle autoimmuni. ottobre 2008 dr.ssa Giovanna D’Amico Glossario MSC: cellule staminali mesenchimali stromali linfociti: globuli bianchi, cellule specializzate del sistema immunitario autoimmuni: reazioni del sistema immunitario contro il proprio organismo Siti internt ingannevoli che danno solo illusioni Quando la speranza di guarigione viene “usata” Sono a Columbus in Ohio (USA) per partecipare ad un meeting sulle prospettive di diagnosi e cura delle malattie emato-oncologiche dr. Ettore Biagi Medico pediatra in ospedale Ricercatore universitario Responsabile Unità Terapia Molecolare Lab. Tettamanti Coordinatore nazionale progetto Europeo di Terapia Genica (Childhope) Direttore medico scientifico del Lab. Stefano Verri Revisore esperto (Reviewer) di riviste internazionali Autore di n. 74 pubblicazioni scientifiche nel XXI secolo. Sono l’unico pediatra-ematologo invitato e ho presentato i problemi e le prospettive del trattamento della Leucemia Linfoblastica Acuta del bambino. La lettura introduttiva è stata di Rudolf Jaenisch (Direttore del Whitehead Stem Cell Institute della prestigiosa Università di Boston, MIT) sul tema delle cellule staminali e del loro potenziale da un punto di vista terapeutico. dr.ssa Giovanna D’Amico Biologa Responsabile della Unità di Immunologia e Terapia Cellulare del Centro di Ricerca Tettamanti Revisore esperto (Reviewer) di riviste internazionali Autore di n. 42 pubblicazioni scientifiche Ha iniziato la sua presentazione illustrando i siti internet (www.medra. com, www.livingcell-therapy.com, etc.) che descrivono “possibilità straordinarie (?)” con le applicazioni delle cellule staminali. Vale la pena di “visitare” alcuni di questi siti che ovviamente si presentano con un marketing accattivante. Ne nomino solo uno della lista per citare le straordinarietà di CellVital (www.lemana.com): 1. sindrome Burn-out, stress di lavoro 2. s tato di stanchezza fisica e psichica 3. m ancanza di vivacità, depressione 4. invecchiamento prematuro: cuore, polmoni, fegato, reni, apparato digestivo, circolazione sanguigna 5. artrosi 6. disfunzione endocrina 7. disturbi della menopausa 8. impotenza sessuale 9. affezioni del sistema neurovegetativo dovute allo stress 10. d olori cronici: emicranie, nevralgie, dolori dorsali, sciatiche 11. arteriosclerosi cardiovascolare 12. postumi post-operatori. Credo che la lista si commenti da sola tanto è ricca di mirabolanti applicazioni. Il dr. Jaenisch non ha usato mezzi termini nel definire quanto descritto in quei siti: “...è imbrogliare le persone, abusare della loro buona fede e della speranza di trovare risposte a problemi che la medicina, oggi, non è ancora in grado di dare.” La sua relazione è proseguita con tutto l’entusiasmo del ricercatore ma anche con la consapevolezza che non ci sono scorciatoie se vogliamo rispondere a questi bisogni. Bisogna ricercare, studiare, sperimentare… Glossario embryonic stem cell: cellule staminali embrionali blastocisti: primo stadio dell’embrione di mammifero cellule staminali pluripotenti: hanno la capacità di generare, sdoppiandosi e differenziandosi, tutti i tessuti di un intero organismo vettore di origine virale: portatore tramite virus È quanto ha dimostrato nello svolgimento della sua relazione. È possibile riprogrammare cellule mature di ogni tessuto ed ottenere, mediante manipolazione genetica, il loro ritorno allo stato embrionario (vedi ns. giornale n° 2, marzo ’08). Queste cellule sono chiamate Induced-Pluripotent stem cell o iPs e ridiventano staminali proprio come le “embryonic stem cells” la cui produzione necessita, invece, della distruzione dell’embrione a livello dello stadio di blastocisti. La cautela del Ricercatore elenca i problemi risolti e quelli ancora non risolti: 1. la manipolazione genetica può essere ottenuta senza utilizzare un vettore di origine virale 2. u na volta ottenuta una iPs del paziente, è necessario metter a punto sistemi di differenziazione del tessuto che si vuole rigenerare 3. resta ancora da definire quale cellule si debba trapiantare. Infatti le iPs sono cellule staminali pluripotenti e danno tumore nel loro stadio di immaturità. ... omissis La fiducia del Ricercatore dà speranza a guardare al futuro con ottimismo, ma sempre con grande consapevolezza dei suoi limiti... forse l’unica e autentica garanzia nei confronti di pazienti a rischio di essere “usati” nella loro speranza di guarigione. ... il filo conduttore anno 2009... Sul n. 5 del 2009, a pag. 3, cinque anni fa, il prof. Andrea Biondi scriveva un pezzo che ben faceva capire di quanto poco ci si deve fidare di chi dice di avere soluzioni di cura per ogni malattia. 9 Andrea Biondi Columbus, 16 ottobre 2009. ... il filo conduttore anno 2010... Riportiamo per intero l’articolo del dr. Giovanni Cazzaniga, pubblicato sul n. 6 del 2010, a pag. 11, come esempio di serietà metodologica nella ricerca. La cellula staminale leucemica, questa sconosciuta da colpire! Un progetto internazionale di ricerca... per vincere Una delle richieste che la Clinica pone alla Ricerca è la comprensione dei meccanismi che portano all’insorgenza della malattia e di come una cellula normale, diventata leucemica, riesca a nascondersi alle terapie e mantenere la capacità di rigenerarsi (recidiva) anche dopo tanto tempo. Noi ricercatori sentiamo il compito di studiare questi meccanismi per scoprire come poter sviluppare terapie efficaci per sradicare completamente la malattia. Questo è ancor più necessario per i sottotipi di leucemia più aggressivi e con prognosi sfavorevole. Presso il Centro di Ricerca della Fondazione Matilde Tettamanti, presso l’ospedale San Gerardo di Monza, ci siamo proposti di studiare la Leucemia Acuta Linfoblastica con esordio nel primo anno di età (comunemente definita ‘LAL Infant’) e di identificare e caratterizzare la cellula staminale leucemica di questa malattia, cioè proprio quella cellula (o quelle cellule) la cui permanenza nel midollo osseo del paziente in forma “dormiente” provoca nel tempo la ri-crescita della leucemia e la ricaduta di malattia. 10 Uno dei laboratori del Centro di Ricerca della Fondazione Matilde Tettamanti In collaborazione con il gruppo del prof. Jacobsen di Lund (Svezia), dall’aspirato midollare che viene normalmente eseguito ai pazienti all’esordio, abbiamo separato le cellule leucemiche e dimostrato che ne esistono di vari tipi, con caratteristiche diverse; alcune di queste cellule, non un solo tipo, ma nemmeno tutte, sono in grado di dare leucemia. Questa caratteristica della cellula staminale leucemica è particolarmente innovativa rispetto alle conoscenze attuali dei ricercatori ! Inoltre, abbiamo potuto applicare una metodologia genetica molto avanzata e sensibile, disponibile presso il nostro laboratorio (piattaforma Affymetrix, Gene Chip), che consente l’analisi genomica ad altissima risoluzione. In breve, questa apparecchiatura consente di analizzare quasi tutto il genoma umano per rilevare anche piccolissime anomalie, invisibili con le tecniche convenzionali. In questo modo, abbiamo dimostrato che l’anomalia tipica dei cromosomi di queste cellule, la traslocazione cromosomica t(4;11), cioè lo scambio di due parti di DNA, sembra essere sufficiente per dare origine e sostenere la malattia, senza necessità di ulteriori alterazioni, come invece avviene in leucemie che insorgono nei bambini di età maggiore. La disponibilità di queste nuove informazioni sull’origine della leucemia e sui danni al DNA ha come obiettivo ultimo la ricerca di nuovi trattamenti di terapia cellulare; quando avremo queste “nuove armi”, saremo capaci di riconoscere i bersagli specifici della cellula staminale leucemica e di provocar- dr. Giovanni Cazzaniga Biologo Responsabile Diagnostica Molecolare e dell’Unità di Genetica Molecolare delle leucemie del Centro di Ricerca Tettamanti Revisore esperto (Reviewer) di riviste internazionali Autore di n. 130 pubblicazioni scientifiche ne la morte in modo efficace e selettivo. Per sconfiggere la malattia alla sua fonte e garantire una cura e una qualità di vita adeguate anche a questi piccoli pazienti, dobbiamo ancora avere risposte sicure di ricerca. febbraio 2010 dr. Giovanni Cazzaniga Glossario aspirato midollare: prelievo di midollo osseo genoma umano: l’intera informazione genetica di una cellula, patrimonio ereditario traslocazione cromosomica: spostamento di due porzioni di DNA che si scambiano da un cromosoma ad un’altro dr. Martino Introna Biologo Responsabile U.S. Terapie Cellulari Gilberto Lanzani USC Ematologia Az. Osped. Papa Giovanni XXIII di Bergamo Revisore esperto (Reviewer) di riviste internazionali Autore di n. 170 pubblicazioni scientifiche Un farmaco cellulare per la cura della GvHD Dagli Ospedali Riuniti di Bergamo: insieme per vincere D a quasi venti anni ammalati di leucemia o linfoma possono guarire grazie al trapianto di midollo osseo. Nel corso di questi anni la scienza ha chiarito che la capacità “rigenerativa” di un midollo prelevato da un soggetto “donatore” e somministrato ad un ammalato “ricevente”è riconducibile a una rara popolazione cellulare presente all’interno del midollo osseo, le cosiddette cellule staminali ematopoietiche. Via via, nel corso degli anni, abbiamo anche imparato a preparare cellule staminali ematopoietiche a partire dal sangue periferico di un donatore sano o anche da sangue del cordone ombelicale e abbiamo capito che pochi milioni di queste cellule possono essere sufficienti a ricostruire tutto il midollo osseo di un adulto o di un bambino e sostenere per tutta la sua vita la ematopoiesi (fare globuli rossi e globuli bianchi) e ricostituire tutto il suo sistema immunitario in modo efficace. Nonostante questi straordinari progressi, il nostro sapere è tuttavia ancora limitato, come bene ricorda a sè stesso chi guarda negli occhi un bambino ammalato, o un adulto, o un parente e deve spiegargli i non attecchimenti, la ripresa della malattia, le infezioni devastanti o la drammatica reazione di rigetto contro i tessuti normali (GvHD). Da alcuni anni si è pensato di usare altre cellule staminali, diverse da quelle sopra menzionate, per trattare almeno una tra queste complicanze, la GvHD, sulla base di una esperienza clinica pilota condotta in Svezia dieci anni fa. Le cellule staminali mesenchimali (MSC), anche esse presenti all’interno del midollo osseo, sono cellule ancora più immature di quelle ematopoietiche e ancora più rare. La loro individuazione e il loro isolamento è anco- ra più difficile, ma la efficacia della loro somministrazione nel trattamento di alcuni casi gravissimi di GvHD ci impose di interessarci al problema. Per separare queste rare cellule midollari (poche centinaia di migliaia), farle dividere e crescere di numero in laboratorio per ottenere alti numeri di cellule (alcuni miliardi) e poterle somministrare ad un ammalato fu necessario (anni 2003-2008) edificare i laboratori di terapia cellulare Stefano Verri a Monza e Gilberto Lanzani a Bergamo (vedi foto a pag. 12) e farli ispezionare ripetutamente (2007-2009) dal personale di AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) fino all’ottenimento finale dell’autorizzazione ad operare che di fatto li ha equiparati ad officine di produzione del mondo farmaceutico industriale. Inoltre, negli anni 2008-2009, sottoponemmo all’Istituto Superiore di Sanità (ISS)la richiesta di autorizzazione per uno studio clinico di fase I a base di cellule staminali mesenchimali. Anche questa domanda è stata, dopo aver risposto a molte obiezioni poste dalle autorità, accettata e autorizzata. Fase I vuol dire che è uno studio clinico (in ospedale) in cui un farmaco (le cellule staminali mesenchimali) è studiato per la prima volta nell’uomo, in uno studio pilota che ha come obiettivo formale la valutazione della loro sicurezza/tossicità in vivo. Ovvero questo studio ha valutato se le cellule prodotte al Verri e al Lanzani, alle dosi che abbiamo deciso di somministrare al paziente, siano “sicure” sotto il profilo della tollerabilità farmacologica. Questo stadio è stato raggiunto e superato con la conclusione che siamo confidenti che i nostri “farmaci”, a queste dosi e per questa indicazione (la GvHD grave) sono somministrabili senza aggiungere tossicità agli ammalati. Avendo quindi superato la fase I, siamo ora passati, sempre con la autorizzazione dell’ISS e di AIFA a uno studio clinico di fase “I/II allargato” per poi passare alla vera e propria Fase II, ovvero uno studio che si ponga anche la domanda della efficacia del trattamento. Lo studio è condotto secondo un protocollo rigorosissimo che tutti gli operatori devono conoscere e seguire. È molto bello sottolineare che allo studio partecipano più di dieci Ematologie e Pediatrie in tutta Italia che, condividendo totalmente il protocollo clinico Monza-Bergamo, useranno le cellule prodotte da noi per trattare i loro pazienti. Dunque una Fase II multicentrica che arruolerà in tempi rapidi un importante numero di ammalati. Questo percorso, tipico del mondo del farmaco industriale, è stato espletato da noi, ed è qui la assoluta eccezionalità della storia, usando gli spazi, i mezzi, le persone e i materiali di due ospedali pubblici e con il solo finanziamento “no profit” di associazioni di volontariato di Monza e Bergamo. Dunque non nel mondo delle multinazionali e/o dei brevetti e/o degli azionisti, ma con la generosità della Gente comune. Io non mi iscrivo tra quelli che pensano che la storia sia finita qui e, quale che sia la risposta finale di questo nostro studio attuale, occorreranno molti anni ancora di studi seri prima di definire le condizioni ideali del loro utilizzo. Certo adesso abbiamo tracciato la strada: le cellule staminali mesenchimali prodotte a Monza e a Bergamo stanno “diventando” un farmaco che prima non era disponibile per i nostri ammalati. Bergamo, ottobre 2010 ... il filo conduttore anno 2010... Riportiamo per intero l’articolo del dr. Martino Introna, pubblicato sul n. 7 del 2010, a pag. 8, come esempio di prudenza nei risultati e umiltà nell’esprimersi, riguardo uno studio d’avanguardia che darà risultati positivi, in collaborazione tra Enti. 11 dr. Martino Introna ... il filo conduttore anno 2011... Riportiamo per intero l’articolo del prof. Andrea Biondi pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 2 sulla realizzazione di una rete pubblica di laboratori GMP (Cell Factories) proposto a Regione Lombardia che dimostra lungimiranza in prospettiva futura. Se fosse stata realizzata, si sarebbe potuto verificare il caso Stamina? Rete Pubblica Ospedaliera Lombarda di Cell Factories Una proposta innovativa del prof. Andrea Biondi A nche la la Regione Lombardia potrebbe avere una Rete Pubblica Ospedaliera di Cell Factories per poter dare maggiore supporto alla sperimentazione delle cellule staminali. Le cellule staminali offrono importanti prospettive terapeutiche nel campo dei trapianti e della riparazione tissutale. Tuttavia, gran parte delle ricerche finora pubblicate hanno riguardato prevalentemente studi di laboratorio e modelli animali di piccola scala. Sono invece carenti progetti relativi alla traslazione delle scoperte fatte in laboratorio verso le applicazioni cliniche. Questa carenza è causata dalla mancanza di strutture e personale qualificato per la manipolazione (purificazione, coltura, criopreservazione, controllo di qualità) delle cellule staminali presso gli ospedali interessati a questa innovativa modalità terapeutica. 12 Le Cell Factories di Milano (Policlinico), Monza (ospedale San Gerardo - Laboratorio Stefano Verri), Bergamo (Ospedale Riuniti) e dell’IRCCS Fondazione Besta, hanno ottenuto l’autorizzazione da parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). La Regione Lombardia è l’unica Regione in Italia a disporre di Cell Factories pubbliche. Tale situazione di vantaggio evidenzia l’importanza di realizzare tempestivamente una rete collaborativa di Cell Factories certificate ed autorizzate al funzionamento, in modo da poter realizzare attrazione di pazienti e committenze da altre Regioni. Il modello LOMBARDIA si ispira a quanto realizzato da tempo in USA, con la creazione della rete denominata PACT (Production Assistance for Cellular Therapy), che riunisce attualmente le Cell Factories di Pittsburgh, Houston e Minneapolis. Il Laboratorio di Terapia Cellulare Gilberto Lanzani di Bergamo Glossario Cell Factories: laboratorio di produzione di cellule riparazione tissutale: rigenerazione di tessuti applicazioni cliniche: a favore degli ammalati in ospedale studi clinici di fase I-II: sperimentazione sull’uomo per verificare la sicurezza, la tollerabilità e l’efficacia di un nuovo farmaco Il “National Institute of Health-NIH” ha messo a disposizione del PACT alcuni milioni di dollari per coprire i costi della preparazione dei prodotti per terapia cellulare, usati prevalentemente in studi clinici di fase I/II. Gli obiettivi concreti che ci si propone di realizzare come PACT-LOMBARDIA sono i seguenti: 1 - standardizzare la produzione di prodotti innovativi per terapia cellulare. 2 - creare un fondo regionale aperto a contributi pubblici e privati e affidato alla Direzione Generale Sanità per finanziare la preparazione di prodotti per terapia cellulare in condizioni GMP, all’interno di studi clinici approvati secondo le norme vigenti. 3 - procedere ad un gemellaggio formale con il PACT americano (utile per progetti formativi e collaborativi dei ricercatori italiani). La proposta di creazione di un PACTLOMBARDIA è stata presentata dal sottoscritto alla Direzione Generale Sanità ed è stata accolta con molto favore. Speriamo di vederne presto la sua nascita! Monza, febbraio 2011 prof. Andrea Biondi LA DIVULGAZIONE DEI RISULTATI I congressi, le riviste scientifiche e i poster T utti sappiamo che il ricercatore in laboratorio esegue ogni giorno, con determinazione ed entusiasmo, esperimenti da cui originano risultati tanto desiderati. Molti, però, non sanno come questi vengano poi utilizzati da altri ricercatori e come questi risultati possano poi avere una ricaduta positiva nella conoscenza scientifica e, possibilmente, nella pratica clinica. Condizione necessaria della ricerca è proprio poter condividere e discutere i risultati ottenuti nel singolo laboratorio. Senza questi presupposti non si può pensare di progredire in campo scientifico. Quindi è di estrema importanza poter divulgare i propri risultati, ottenuti dopo mesi, (o anni!) di duro lavoro. Una prima modalità è quella di presentare i risultati a Congressi scientifici, partecipati da scienziati esperti del settore. Per fare ciò, i risultati conseguiti vengono dapprima rielaborati in brevi riassunti (chiamati abstract) e inviati alla Segreteria Scientifica del congresso scelto, che valuta, anche con l’ausilio del parere di ricercatori esperti (revisori), se il riassunto merita di essere presentato al Congresso e decide una sorta di scala di importanza: i risultati più interessanti vengono selezionati per essere presentati oralmente, mediante una presentazione di circa 10-15 minuti con l’ausilio di diapositive descrittive. I risultati meno rilevanti vengono invece selezionati come poster. Proprio così! ...il proprio lavoro si illustra su un manifesto grande quanto un poster nelle camerette dei nostri figli (!) e appeso su pannelli in modo che i partecipanti al Congresso possano leggere i risultati e fare domande all’autore presente vicino al poster. In entrambi i casi è una grande soddisfazione poter presentare i propri ri- sultati e potersi confrontare con altri ricercatori per discuterne. Il Congresso è anche molto utile per attivare collaborazioni internazionali che possano migliorare il nostro progetto o per poter contribuire alla ricerca di altri colleghi di altri laboratori del mondo. Ma la “prova del nove” di ogni studio di laboratorio, che rende conto della qualità del nostro lavoro, è la pubblicazione dei risultati in Riviste scientifiche internazionali. Anche in questo caso i lavori (così vengono chiamati), scritti rigorosamente in lingua inglese, passano al setaccio di revisori esperti (reviewer) che giudicano il progetto. Si, come a scuola (... é proprio vero il detto che gli esami non finiscono mai!), ma qui non ci sono i voti! Il lavoro può essere accettato, può essere oggetto di richiesta di una seconda verifica dopo modifica o richiesta l’aggiunta di nuovi esperimenti... o bocciato! E la revisione è tanto più accurata ed esperta quanto più la rivista è quotata a livello scientifico. Esiste una sorta di quotazione annuale, chiamata Impact Factor, basata sul numero di altri lavori scientifici che citano ogni rivista, in una sorta di concatenazione di risultati pubblicati da tutti i ricercatori del mondo. Certo, può non fare piacere essere continuamente giudicati, ma proprio questa è, e deve essere, la garanzia di serietà della ricerca. Si deve evitare la divulgazione di informazioni inesatte, poco consistenti o di scoop che creano false illusioni! Solo i lavori che hanno passato la verifica scientifica acquistano valore. Anche a noi le Riviste scientifiche internazionali chiedono di operare come revisori dei lavori di altri colleghi; è un servizio (gratuito) utile e, anche questo, gratificante perché segno del nostro riconoscimento scientifico da parte della comunità. E quando agiamo nelle vesti di revisori lo facciamo con gli occhi di chi vuole migliorare davvero la conoscenza di tutto ciò che ci circonda… ed è solo in questo modo che si può andare avanti, nella speranza di poter aiutare sempre di più i pazienti, comprendendo pezzo per pezzo la base di una malattia e trovare la cura per sconfiggerla. marzo 2011 ... il filo conduttore anno 2011... Riportiamo, per intero, l’articolo della dr.ssa Giovanna D’Amico pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 5 sulla divulgazione dei risultati. Uno dei principi sui quali si basa la serietà della Ricerca è la condivisione con il mondo scientifico nazionale ed internazionale. Il numero di pubblicazioni è segno di riconoscimento da parte della Comunità Scientifica. dr.ssa Giovanna D’Amico Poster: la dr.ssa D’Amico e il dr. Kakuda al congresso dell’American Society of Hematology 13 ... il filo conduttore anno 2011... Riportiamo per intero l’articolo del dr. Giuseppe Gaipa pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 6-7 sui “numeri” di procedure scritte, studi clinici, produzioni cellulari, test e ispezioni che dimostra la trasparenza delle attività di laboratorio. Un laboratorio farmaceutico d’avanguardia dove si producono farmaci “vivi” Le cellule come farmaco sono una realtà I l 10 luglio del 2007 il Laboratorio di Terapia Cellulare e Genica Stefano Verri di Monza ha ottenuto dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) l’autorizzazione alla produzione di Prodotti Medicinali per Terapie Cellulari (PTC). A distanza di tre anni da questo straordinario traguardo (in Italia sono solo quattro i laboratori che l’anno ottenuta) abbiamo voluto fare un bilancio “quantitativo” delle nostre attività di cui riportiamo di seguito una sintesi relativa al periodo luglio 2007 - dicembre 2010: Come abbiamo già scritto più volte su questo giornale (n. 1-2-3-4-5), lavorare secondo gli standard GMP (Buone Pratiche di Fabbricazione), prevede di agire secondo rigorose procedure scritte. Si tratta di istruzioni che tutti devono seguire scrupolosamente per assicurare la ripetibilità delle preparazioni e di conseguenza di garantirne la qualità. Ad oggi sono in uso 153 procedure scritte specifiche delle seguenti attività: – gestione generale – produzione di cellule – controllo di qualità – apparecchiature – sicurezza Le cellule prodotte sono impiegate nell’ambito di studi clinici sperimentali dichiarati ed autorizzati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Ad oggi abbiamo ottenuto l’autorizzazione per 5 studi clinici: – cellule killer contro la leucemia (PTC-CIK) – cellule killer contro i virus pericolosi nei pazienti trapiantati (PTC-CMV-CTL) – cellule staminali emopoietiche per la rigenerazione del tessuto vascolare dopo l’infarto miocardico acuto (PTCCD133) – cellule staminali mesenchimali per la rigenerazione del tessuto osseo 14 nelle paradontiti gravi (PTC-MSCODONTO) – cellule staminali mesenchimali per la cura della GvHD, malattia da trapianto verso l’ospite (PTC-MSC-TP). Nell’ambito di questi studi sono stati prodotti 61 lotti, ovvero sono stati eseguiti 61 cicli di produzione ciascuno di durata variabile da 2 giorni fino a 2 mesi a seconda del tipo di manipolazione da eseguire. In realtà nelle attività di produzione bisogna considerare anche i cosiddetti lotti di convalida, cioè i lotti che bisogna produrre per dimostrare che siamo in grado di produrre bene ed in modo asettico. Questa attività (obbligatoria per legge) ci ha impegnato per un totale di 46 lotti di convalida (poco meno di quelli che finiscono realmente ai pazienti). Complessivamente le attività di produzione e convalida, per un totale di 107 lotti si sono tradotti in 3.860 ore trascorse in camera bianca sterile. Naturalmente in un laboratorio farmaceutico non può mancare chi controlla la qualità di chi produce. Questo lavoro consiste nel controllare e documentare che tutte le attività rientrino nelle specifiche stabilite dai protocolli. In dettaglio ecco le quantità e la tipologia dei principali test di controllo qualità: – test di monitoraggio microbiologico ambientale: n. 36.543 – test cellulari immunofenotipici:n. 123 – test cellulari al microscopio: n. 184 – test cellulari funzionali: n. 34 – analisi dei parametri fisici ambientali: n. 210 I test di controllo qualità hanno complessivamente comportato un impegno di 5.900 ore (circa 1,5 volte le ore della produzione!). Al termine della sua produzione, e se tutti i test di controllo qualità hanno dato esito di conformità, il lotto può essere certificato e quindi rilasciato (operazione che può essere eseguita solo da una “persona qualificata”) e messo a disposizione dei medici che ne hanno fatto richiesta nell’ambito del loro studio o dei medici che gestiscono situazioni cliniche particolarmente complesse o gravi nelle quali l’uso della terapia cellulare potrebbe essere decisiva per la vita del paziente. Stiamo lavorando e collaborando anche con 6 altri ospedali. Circa 70 è il numero di pazienti per i quali fino ad oggi abbiamo preparato almeno un lotto di cellule o nei i quali è stata somministrata almeno una aliquota di prodotto. Se lo scopo ultimo dei medici-ricercatori è di offrire ai pazienti la migliore cura possibile, quello di chi produce il “farmaco” è di garantire ai pazienti un prodotto sicuro e di qualità. Per far ciò è necessario avere un servizio di Assicurazione della Qualità, ma non basta; l’AIFA prevede una visita ispettiva ogni due anni per verificare la sussistenza dello standard GMP. Dal dicembre 2006 al giugno del 2009 abbiamo ricevuto 3 ispezioni AIFA per la durata totale di 10 giorni di presenza degli ispettori. ... omissis marzo 2011 dr. Giuseppe Gaipa Glossario immunofenotipo: determinazione di presenza di molecole sulla superficie delle cellule GMP: Good Manufacturing Practices (buone norme per la produzione dei farmaci), norme internazionali molto restrittive per escludere il rischio di contaminazioni La grande sfida del doppio trapianto mani Il ruolo delle cellule staminali mesenchimali T alvolta le terapie cellulari arrivano alla ribalta dell’informazione medica divulgativa. E’ stato il caso del doppio trapianto mani in cui, oltre alla straordinaria “biotecnologia” dell’intervento medico-chirurgico, si è aggiunta la nostra collaborazione nel sostituire, alla tradizionale e troppo rischiosa terapia immunosoppressiva farmacologica, l’infusione di cellule staminali mesenchimali ricavate dalla paziente stessa come vero e proprio farmaco per prevenire il rigetto. Voglio iniziare questo articolo con un estratto dal giornale La Repubblica, scelto tra i tanti, dei tanti articoli, dei tanti giornali che ne hanno parlato. ... omissis Quanto qui descritto in poche righe contiene in sé, però, un complicato processo di espansione cellulare ai più non noto ed al quale non è stato dato sufficiente peso. L’espansione di queste cellule avvenuta nel nostro laboratorio ha richiesto circa due mesi di lavorazione. Il tutto accompagnato da un complesso processo di certificazione ed una interazione con il Comitato Etico dell’ospedale S. Gerardo e l’Istituto Superiore di Sanità, per ottenere l’autorizzazione all’infusione delle staminali mesenchimali. Il tutto per un impegno di circa tre mesi di lavoro. Questo per raccontare che il silenzioso lavoro di tutti gli operatori dello straordinario Laboratorio Stefano Verri non rappresenta solo una mera “officina” di produzione farmaci, ma un insieme di persone le cui competenze si estendono dalla pure capacità tecniche alle più fini ed avanzate conoscenze scientifiche, etiche e mediche. Sarò di parte? Forse… pur non togliendo nulla alla formidabile equipe del dr. Massimo Del Bene e all’eccezionalità dell’intervento effettuato. Vi verrà spontaneo chiedere come le cose stanno andando? Vi risponderò: per ora bene. Se vi saranno segni di rigetto siamo già pronti con un altro stock di cellule mesenchimali da infondere! Monza, 15 febbraio 2011 dr. Ettore Biagi Glossario biotecnologia: impiego di conoscenze tecniche applicate alla biologia immunosoppressiva: terapia volta ad impedire reazioni di rigetto espansione cellulare: aumentare il numero di cellule Per la prima volta sono state usate le cellule staminali mesenchimali L’ amputazione di un arto a 50 anni, rappresenta sempre un evento drammatico nella vita di un individuo. L’amputazione delle estremità dei quattro arti è una condizione incompatibile con la vita di relazione di un essere umano. L’autonomia diventa impossibile e si ha bisogno di un aiuto per qualsiasi bisogno, per camminare, mangiare o accudire la propria persona. Questa era la condizione di Carla, la paziente che ha subito l’amputazione, nell’anno 2007, in seguito ad un’infezione delle vie urinarie esitata in una sepsi generalizzata che ha compromesso la vitalità degli arti. Nel 2008 abbiamo iniziato un percorso con una preparazione durata due anni, sia dal punto di vista psicologico che fisico, che ha permesso di arrivare, in condizioni ottimali, al trapianto bilaterale delle mani che è avvenuto nella notte tra il 11 e 12 ottobre 2010. L’intervento è durato sei ore di una equipe di sei persone, nel reparto di chirurgia da me diretto, dell’ospedale San Gerardo di Monza; la degenza post-operatoria è durata un mese nel reparto di ematologia adulti diretta dal prof. Enrico Maria Pogliani. Una delle novità che ha caratterizzato questo intervento è stato l’uso delle cellule staminali mesenchimali autologhe preparate precedentemente nel laboratorio Stefano Verri, grazie al consiglio del prof. Andrea Biondi. Queste cellule, prelevate dal midollo osseo di Carla, sono state espanse e poi congelate in azoto liquido, in attesa dell’intervento e reinfuse nella paziente nelle prime ventiquattro ore dopo il trapianto. Ad oggi sono passati quattro mesi e la paziente sta bene: continua il suo periodo riabilitativo, la flesso-estensione delle dita e del polso sta migliorando così come la sensibilità che viene monitorata sia clinicamente che con delle RMN funzionali . Le mani sono state accettate da Carla, così come ci conferma il dr. Umberto Mazza, psicologo clinico, che segue la paziente dall’ottobre del 2008. In futuro, la nostra speranza è quella che l’uso delle cellule staminali mesenchimali possa ridurre la terapia immunosoppressiva e quindi gli effetti collaterali in modo da poter ampliare la platea dei possibili candidati al trapianto; in particolare penso ai bambini malformati affetti da achiria a cui, oggi, la nostra generazione di chirurghi non può dare una risposta positiva. Monza, 15 febbraio 2011 ... il filo conduttore anno 2011... Ed ecco un esempio di interazione complessa tra Ricercatori, Chirurghi, Reparti di un Grande Ospedale e Organi di Controllo andato a buon fine nell’interesse del malato. È la normale procedura, laboriosa ma sicura, di chi rispetta le regole e non cerca scorciatoie. Un intervento chirurgico di cui ha parlato la stampa di tutto il mondo: il doppio trapianto di mani pubblicato sul n. 8 del 2011, a pag. 8-9. dr. Massimo Del Bene Il curriculum del dr. Del Bene è pubblicato a pagina 16 Glossario sepsi: infezione diffusa a tutto l’organismo autologhe: dello stesso organismo RMN funzionali: Risonanza Magnetica Nucleare terapia immunosoppressiva: farmaci che agiscono sul sistema immunitario achiria: mancanza di una o entrambe le mani 15 ... il filo conduttore anno 2011... Ed a volte i risultati superano le aspettative! Ma sono descritti sempre con estrema prudenza e tanta umiltà per non illudere pazienti e familiari. Riportiamo per intero la pagina così come pubblicata sul n. 9 del 2011, a pag. 3 e successivi commenti, del dr. Massimo Del Bene per dare, senza dubbi, il senso e la misura del risultato. A un anno dal trapianto le due mani stanno bene Le cellule funzionano A un anno di distanza alcune riflessioni sono indispensabili e doverose sulla situazione attuale del recupero sensitivo motorio, sulla terapia immunosoppressiva e soprattutto sulla percezione delle nuove mani per la Carla Mari, la donna di Gorla Minore (Va) che ha subito il trapianto delle due mani nell’ottobre 2010. L’idea iniziale del prof. Andrea Biondi di utilizzare delle cellule staminali mesenchimali autologhe della paziente, preparate nel laboratorio Stefano Verri, ha permesso di utilizzare una terapia farmacologica immunosoppressiva anti rigetto meno aggressiva e quindi con una tossicità notevolmente inferiore rispetto agli altri trapianti presenti nel mondo. La Carla, infatti utilizza solo due farmaci immunosoppressori e non tre come nei protocolli internazionali. L’utilizzo di queste cellule in un trapianto di mani è una prima assoluta mondiale, che può effettivamente aprire ad una speranza per molti pazienti amputati o malformati che attendono fiduciosi i progressi della medicina. Al momento non sono stati ancora individuati degli indicatori che possano con certezza stabilire la buona efficacia della terapia cellulare, ma quello che noi vediamo clinicamente, le buone condizioni della paziente, le caratteristiche della mani trapiantate e soprattutto l’assenza di rigetto del trapian- Quando il risultato supera le aspettative trapianto di organi per prevenire il rigetto. Nel caso delle mani, la terapia immunosoppressiva sarebbe stata ancora più intensa perché la cute è un tessuto straordinariamente efficace nel contribuire al rigetto. L’esposizione ai farmaci immunosoppressivi, intensamente nella fase acuta e per un tempo prolungato, espone i pazienti al rischio di secondi tumori soprattutto linfomi. Numerosi studi di ricerca sono attualmente in corso sul ruolo delle MSC in trapiantologia ed il tempo ci dirà quanto e perché sono importanti. Resta infatti da capire come sia possibile che, cellule infuse in vena e che circolando restano intrappolate soprattutto nel polmone, siano capaci di esercitare un effetto immunosoppressivo più intenso e duraturo dei normali farmaci utilizzati. Si ritiene che tali cellule potrebbero rilasciare fattori solubili che svolgano un effetto di modulazione della risposta immunitaria dell’ospite che riceve il trapianto. An- G razie dr. Del Bene per un risultato davvero straordinario! Non solo per l’elevata professionalità chirurgica che tale intervento richiede, ma anche perché è stata ottenuta una ripresa funzionale delle mani trapiantate al punto che il sistema nervoso centrale ha riacquistato la loro “scheda “ di controllo, transitoriamente persa per la loro assenza da tanto tempo. L’utilizzo delle cellule staminali mesenchimali (MSC) ha aggiunto un ulteriore elemento di novità che se venisse confermato potrebbe diventare molto importante non solo per il trapianto delle mani ma in generale per i trapianti di organo. La somministrazione delle cellule ha permesso, infatti, di ridurre l’utilizzo dei farmaci immunosoppressori che sono impiegati nel 16 dr. Massimo Del Bene Medico chirurgo Responsabile chirurgia della mano ospedale San Gerardo Autore di n. 57 pubblicazioni scientifiche to ci spinge alla ricerca dei markers a suffragio della nostra ipotesi. La paziente ha riacquistato una discreta autonomia nella cura del proprio corpo, nell’alimentazione e nei rapporti sociali. Un esempio tra i tanti che ha reso felice la Carla è la possibilità di accarezzare i suoi famigliari e di poter stringere la mano come segno di pace, anche nella S. Messa domenicale, senza creare più imbarazzo con l’uso delle protesi. Monza, 19 ottobre 2011 dr. Massimo Del Bene che se non fossero direttamente le cellule, poter identificare il loro meccanismo, ci aprirebbe la strada a nuove conoscenze su come interferire nei meccanismi di rigetto dei trapianti, problema ancora molto importante soprattutto nei trapianti d’organo. Un singolo caso non permette di trarre conclusioni definitive. La ricerca procede anche a partire dall’intelligente lettura ed interpretazione di quanto i singoli casi possono insegnare. Nel frattempo, di fronte ad un risultato che ha superato le nostre aspettative, condividiamo la gioia della sig. Carla che ha potuto sperimentare nuovamente le emozioni di “poter accarezzare e stringere la mano”. Monza, 22 ottobre 2011 prof. Andrea Biondi Glossario traslazionale: settore di attività che si occupa del trasferimento dei risultati della ricerca di laboratorio al letto del malato IL commento del chirurgo Un commento del chirurgo A PIù DI DUE ANNI Ottobre 2010, ottobre 2013 A più di due anni dal trapianto, Carla Mari con la sua testimonianza, ci ha riportati indietro nel tempo. Quelle giornate cariche di aspettative, tensioni morali e professionali hanno profondamente modificato il team dei medici che ha effettuato il trapianto, seguito nel tempo l’aspetto immunologico e le variazioni delle terapie immunosoppressive. Molte aspettative sono diventate certezze, il buon recupero funzionale e sensitivo, la terapia immunosoppressiva di mantenimento molto ridotta rispetto agli altri trapianti, ci fa ben sperare per il futuro dei trapianti delle mani. Monza, ottobre 2012 O dr. Massimo Del Bene Carla Mari sta bene ttobre 2013: sono passati tre anni dal trapianto bilaterale delle mani avvenuto il 13 0ttobre 2010, il primo caso nel mondo in cui sono state utilizzate le cellule staminali mesenchimali autologhe. Le cellule sono state preparate ed amplificate nel laboratorio GMP Stefano Verri prima del trapianto (vedi n. 12- pag. 9 ndr). Carla Mari continua progressivamente a ridurre la terapia immunosoppressiva. Nel mese di giugno con una decisione collegiale del team che segue la paziente, (dott.ssa Melzi e dr. Pioltelli) abbiamo sospeso la somministrazione del secondo farmaco immuno- soppressore (Micofenolato) e da allora Carla è in terapia solo con un farmaco (Prograf). Contemporaneamente è continuata l’infusione delle cellule staminali mesenchimali fornite dal laboratorio Stefano Verri. Questo risultato eccezionale, l’unico trapianto di mani con una terapia antirigetto molto blanda e contenuta, ha sorpreso anche noi medici. La continua riduzione della terapia apre scenari molto interessanti per il futuro dei trapianti multitissutali in particolare delle mani. dr. Massimo Del Bene La mia vita con le mani di un’altra ... omissis Ricordo la prima volta che ho sentito il calore del mio dito sul viso, la mano non aveva ancora sensibilità, ma sulla guancia quel dito era caldo, ... omissis E poi, piano piano, ho ricominciato a sentire i sapori, a dormire meglio, ad essere meno nervosa, a non misurare più la glicemia perché mi è stato tolto il cortisone e diminuito la terapia, e tutto questo, mi dicono, grazie alle infusioni delle mie cellule… Certo, ci sono cose che ormai sapevo fare anche con le protesi, e che ancora non riesco a fare con queste mani, ma ora sento l’acqua scorrere tra le dita, sento se è fredda o calda, sen- to il morbido o il ruvido, posso stringere la mano alle persone, posso farmela prendere tra le sue da mio marito, posso fare un buffetto sulla guancia dei miei figli, posso lavarmi i capelli da sola, posso stare da sola per ore perché la mia autonomia cresce ogni giorno, posso lavorare la creta, ora posso “vivere” di nuovo. A pensarci bene è stata un’esperienza pazzesca, mi dicono sempre che ho avuto un gran coraggio, ma io ripeto che ci voleva più coraggio a dire di no, a non partire per quest’avventura, o a fermarsi prima del traguardo. Mi piaceva camminare in montagna e paragono spesso il mio percorso ad una lunga scarpinata: sai quando parti, sai qual è la meta, sai più o meno quali sono le tue forze, ma non sai di preciso, quel giorno, cosa potresti trovare su quel sentiero, se farà freddo, se ci sarà troppo sole, se avrai sete o fame, ma sai che dovrai, perché lo vorrai, arrivare là dove ti eri prefissata di arrivare, insieme a tutti quelli che ti hanno accompagnato, a godere di quel panorama stupendo che ti verrà concesso di vedere. Penso spesso al generosissimo gesto dei parenti di quella donna che mi ha voluto donare una parte così importante della sua vita, per fare della mia una nuova vita, e veramente non ho parole, non ci sono parole sufficientemente grandi… Gorla Minore, febbraio 2013 ... il filo conduttore anno 2012 - 2013... Riportiamo, insieme ai commenti a due anni e a tre anni del chirurgo, un breve estratto dell’articolo scritto dalla signora Carla a due anni dal trapianto. Ad oggi, a 3 anni e mezzo, la sig.ra Carla sta bene. 17 Carla Mari ... il filo conduttore anno 2011... Riportiamo, per intero, l’articolo del dr. Ettore Biagi, pubblicato sul n. 9 del 2011 a pag. 11 sulla lunga strada di sperimentazione di un nuovo farmaco. Un percorso difficile e laborioso, a volte estenuante, ma sempre con il rigore della Ricerca e nel rispetto delle Regole nell’interesse del Malato. Le fasi di sperimentazione COSTRUIRE UNO STUDIO CLINICO: UN PERCORSO difficile E VIRTUOSO Il lungo percorso sperimentale di un nuovo farmaco C ostruire uno studio clinico per avere un nuovo farmaco è davvero difficile, come già più volte accennato nei numeri precedenti di questo giornale. Tutto nasce da un’intuizione... e si comincia a lavorare in laboratorio. Questi primi studi si chiamano studi preclinici e consistono in tante sperimentazioni di ricerca, dagli iniziali preliminari sino al finale ottimismo di efficacia di un’idea innovativa. Tante giornate di laboratorio, tanti studi al microscopio e infinite verifiche. Questa fase può durare mesi o, qualche volta, anni. Quando si raggiunge una ragionevole sicurezza di efficacia si redige un protocollo e lo si invia al Ministero con richiesta di autorizzazione per passare a sperimentazione su modelli animali (topini da laboratorio). Anche questa fase, come intuibile, indispensabile e necessaria prima di passare alla sperimentazione sull’uomo (studi clinici), è sottoposta a controlli ministeriali e guidata da protocolli severi. Il nostro Centro Ricerche è in grado di portare in clinica idee innovative e per fare questo si passa da modelli puramente preclinici in laboratorio, a studi clinici sull’uomo. Questo percorso di studio è estremamente difficoltoso. È controllato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e dall’Agenzia Italiana del farmaco (AIFA) e prevede il passaggio attraverso alcune tappe obbligatorie. Questi studi si chiamano studi clinici. Studi di fase 1. Questi studi non hanno primariamente l’obiettivo di dimostrare l’efficacia di un nuovo farmaco, ma hanno lo scopo di dimostrarne la sicurezza (mancanza di tossicità, di effetti collaterali, ecc.) e l’applicabilità, ovvero la fattibilità del pro- cesso proposto. Questo è particolarmente importante per le terapie cellulari dove la produzione a livello farmaceutico vero e proprio non esiste, ma esiste una produzione, almeno ad oggi, essenzialmente accademica su piccola scala: ciò che si fa nel Laboratorio Stefano Verri ed in pochissimi altri centri. Il protocollo di fase 1 viene inviato all’ISS. Solo dopo l’approvazione si può procedere con l’arruolamento dei pazienti. Studi di fase 1-2. Il concetto di fase 1 è stato, attualmente, ulteriormente allargato, così da permettere di avere un’idea del beneficio reale, ma soprattutto la percezione che si stia percorrendo la strada giusta. Trattasi dei cosiddetti studi di fase 1-2, che conciliano l’aspetto della sicurezza con l’aspetto della raccolta di informazioni preliminari di efficacia. Questa tipologia di studio fase 1-2 ben si presta alle terapie cellulare e geniche come quelle relative ai nostri protocolli che usano le cellule staminali mesenchimali nella terapia della GvHD o come per il protocollo Childhope (vedi n. 2 di questo giornale). In questo caso, come primo scopo noi vogliamo sicuramente dimostrare la sicurezza del nostro prodotto, ma selezionando categorie di pazienti particolari, così da avere maggiori informazioni biologiche di efficacia. Ricordiamo che queste prime tipologie di studio arruolano sempre un numero limitato di pazienti, spesso non in condizioni ottimali, in malattie ad alto rischio e sempre su base volontaria. L’approvazione degli studi di fase 1-2 dipende anch’essa dall’ISS. Studi di fase 2. Lo studio può essere concepito semplicemente proponendo il trattamento innovativo in un numero decisamente più ampio di pazienti e alla fine raccogliendo i risultati e paragonandoli ai dati storici in pazienti trattati con un metodo cosiddetto standard o tradizionale. In taluni casi già lo studio di fase 2 può introdurre il paragone fra il braccio sperimentale ed il braccio terapeutico standard. L’approvazione degli studi di fase 2 dipende dall’AIFA. Studi di fase 3 e 4 sono quelli in cui si deve dimostrare l’efficacia del nuovo farmaco. Qui la cosa si fa decisamente più complessa perché i numeri di pazienti devono essere molto alti se si vuole dimostrare l’efficacia o almeno l’equivalenza del nuovo farmaco rispetto farmaci antecedenti. Questi studi prevedono numerosi pazienti e talvolta è molto difficile, se non impossibile in ambito accademico come il nostro, procedere senza il supporto di una casa farmaceutica. Tuttavia sono proprio questi gli studi clinici che in ultimo dimostrano l’efficacia reale del nuovo farmaco e che ne possono determinare l’immissione in commercio. Ognuna di queste fasi può durare mesi o anni. Ciò spiega i tempi lunghi della Ricerca. Ma è solo una ricerca rigorosa e controllata che può garantire la sicurezza dei pazienti. dr. Ettore Biagi Glossario arruolare: adesione volontaria alla sperimentazione protocollo: complesso di norme scritte che definiscono e descrivono una procedura clinica modelli murini: protocollo sperimentale che prevede l’uso di topini da laboratorio dopo autorizzazione ministeriale Per dare speranza di cura IL RISPETTO DELLE NORME GMP Per assicurare sicurezza e qualità N ell’ultimo decennio sono emerse una serie di innovative terapie cellulari, tra le quali: terapia genica, immunoterapia e la terapia con cellule staminali per la cura di svariate patologie (metaboliche, autoimmuni, neurologiche, cardiovascolari, ortopediche, oculistiche, odonto-stomatologiche). Le cellule da utilizzare in questi studi richiedono processi di preparazione complessi e delicati. Tutto ciò ha portato ad una diversa “concezione culturale” delle cosiddette cell factories, che oggi non sono più considerate laboratori di “semplice” processamento cellulare, bensì vere e proprie officine farmaceutiche per la produzione di farmaci per Terapie Avanzate, che divengono quindi un prezioso strumento Vestizione per accedere alle camere sterili Per manipolare le cellule bisogna rispettare le regole e avere laboratori autorizzati e controllati per trasferire, in tempi relativamente brevi, le evidenze sperimentali dal laboratorio al letto del malato. La complessità legata a queste attività si è inevitabilmente accompagnata ad un incremento dei rischi relativi. Di conseguenza vi sono regole da rispettare. In passato infatti, gli studi clinici non avevano mai coinvolto la somministrazione di prodotti cellulari coltivati ex-vivo in laboratorio. Le regole sono oggi imposte in Europa ed il loro rispetto è assolutamente vincolante per la realizzazione di protocolli clinici che prevedano l’uso di cellule manipolate e/o espanse ex-vivo. La direttiva 2001/20/EC del Parlamento Europeo (decreto legislativo 24 giugno 2003, n. 211) stabilisce che i prodotti per terapia genica e terapia cellulare debbano essere considerati come farmaci e quindi prodotti secondo gli standard delle buone pratiche di fabbricazione GMP (Good Manifacturing Practices) in modo da assicurare sempre, ai pazienti, una sicurezza e una qualità adeguate. Il Laboratorio Stefano Verri dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza è una officina di produzione, accademica, con autorizzazione AIFA alla produzione di medicinali per Terapie Avanzate. A questa struttura, ed alle altre simili, viene dato il nome di Cell Factory. I principali contesti clinici di applicazione dei prodotti fabbricati nel laboratorio sono la terapia antitumorale, con particolare attenzione alla oncoematologia pediatrica e la medicina rigenerativa. Il Laboratorio Stefano Verri vuole offrire nuove opportunità di cura per pazienti per i quali le terapie convenzionali, oggi esistenti, non sono sufficienti. La nostra sfida è dunque questa: offrire il massimo delle opportunità nel massimo della sicurezza. Questo significa ragionare secondo il metodo scientifico basato sulle evidenze ed operare secondo le regole. Questo per noi si chiama: speranza di cura. Approcci diversi da questo sono illusori o in malafede. Di seguito alcuni richiami essenziali per comprendere il significato delle norme GMP Cosa sono le norme GMP? Sono le norme di buona fabbricazione (Good Manifacturing Practices) ovvero un insieme di regole che fissano i criteri tecnici e metodologici necessari a garantire la qualità del prodotto fabbricato. Nel nostro caso il prodotto fabbricato è un medicinale a base di cellule vive. Cos’è la qualità di un medicinale? La qualità di un medicinale è l’insieme delle caratteristiche di identità, sicurezza ed efficacia, ovvero i parametri che consentono di affermare che il farmaco fabbricato è proprio quello desiderato, che non è pericoloso per i pazienti che lo riceveranno e che è in ... il metodo scientifico... Con il 2011 ci fermiamo. Non perché i giornali successivi non riportino articoli interessanti alla nostra carellata, ma perché sono recenti e facilmente reperibili presso il Comitato. Abbiamo aggiunto otto pagine a questo numero speciale. Speriamo siano utili. Speriamo di essere riusciti nel nostro intento di far capire come lavora il Gruppo che sosteniamo. Speriamo di essere riusciti nel nostro intento di far capire la differenza tra chi è dentro le regole e chi ne è fuori. Concludiamo con un articolo del 2014 del dr. Giuseppe Gaipa, considerato uno dei massimi esperti italiani nel dirigere un laboratorio GMP. La redazione ... e il rispetto delle GMP... grado di esercitare l’azione terapeutica desiderata. Chi rilascia il permesso di fabbricazione? L’AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco. L’AIFA rilascia l’autorizzazione alla produzione di medicinali a chi ne fa richiesta sulla base della sussistenza di un insieme di requisiti (strutturali, organizzativi e specifici) che dimostrino che il sistema delle GMP è presente e funzionante. Perché le norme GMP nella fabbricazione dei medicinali a base di cellule? Perché i lunghi procedimenti in laboratorio implicano un rischio di contaminazione o di errore. L’ambiente controllato e protetto (sterile), nel rispetto delle norme GMP, minimizza questi rischi e garantisce la massima sicurezza della procedura per tutta la sua durata. Inoltre l’applicazione delle norme GMP garantisce la rintracciabilità di tutte le informazioni utili a definire e risolvere eventuali problemi di qualità nel prodotto finale. Caratteristiche tecniche di una struttura GMP. Una struttura GMP è una vera e propria officina; è costruita per evitare la possibilità di contaminazioni ad opera di agenti estranei o cross-contaminazioni tra prodotti cellulari diversi. Deve avere sistemi automatizzati per la registrazione di tutto ciò che entra nella struttura (cellule, reagenti, contenitori, etc.), per la registrazione in continuo dei dati tecnici di tutte le apparecchiature in essa operanti (cappe a flusso laminare, condizionatori di aria, incubatori, frigoriferi, etc.), per gli allarmi che devono essere collegati ad un centro presidiato 24 ore su 24 e per Operatore al microscopio in camera sterile Il laboratorio Stefano Verri è stato ispezionato nel 2006, 2009, 2010, 2012. Quest’anno sarà ispezionato per la quinta volta. la registrazione di tutto quello che esce. L’accesso del personale deve essere documentato, limitato ai soli operatori qualificati e registrato, in ogni fase di lavorazione. Il cuore di una struttura GMP. È l’area, asettica, di lavorazione, laddove le cellule vengono materialmente manipolate. In ciascun ambiente (camera) asettico si svolgerà solo una procedura di produzione alla volta. Le pareti, i pavimenti e i soffitti devono essere costruiti con particolari accorgimenti in modo tale da garantire la massima pulizia (sterilità). L’aria controllata da speciali filtri, deve essere monitorata in continuo, secondo gradienti di pressione, tra l’interno e l’esterno della struttura, di umidità e temperatura e di particelle disperse in essa (sterilità). Gli ambienti di lavorazione devono avere degli accessi controllati e protetti da pre-camere dove gli operatori operano la vestizione sterile monouso. Le procedure in una officina GMP. Tutto ciò che viene eseguito in una officina GMP deve essere fatto secondo procedure scritte e ben conosciute dagli operatori (protocolli). Devono essere osservati piani precisi di comportamento, così come devono essere scritte tutte le procedure per la pulizia sterile delle stanze di lavorazione e la manutenzione degli apparecchi. Operatore in camera sterile Il personale della struttura GMP. Ciascuna officina GMP dovrà disporre di personale selezionato, qualificato e istruito alla corretta gestione delle attività secondo le norme GMP. Il responsabile del controllo della qualità certifica la qualità del medicinale, mentre il Direttore Tecnico (detto anche Qualified Person) firma il rilascio finale del medicinale ovvero dichiara che quel dato lotto di medicinale può essere utilizzato per lo scopo clinico per cui è stato fabbricato. Il mantenimento della struttura GMP. Nel corso del tempo, si deve procedere a controlli periodici sul mantenimento di tutte le caratteristiche tecniche ed organizzative della struttura, in sostanza bisogna garantire che le norme GMP siano costantemente applicate. L’AIFA compie visite ispettive ogni due anni in tutte le officine GMP con questo preciso scopo. Deviazioni critiche dalle norme GMP comportano la sospensione della autorizzazione alla produzione. marzo 2014 dr. Giuseppe Gaipa Elenco Cell Factories, autorizzate AIFA, esistenti in Italia presso Ospedali Pubblici 1Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza 2Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo 3Ospedale Maggiore Policlinico di Milano 4Istituto Ortopedico Rizzoli di Milano 5Ospedale S. Maria di Terni 6Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano 7Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia 8Istituto Superiore di Sanità di Roma 9Azienda Ospedaliera Niguarda di Milano 10IRST di Meldola (Forlì Cesena) ABBIAMO UN NUOVO RICERCATORE ADOTTATO È la dr.ssa Paola Vinci C ome abbiamo scritto sul n. 9 di questo giornale con la presentazione del progetto “Adotta un ricercatore”, abbiamo spiegato, nella descrizione dei criteri, che una delle fasi, esattamente la n. 4, consiste nel controllo della vita lavorativa del ricercatore. La dr.ssa Erica Dander, adottata da Provincia di Varese e Whirlpool nel 2012, ha già inviato quattro relazioni. Le relazioni sono state trasmesse, da questo Comitato, a Provincia e Whirlpool quali Enti titolari dell’adozione. Insieme alla relazione del secondo semestre 2014, inviata dalla dr.ssa Erica Dander a Provincia di Varese e Whirlpool Emea, quali titolari della adozione, accanto alla foto della dr.ssa Erica Dander, abbiamo il piacere di pubblicare la foto della dr.ssa Paola Vinci, ricercatrice presso il Centro di Ricerca Tettamanti, in qualità di “nuova adottata”. Sul prossimo numero avremo la sua prima relazione. L’Azienda Geico s.p.a. di Cinisello Balsamo ha già versato la quota a sostegno del suo stipendio annuo. Grazie a Geico per essere con noi. Monza, 15/01/ 2014 Paola Vinci Erica Dander Spett. Comitato Stefano Verri via Chiesa, 61 21045 Gazzad a Schianno oggetto: prog etto ”adotta un ricercatore” report n. 4: se condo semestre 2013 con riferimento al progetto in Verri anotto Stefge sultati datatomSteefano Verri Spett. Comitatoog potrete trovare consegui mi di seguito una Monza, 01/07/2013 efano Verri sa,l 61 Spett. Co ne viatiChie seco /01/ 2013 at nd Chiesa, 61 tiv o breve descrizion via ità itato St annoo semestre nn Schi di hia om zada Monza, 15 Sc ric C Gaz a 45 er ad . 210 2013 grazie al Gazzca a, 61 Spett. e dei ri5 no es 04 hi an 21 C hi Sc via vostro sostegno 12 da 20 za 7/ az G 06 /0 per la nostra 21045 Monza, Sintesi delle attività di ric erca ercatore ” tta un ricercato Nere” un ric l secondo sem etto: progetto ”ado ”adotta ogg estre a re progetto : tto e trlov20 risultati da me ge tretde og 13 i, Verr una, brev tto poare coeme edeian lav e ito ano g Stef g segu or o o di ar itato str n i e Com ticipato nei pr su tt oetto l fropotr , ie al vo ra ) attività di ricerca. lio e spettabi rrile tore” ntete ogg l proinge e trov grazlla Caro Emi de troetaeetto 12 ecedenti report, eonprog nosterca ricerca imal e 20 Stefano Vecon rifer imen mia (oric ferto str to i la un r t ta per me n a o mi o di se p tt egn c tia Co bi o sost o e do omarcatori ut tt ne abbiamo contin co al vost ie lnd rigroetto del tr seda gguit lgraz oeg etto ”a e spettabil ee 201 i 3ui innsestr ili per predire prim ro Emilio uato a ettoo sem ap co eg ti ne itil inel to: prog g Ca egu o ia r ns et me cons nt p g co o g da a o e vers m o at e monitorare o o l’ospintult Verri, ris da l’o vers e i o o . m ti sp iant de i r ca an trap e ta ite e er del f ef (G St una brcev rigetto risul di ric vH la malati ità togu one ri ttiatiadada rca D) de mala tiv ita rice . at di della e ito ) vità om cura a lat ca esi delle atti str er le C di se no fronte della dio della ma bi ric sul (o In Sint ta a ta inua de di mi et cont tta è la stufiloni di ricerca. glio, llo sia o per attività la mia attività ci di ilio e sp un ele vato m geco duesugran foroze sostegn in nc end Negli ultimi mesi, miete esi dell’ segu Caro Em ase) ensctra insoro re le rittoti sull’ana Host Dise train tteristiche eve sint . lidan ric ercaD, Graftatvers cole ase), che vail me derela no ausconcen a so liscara stsero . Coeden una br i de st Di e” heprec tiv ità di te (GvHco Ce tice tiguirezionèi, delle mole irne calampioni biolo ntinu o io di un ziones oie ronelle op seguito atnt i delle at VersurssusHoHos t com ho “ado pr em ritto di si ud aft es li rse nt di desc e e Gr me st so na pe Si arme per identifica i ar d’all mi Ve gici dei pazient 12 D, l’O re, se elli llo idua sta di sp pan trov su(GVH o cerc indiv leni un ed dia mo e 20 raftodidi e cam ultimi llu a eniona ale tr G com ite and me ta ce co ebbero gli int re sp co co es Re potr lla za e l’o e m tori te nt gi bo funz stiam liz D ico i trapiantati pr ch e arca za ra na ge D)rtache raano ca iliz po gravi. Questi biom Du rca VH zio loGvH Ma nte poss uttrop Da una part al oè veforso ne allogencato (G rgherita di Torin re nt o o , primo se se po nt ra pia di nt ite di si es im cc il ri pia tra ia o o esce olt sp l o re tra ttia (bio mar de ricerca a mala ce lla no ssanmi diventin a riconiosne trapob iettivdi di ririgetto di sti -50% posinto iamo continuato la o l’o a po abb e o, con cui abbi rs 30 tà suoi ch ti i fine, tto il qu , st ve un della tal vi che so A i os a ra i . tia ti es o lo iva, e, iera tem nt primlatcom ione bi ti e camta osizcu strman ob e So medic ttop ma tivitàro di lpatrzie pest iant i tera de l tro, ne a displla an me le at so ). atnu lla Cen pie se re pi ca ap ra el amo istituito ro i ti de re on d le nost o ia il at to in i con aiu he en im me so a m l si bi corso dell’ann pr zicompars da do na olo i us oli diente l pa ocem tiatine mesi pres gi ivia ad dedi tteristic prec ac an to de ci, ultim ire Sinte ni la gr ra li av e et rven rm ca sia neg in o ad o an inte ion ag iti fa rig ss m i per iant ole er (n no so il laz riusc o , pa o ttati te pazi m lec e iatrici trap 2013. Grazie all tim da nella re o così 04 dare borazionriu moos oidi che sia en sciti lo e. Siam rta stue ti esseren sfru pa si.1 poenti a confiner- mare ato nune didinumov ideolinfat zintped bbeitodiuna dai im en alattia colla Negli ul caertori,pion , re un ti) elev co arst et e an i di , telareistitu o studio bb2 rmiamo leom zio to vetora ni dalo con rea he si la quantità della proteina nonistra sees sasang a, la m abb tifica in un su un maggior ioenabi cuipe clinicpr di nuoVviH.cam DQu lattia anizch ra pianici l’iden ma Torin ece edente os a fia in lla ta zio patologi che insorge , de rita nz ),or tottitrad raccolta m e dide nifesizza iche i(tbiolog Mar ndo la presenza conGVGHD m ue dei ma vive numero di pa at ecoc sang men ti lla (MSC e Reg prghe o anal le X3 avina ), ia stiam e PT to zaende pr rv ali ibiolo l’Ospedal zi cui ondante nelse en az atopoiet en so inch so trattale abb sensor im rg a ion pa gici pres cim l nte so em im ch di i ne rme os e i Disea se pr zienti da l’in icola l on pion e rig en de , al sa part no cam ua es dintSi ng ibi illaric daii pa rata, stan tual rd M ficio ss ue lo mi tede an amin i ca nosi tata esserepid ramban po en so ene en risul st al te nost a rc ti og era be am am im at l’a rio zie le iati liare pr pe pr inf ro um zie o stud pa amp inolt la St HD nti che in segu ento della prot cellu unita ta ra i pazienti le GV ti trae no,una strore vie piantat llu tineimprim riunescpritiodot che im inoltre nte fatra Cean PTX pazien leia a in ca so di oria usta co farima ito ,log di so il no eina mat co st3,ema no tra m nifiam chi e a linea; pazie es si os ica , in tra an Pr rif questi a il X3 pi e. . te ve re an im ed PT grav D e dei pa si pia a a en ch di e PTX3 to sviluppano rali ultim totalog VHnomina in form teeg ularcon GvHde I (vrisulquelli che D lla Gde di pr arm una. N partopest se ia mod enti iva alla primaècom del Re pipars ti man ù ben la GvHD. pa rticol ad ra lecola terapia abebo ian piroù Trrven iera tem ri,tilco zo ta nt cumo - ndante le di fa apire 10 %ino. in grado di paziperun izme , in se maetol’u ve entepazi ensitade ra te al , risulta am . tic ad inte imes av inali infiam nel sangue de Al il Ce a do laa lo sppr eroc enti che non hanno ed zzican m ma aggr o che i en co) noltre om aliut tetich ev que siam lla anpe steroidi pari solamen le sis ne per pen pr am e stiam e o D Gv o zio to e ol st da es GvH ra en ra nd HD peu ti l’u di pazi ch della te oc i tic lie bo lpi re la cura pazienti in cui nirecoai metodo pe , si oba ie tera og su ot ac coiora o llu tal fin rategia nca o in grado di offri teg colla pr Pr racc stra nità sa aCenba so migl Perno un stretiotaac amve ll’o ringrenz choe un delle nuo ditoSa e er trapiant la zione di ce A tro siam , in tugna ss la re sia ro va r i medici per creilar tiva istdanntiegègiaattitiv nost a so uf im,i ta ta sull’infusione di CelMo a, sti osizriu zio nece peerioqu chdise an . Pres ne novass i pr po sciti Mssar ione o edi qu mi,es r far ut . Ne sinto an o Su disp basalvolta so rard esnte . Pe aH suoi X3sper oond Ge co valutare la grav ta una po o come un’in te imentale titut mo D ,sì ul pia Tettam gg si è Pale(G dili. attu ando ll’IsHD ta ona teraPT e, M deolla oi enzi i.e”Sia oralim GVris daGV a at atalme li,zzuna conv ertra i chro nd nzov ona aciSaag spGed la ai ntnost st gepr enzi o an farm piant be tro questa terapiaettiva, dei sinto ità ll’O uradai zie lint conv Matildeinsorap Cen am n tt de pa aci ficio er i m sti farm ru ei ca i i ca an emerge il gn te e st qu tri con cu so m zie er ife sa no ue di ati pres i pe li dia la eni che in pa non pe ng st de Ric Peso bipa “stra a. uetratt gua o,e de lla 9 ), at ologiapres sti pazienti sistda r lrisco lu La nt ra ng que di m re fin’o Di sa n. so pia m ico D ala l i enti zati. isu D er ro GvH ne to pazi tti utiliz H rif SC con zie ra ol te Neiante nti trapi a, una volta Emclinico ita peVti M rni da him di PT- X3, facilm Cent (MS olec nd lle gio comunemen ali lla G bo dasi deue abC). farmaci i min enc di re èmmo er del Com per uso mp tati, at lto ta mento i di saang rage div ali Mes liana tendono a sviluppa ion ente ottenibile po ita tratpazi non responsivi ai an men treiora utiiliazzSta lule on ea ca com e terapi cci olt bb iv giornale PTX3 o migl m dei raar soocie e todu e ito rate prim eo m 70% co untà deenti ch si iltt ecol nque essere us dop lla reat ave. cella in SC dall’analisi del le de bioi log iarv inve ace se,zio M molici , gene narit se altri effic ud ve in corso Verri”, mp ionnii sm ta rma grman di qua tura stos stra dura e HD dimo in fo à di iera , sono ss di MSC de at nolla re ta mo silaon D innel co a oloo na GV an ng zecca i studia fu GvH ti,cuab “Stefano e ica da pabia tteri so Gv tic m in dalla o i nu cara X3 or ta m la ll’ ar HD an risca sc ov PT ed oc solo ti gua ita : pp de o . eQu tao bi ici come misur un armb MSC simogia dell sviluil 30% ito esta mole esen di )om o,circa sono pros accred opo di chiarir pa,ziemnt ntgu ti pr cae:retode neissis ve a biol tu (om . io rello indiunstud a se iorodell lt No logia no lasta seas a og08 oi dopoziilentra pato ti pia licaz di mfuala sc e so areil in ma-hne ente le terapeutico. cola potrebbe bb vam chesullo i, ch lizza ttiind ividu a Ro punu è ndo gio 20 subitde ae app eerfoca to ut i pa Con lo etterentnuo ieno anch o os iliz dunque rappre ad iva al zapote rsus è te rli ttarn ci stiam sp rinzag” permpe ilnoere binzia o,eque ivotsi la ve da mag le ne MSC sono motst ito aiuditasfru stragi sto ngueesti risultati prom le ch r re m ette che le af on niree in a, lla t’a,nn ean per m tirm fa rio pr esES SI erveina sentare un i. La infat chemerin diciac at Prop àstr nt int ofpagr qu ica potr me a partire esenti nel sa Quen ta . zie di ne i olo attiv un to t en cli e di azio o te ) di im gi mat m ni i es lor di en no issis smi co er chia ca o e i , im (om es cani sp tmior cole pi pe de). In quio di pe pr ù mole gia r eagg loro mec niti12 i m ad ettend Ot nt st due dei soppressiva. tr olo ma ma ab eg o resist te rm im uno one at tie ro nu ilir zazi imm e ua lle stud pr ac em , ità pa e cellule me ne to th i sullo o attiv 20 in o qu rm HD per iltepa anda dellaes at pozzate da una potente r maniera tempe Gv aia ento etic conc inllsunfonu gen emge im o Le lotistcara ro ato, ne str VHD fa zie stiam er ukentr cihum o ug thfine eralmace nznveerche tteri rtant ris Erica Daend nt modifica nfm tire sono e. nuov al.dide della G insior ha port di co feActtale ulgen et io taerar lat co ti, cidellestMSC o . lalo di laboratoirio per ch di gran seicnt alareefun eticamente inzien ndtia risurre studio pantità nt al stro deprod ar E. ti, qua ppolreog iam zie ve daom an ali di nttoeuoima più modoifica a rabi inv (Di ci prot orteagen tra un ” nt paqu Questo enchym possvo piocol ch iacapa esta an iedinaenedo se la niiabb mzie i pa erina. Queste MSC ta , aprpun e ke di mes cu ti chem oceu attiv epo coso iamo ci al nn ina ec“L o "Mes the in vinie cole gi i, da pr attiv mole in i at lo mes ss le cole ra sti ol re io se a le mole que o, ita qu es le tit In dere fisattu se ad urre in an pren marnaziona re prodte tit ù sono alm g di com dien de l pergrlim o o à d’a pi in o in grad di rann le in iu ttia. tiv ette nd PT o o te to llu es mala perm ta la in X3 in mp sian chein se,nel predire che nonne. teSC nel sangue GVH rsDo, in teun do M sullaco olar unders rioi ce rivista mo amen rato nere, una volta infu collaper rtic io inqu di pa ia. bospeg stud rtante mazzate razio me le atorame patologi sara ei di e per le MSC mfond ne con le stat interna- la comparsa della GvHD. fia mutiliz taanlabo im ll’innno fia sull’impo descrive co tico della ansiones pomtorta inmen stru tinte ntal l’esp o uno Le analisi ed iche, ci si is sa bili dechem domanda cliniimportanti cong resentan vere a rapp ressi nazionaliist uoerin azione aiu resp on articolo orio caratter om ad li te pr ra bi ca eg ad nn lu a ti . o Tr e a dare una ris at presenta e so o anch la tori o ) zione” sono stati infia mm ne di molecol posta a T rego riescon rnazionali. (omissis nel periodo di “ado ti inte nuti io ci SC iche otte M fo uz med tati te risul in Tutti i e lin ti le rtanti rivis dim pazien nominat come articoli su impo ti In ques ita rio, de immun sistema ti zionali e pubblica Erica Dander Erica Dander ... dal laboratorio Matilde Tettamanti... Grazie a Geico s.p.a. ... manifestazioni... così ci aiutano... Mercatino di Gazzada Schianno 17 novembre 2013: finalmente una bella giornata ha accolto le bancarelle e la gente nel nucleo antico di Schianno. Musica, profumo di polenta e vin brulè sono ormai una tradizione per le strade del borgo. Il nostro banchetto era presente con i presepi e i coni di cioccolato e tanti fiori colorati ma sarà soprattutto il “pesca e vinci sempre” che ha attirato i più piccoli. Grazie a tutti coloro che sono venuti a trovarci. Il vino per la vita 16 febbraio 2014: si è tenuta la 5a edizione di una bella manifestazione “Il vino per la vita”, incanto di bottiglie d’antiquariato e da collezione con una sezione di vini giovani da bere. Incontro con i piccoli 2 dicembre 2013: bambini di 5a elementare della maestra Silvia della scuola di Gazzada Schianno hanno incontrato per la seconda volta nella loro breve vita scolastica, il dr. Vincenzo Saturni, ematologo dell’Ospedale di Circolo di Varese. Lo avevano già ascoltato con vivo interesse il precedente anno scolastico, quando erano in 4a. Si è parlato di midollo osseo, di donazioni e di leucemia. I bambini si sono dimostrati interessati e sono stati attenti per quasi due ore. Grazie ai bambini ed alla loro Maestra. Mercatino di Varano Borghi 8 dicembre 2013: il bel parco di Villa Borghi, nel centro del paese, ha ospitato anche quest’anno, una suggestiva giornata dal clima natalizio. Organizzata dalla Pro Loco e dalle Associazioni di volontariato ha visto la presenza di numerosi gazebi, l’angolo delle caldarroste e del vin brulè. Il Comitato era presente con i presepi di cioccolato. 22 Corri con noi per la vita 6 aprile 2014: si è terrà la 9a edizione di una bella manifestazione che vede sempre una numerosa partecipazione di atleti. Organizzata dal Gruppo Podistico Gazzada Schianno, nel calendario del Piede d’Oro, la corsa, attraversando il territorio comunale con percorso variato di prato, bosco e asfalto, partirà dal motocross, raggiungerà la località Vigano e ritornerà al motocross. Grazie al Gruppo Podistico per essere con noi. Pierre Ley, Luca Martini, Alessia Brusa Motori e sapori Nella seicentesca Villa Bossi di Bodio Lomnago, fra clavicembali e fortepiano, nell’antica cantina dove, oggi, si tengono i concerti dei migliori maestri internazionali, due banditori di prestigio hanno dato lustro alla manifestazione. Luca Martini, sommelier campione del mondo 2013, titolare del ristorante Bled4 di Azzate e Pierre Ley, critico gastronomico, media relations manager di Whirlpool Emea, hanno saputo intrattenere il numeroso pubblico e assegnare la quasi totalità dei lotti. Un grazie di cuore ai Privati che hanno donato le bottiglie da collezione, alle Aziende Agricole che hanno donato i vini giovani, ai due prestigiosi Banditori e a tutti i Volontari che hanno permesso la realizzazione della manifestazione. Un grazie particolare 22 giugno 2014: dopo la bella edizione dello scorso anno tenutasi in Varese, piazza Repubblica, riproporremo la manifestazione nel nostro paese: Gazzada Schianno. Saremo nel centro storico di Schianno con i motori di F1, F3, Sport, Prototipi, Ferrari, Lamborghini, Porche, Rally, auto d’epoca e buoni sapori di aziende del nostro territorio. Le auto saranno in mostra nella piazza principale, nel cortile di Villa Necchi Della Silva e nei tanti cortili del borgo. Organizzata a cura del Comitato e degli Amici della F1 avrà il patrocinio della Provincia di Varese, dell’Agenzia del Turismo della Provincia di Varese e del Comune di Gazzada Schianno. Sport e solidarietà in un binomio vincente. Cena di Natale 16 dicembre 2013: per la prima volta nella vita del Comitato abbiamo organizzato la cena di Natale. Ci siamo trovati al Circolo di Gazzada con un menù semplice e sobrio. È stato con noi il sig. Giovanni Verga, Presidente del Comitato M.L. Verga che ci ha illustrato, con un proiezione, il progetto del nuovo ospedale pediatrico da costruire a Monza. Una serata tranquilla tra amici. Da rifare. alla famiglia Bizzi che ci ha ospitato in villa. L’antica cantina di Villa Bossi Le nostre tradizionali uova di cioccolato per una grande iniziativa Richiedile direttamente al Comitato in cambio di un contributo a partire da € 10. Adotta un ricercatore Anche il 5x1000 può avere un ricercatore adottato! Adottiamo un ricercatore con il 5x1000 dell’anno 2014 ... così potete aiutarci... Anche questa Pasqua aiuta la ricerca Nell’anno 2013 ci è stato accreditato un 5x1000 identificato come anno 2011-2010 di € 18.136,84; COMITATO STEFANO VE RRI per lo studio e la cura de lla leucemia ONLUS Organizzazione iscritta al Registro Generale Regio nale al n. VA-14, come da D.D. n. 3650 del 18-12-2001 ri c o rd a ti d e l 5 x 1000 scrivi il numero di codice fiscale 95044910123 AGEVOLAZIONI FISCALI per chi dona al Comitato Stefano Verri Se il donatore è persona fisica le donazioni rappresentano oneri detraibili dall’imposta lorda ai sensi dell’art. 15 lettera ibis) TUIR fino ad un massimo di € 2.065,83. Si detrae dall’imposta il 19% della donazione. A fronte di € 1.000 donati al Comitato, si risparmiano quindi € 190 di IRPEF. Se chi dona é un’impresa le donazioni sono “oneri di utilità sociale” deducibili dal reddito di impresa, ai sensi dell’art. 100 TUIR, fino a € 2.065,83 qualunque sia il reddito di impresa. Se la donazione supera € 2.065,83 é deducibile fino al 2% del reddito di impresa dichiarato, al netto della donazione stessa. Le donazioni in denaro, per essere fiscalmente deducibili, non devono essere effettuate per contanti ma, invece, mediante assegno bancario non trasferibile, assegno circolare, bonifico bancario, bollettino di conto corrente postale o vaglia postale. 23 Le cioccopesche Il Signor Edoardo possedeva un orticello, una piccola vigna e un bel frutteto. Poiché era molto stravagante si divertiva a fare esperimenti d’ogni tipo: vendemmiava al chiaro di luna, innaffiava i pomodori col vino rosso, preparava marmellate di rosmarino e menta, tostava e caramellava semi di girasole. In paese tutti lo conoscevano e spesso si recavano a visitare il suo podere delle meraviglie. C’erano angurie tonde come mappamondi, pomodori a forma di cuore e ciuffi d’insalata che sembravano fiori. C’erano ravanelli e carote giganti e c’era persino una zucca smisurata che, si diceva, era stata acquistata da un teatro di città per la recita di Cenerentola. Un giorno ricevette la visita di un amico che gli portò in dono una pianticella di cacao. Poiché, a dire la verità, di cacao non sapeva nulla, il Signor Edoardo si documentò: lesse, rilesse, studiò, calcolò e alla fine prese una decisione singolare. Incise la corteccia di un pesco, v’infilò un ramoscello della piantina di cacao, lo legò ben bene al tronco e lasciò che il tempo passasse. Al giungere dell’estate sui rami dell’albero maturarono frutti di velluto rosa, tondi e profumati. Il Signor Edoardo si aspettava di vedere pesche del color del cacao, ma quando, un po’ deluso, colse un frutto e lo tagliò a metà, non poté trattenere un grido di meraviglia: il nocciolo era di cioccolato! Festeggiò l’intero giorno la buona riuscita del suo esperimento e poi s’addormentò sognando piantagioni di cacao e pescheti in fiore. La mattina seguente caricò sul carretto due ceste di pesche e le portò al mercato. Era quello il mercatino più piccolo che si fosse mai visto. C’erano la Signorina Adalgisa che vendeva il miele delle sue api e la Signora Desolina che vendeva mazzolini di violette. A loro, quel giorno, si unì il Signor Edoardo e la notizia fece subito il giro del paese. In men che non si dica uomini, donne e bambini si affrettarono verso il mercato. Quando videro le pesche dal cuore di cioccolato, dalla piazzetta si levò un “Ooh!” così forte che giunse sin nei paesi vicini. Gli abitanti incuriositi, seguirono quell’”Ooh” di stupore e si ritrovarono anch’essi davanti alle cioccopesche. Si meravigliarono, esclamarono, commentarono, chiacchierarono e fu così che la piazzetta del mercatino più piccolo del mondo diventò la più animata e festosa che a memoria d’uomo si ricordasse. Buona Pasqua! Estratto dal libro di racconti per bambini: “Caporosso e gli Altri” di Ileana Barcella - Macchione Editore - Varese
© Copyright 2024 Paperzz