Registrazione all’Area Clienti ERGO: modulo di rettifica dei dati anagrafici Da inviare a ERGO Previdenza e ERGO Assicurazioni utilizzando una delle modalità di seguito indicate. Posta: via Pampuri 13, 20141 Milano - Fax: 02 57442360 - Email: [email protected] Dati del Richiedente La compilazione di tutti i campi è obbligatoria. ERGO Previdenza ERGO Assicurazioni Indicare il numero di polizza di uno dei contratti posseduti e la Compagnia con cui è stato stipulato Codice Fiscale/Partita IVA Nome e Cognome o Ragione Sociale Email Telefono Prov. Luogo di nascita Indirizzo di residenza CAP Località Data di nascita Prov. Richiedo di rettificare sui vostri sistemi i miei dati anagrafici e di residenza, come indicato nel presente modulo, e di inviare all’indirizzo e-mail indicato la conferma dell’avvenuta modifica a seguito della quale potrò procedere nella registrazione all’Area Clienti ERGO. Luogo e data Firma ERGO Previdenza S.p.A. • Sede e direzione generale: Via Pampuri 13, 20141 Milano • www.ergoitalia.it Società per Azioni a socio unico. Capitale Sociale € 90.000.000 i.v. Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni sulla vita con decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 6/4/1992 (G.U. 10/4/1992 N°85) - N° Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale 03735041000 - Partita IVA N° 10637370155 - Iscritta alla Sez. 1 Albo Imprese IVASS al n. 1.00104 ed appartenente al Gruppo assicurativo ERGO Versicherungsgruppe iscritto in Albo Gruppi IVASS al n. 034 - Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Italia S.p.A. ERGO Assicurazioni S.p.A. • Sede e direzione generale: Via Pampuri 13, 20141 Milano • www.ergoitalia.it Società per Azioni a socio unico. Capitale Sociale € 43.900.000 i.v. Impresa autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 20/6/1986 (G.U. 26/6/1986 N° 146) - N° Registro Imprese di Milano e Codice Fiscale 07707320151 - Partita IVA N° 10042300151 - Iscritta alla Sez. 1 Albo Imprese IVASS al n. 1.00061 ed appartenente al Gruppo assicurativo ERGO Versicherungsgruppe iscritto in Albo Gruppi IVASS al n. 034 - Società soggetta a direzione e coordinamento di ERGO Italia S.p.A. Mod. EID 049 | Febbraio 2014 1 di 1
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