PDTA Piede Diabeti«, Il progetto è stato elaborato e

PDTA Piede Diabeti«,
B
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Regione Lazio
Il progetto è stato elaborato e condiviso da:
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Dr. V. Antonini, Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pertini
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• Dr Ti Bruni, Dirigente medico UOC Diagnostica per immagini Osp. S Pertini
A Dr.ssa L. Bruschi, Diabetologa I Distretto ASL RMB
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Dr. R Bulzomi, Diabetologo IV Distretto"
Dr.F.Ciaralli, Direttore III e IV Distretto
Dr.C.Ippoliti, Direttore I e II Distretto ASL RMB
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Dr.ssa E. Cicconetti, Diabetologa II e III Distretto ASL RMB
CPSI G. De Santis, UOSD Angiologia Osp. S. Pertini
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'Dr. R. Fontana, Dirigente medico UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pertini
Dr. R. Gagliardi, Dirigente medico UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S Pertini
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Dr.ssa * R. Lancione, Podologa Osp. S. Pertini nioccc_20z-cie.....
'Dr. S. Leotta, Direttore UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S. Pertini
Dr. M. Marchetti U.O.S. PresidioTerritoriale II Distretto ASL RMB
CrediCar'_
Dr.ssa Mariani, Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
Università di Roma Tor Vergata
■
k,C1/4A.
Dr. G. Morettini, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pedini
Dr. M. Musolino, UOC Qualità e Risk Management
Dr.ssa M. P. Notavi, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pertini
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3 Dr.ssa N. Oliva, Responsabile AA.II.TT. dei 4 Distretti, Responsabile PSAIO areaOsp,
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s Dr S. Pompei, Direttore UOC Chirurgia Ricostruttiva
° Dr. G. Profico, Direttore UOC informatica e collegamenti con il territorioc
Dr.ssa
Puleio, Coord. Int. Casa Circondariale RebibbiaU.O.S.D.
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Dr. A. Rota, Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pertini
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1CM E. Sardone. Infermiera case manager esperta in wound care
Dr. G. Scevola, Direttore UOC Diagnostica per immagini Osp. S. Pertini
CPSE M.T. Stuppa, Coord. ambulatori infer
ieristici Osp. S. Pertini
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Verifica ai" aPprovato da:
Dr. V. De Salazar, Direttore Generale ASL RMB
Dr. A.Giannotta, Direttore Sanitario ad interim Ospedale S. Pertini
Dr.ssa B. Porcelli Direttore f.f UODC PSAIO
Dr. M. Cedrola, Direttore Sanitario f.f. ASL RMB
Dr. E. Sesti, Direttore UOC Qualità e Risk Management L.
(7-4-1Th
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Regione Lazio
ViaFiiippo Mcoa, -LIS 00157 Roma
7•1 C541431 - Fax 0641433220
PROGETTO
Il percorso Diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA)
"Piede Diabetico"
ASL Roma B
Titolari del progetto
Coordinatori
del progetto
Dr. S. Leotta
Direttore UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S. Pertini
Dr. V. Antonini
Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pedini
Dr. R. Gagliardi
Dirigente medico UOC Diabetologia Osp. S. P.
Dr. V. Antonini
Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pertini
Dr.ssa G.M. Anatra, Angiologa
Dr T Bruni, Dirig. medico UOC Diagnostica per immagini Osp. S P.
Dr.ssa L. Bruschi, Diabetologa I Distretto
Dr. R. Bulzomì, Diabetologo IV Distretto
Dr. F. Ciaralli Direttore III e IVDistretto ASL RMB
Dr.C.Ippoliti, Direttore I Distretto ASL RMB
Dr.ssa E. Cicconetti, Diabetologa II e III Distretto
Dr. V. Di Cintio, Direttore UOC Chirurgia vascolare Osp. S. P.
Dr. R. Fontana, Dirig. medico UOC Ortopedia e Traumatologia Osp.
S. P.
Dr. M. Marchetti, U.O.S. PresidioTerritoriale II Distretto
Funzionari coinvolti
Dr. G. Morettini, Dirigente medico UOC Chir. vascolare Osp. S. P.
Dr.ssa M. P. Notari. Dirig. medico UOC Chir. vascolare Osp. S. P.
Dr.ssa N. Oliva, Responsabile AA.II.TT. dei 4 Distretti, Responsabile PSAIO area Ospedaliera
Dr S. Pompei, Direttore UOC Chirurgia Ricostruttiva Osp. S. P.
Dr.ssa C. Puleio, Coord. Inf. Casa Circondariale Rebibbia
U.O.S.D.
Dr. G. Profico, Direttore UOC informatica e collegamenti con il
territorio
Dr A. Rota. Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. P.
Dr. G. Scevola, Direttore UOC Diagnostica per immagini Osp. S. P .
CPSE M.T. Stuppa, Coord. Amb. Infermieristici Osp. S.P.
Regione Lazio
Analisi strutturata
Obiettivi
Le ospedalizzazioni per amputazioni agli arti inferiori, evitabili
tramite un programma di prevenzione ed un buon controllo della patologia, sono considerate un indicatore di qualità dell' assistenza alle persone con diabete. Le lesioni del piede sono responsabili di oltre il 90% delle amputazioni nei pazienti diabetici
e rendono conto del maggior numero di giorni di degenza, con
costi di gestione assistenziale più alti in assoluto tra quelli relativi al diabete ed alle sue complicanze.
Nella Regione Lazio, dalla valutazione dei dati di attività del
programma di valutazione esiti P.Re.Val.E., relativa agli anni
2009, 2010 e 2011, emerge un incremento del 1% delle amputazioni agli arti inferiori nei pazienti diabetici residenti nel territorio della ASL Roma B. Analogamente, i dati SIO relativi al
periodo 2007-2012, forniti dal Sistema Informativo aziendale,
depongono per un trend in aumento con una stabilizzazione dei
valori relativamente agli ultimi due anni. Per questo nella ASL
RMB è stato costruito un PDTA integrato territorio-ospedale,
che si propone di assicurare un'appropriata presa in carico del
paziente che presenta complicanze agli arti inferiori.
L'assistenza per processi è infatti l'attuale orientamento in Sanità in grado di garantire appropriatezza, efficacia e continuità
delle cure. La Regione Lazio ha inserito l'attuazione di un
PDTA per la gestione della patologia diabetica, tra gli obiettivi
dei Direttori Generali.
Metodi: Per la costruzione del PDTA " prevenzione e trattamento delle complicanze degli arti inferiori nel paziente diabetico" è
stato costituito ad Aprile 2013 un GdL dedicato.
L' intervento organizzativo ha come elementi chiave l'approccio
multidisciplinare integrato e l'adozione di protocolli diagnosticiterapeutici condivisi.
1. definizione e articolazione in tre livelli di assistenza con criteri graduati secondo l'ordine di gravità evolutiva della malattia e creazione di una rete di lavoro fra gli operatori del 1°
e 2° livello (ambulatori infermieristici e specialistici territoriali
individuati nel contesto dell'organizzazione Aziendale) e del
3° livello (ambulatori e servizi ospedalieri) rispetto allo
screening e la prevenzione, la diagnosi e la terapia del piede diabetico
2. costituzione al 2° e 3° livello di centri di prescrizione delle
ortesi (dispositivo medico o apparecchiatura ortopedica utilizzati nel trattamento delle patologie podoiatriche diabeti2
PDTA Pi
eDa
Regione Lazio
che)
3. individuazione di un linguaggio tecnico-scientifico comune
(scale di valutazione, modelli di assessment della patologia,
protocolli di valutazione clinico assistenziale) condiviso da
tutti gli operatori del percorso
4. messa in rete della cartella sanitaria informatica con gli ambulatori diabetologici ed infermieristici del territorio e
dell'ospedale e con le unità specialistiche
5. programmazione della recettività specifica delle differenti
strutture di diagnosi, trattamento e prevenzione e verifica
periodica della simmetria tra domanda e offerta
Nel pieno rispetto dei livelli di autonomia professionale, viene
ridotta la variabilità dei comportamenti attraverso la definizione
di:
• obiettivi dei singoli professionisti e di quelli comuni al sistema organizzativo
Formazione
•
ruoli e compiti degli operatori
•
tempi, ambiti e modalità di intervento
programmazione ed implementazione di corsi di formazione/addestramento specifici su modelli e strumenti di assessment, trattamento e prevenzione (primaria, secondaria e
terziaria) delle complicanze diabetiche a carico degli arti inferiori destinata agli operatori coinvolti nel percorso (medici,
infermieri, tecnici)
Piano di valutazione Il progetto sarà valutato attraverso il monitoraggio annuale degli indicatori previsti e potrà prevedere nuove soluzioni
nell'ottica di un processo di miglioramento continuo.
1. la riduzione dell'incidenza annuale delle amputazioni
non traumatiche agli arti inferiori in pazienti diabetici
2. la riduzione della mobilità passiva
3. standardizzazione e appropriatezza dei percorsi clinici
ed assistenziali delle patologie riferite alle complicanze
podiatriche del diabete
4. la riduzione del tempo di decorso clinico delle ulcerazioni del piede
5. la riduzione dei tempi di attesa e di degenza nelle ospedalizzazioni
6. l'individuazione di un apposito flusso informativo relativo
alle ortesi (plantari e calzature) per il piede diabetico
7. la standardizzazione delle prescrizioni delle ortesi
PDTA e Dia ^c
Regione Lazio
Gruppo di Lavoro
Piano finanziario
risorse umane
dotazioni strumentali da
integrare
materiali per la diffusione del progetto
Formazione
Egidio Sesti
Sergio Leotta
Roberto Gagliardi
Vincenzo Di Cintio
Maria Paola Notari
Germano Scevola
Tonino Bruni
Attilio Rota
Maria Cedrola
Maurizio Musolino
Elisabetta Sardone
Mariateresa Stuppa
Gianni de Santis
Giuseppe Morettini
Vincenzo Antonini
Maurizio Marchetti
Stefano Pompei
M Roberta Lancione
Tiziana Mariani
Vedi allegato 1
podologa 36 ore lavorative settimanali
medico SUMAI an_giologo 12 ore settimanali aggiuntive
STRUMENTAZIONE
metro a nastro
Bilancia con statimetro
diapason 128 Hz
monofilamento
martelletto
sonda doppler per valutazione ABI
biotesimetro
ossimetro per la valutazione della concentrazione percutanea di 02
Sistema idrochirurgico Versajet
Apparecchio ad ultrasuoni per debridement
QUANTITÀ
15
4
15
15
15
4
4
1
docenti interni ed esterni
4
Regione Lazio
data di inizio
Attività del progetto
I.
formazione ed addestramento
2.
messa in rete cartella diabetologica
i° semestre 2015
I
II
III
IV
V
informatizzata
3.
acquisizione delle risorse umane
previste nel progetto
4.
istituzione di agende "verdi'. (ovvero
extra CUP) presso il 2° livello (i quattro centri diabetologici) e 3° livello (ospedale S. Pertini)
5.
predisposizione organizzativa della recettività territoriale preferenziale per
prestazioni infermieristiche (AA.11.17.), visite diabetologiche e angiologiche, esami ecocolordoppler
6.
costituzione al 2° e 3° livello, di centri
di prescrizione delle ortesi
7
costituzione di un flusso Informativo
sulla prescrizione delle ortesi
8
elaborazione procedura di standardizzazione dei criteri di prescrizione delle
ortesi
9.
realizzazione di poster e di materiale
informativo sul PDTA piede diabetico
per i cittadini
I O.
campagna di informazione ai MMG del
territorio
I I.
report annuale di verifica e monitoraggio del PDTA
12,
rilevazione della custumer satifaction
del cittadino
I
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Regione Lazio
Il progetto è stato elaborato e condiviso da:
Firma
Dr. V Antonini, Direttore UOSD Angiologia Osp. S. Pertini
Dr T Bruni, Dirigente medico UOC Diagnostica per immagini Osp. S Pertini
Dr.ssa L. Bruschi, Diabetologa I Distretto ASL RMB
Dr. R. Bulzomì, Diabetologo IV Distretto
Dr. E. Ciaralli, Direttore IN e IV Distretto ASL RMB
Dr. C.lppoliti, Direttore I e II Distretto ASL RMB
Dr.ssa E. Cicconetti, Diabetologa II e III Distretto ASL RMB
CPSI G. De Santis, Wound Care Specialist UOSD Angiologia Osp. S Pedini
Dr. V. Di Cintio, Direttore UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pertini
Dr. R. Fontana, Dirigente medico UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pedini
Dr. R. Gagliardi; Dirigente medico UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S Pedini
Dr.ssa M. R. Lancione, Podologa Osp. S. Pertini
Dr. S. Leotta, Direttore UOC Dietologia e Diabetologia Osp. S. Pertini
Dr. M. Marchetti. U.O.S. PresidioTerritoriale II Distretto ASL RMB
Dr.ssa T. Mariani, Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva
Università di Roma Tor Vergata
Dr. G. Morettini, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pertini
Dr. M. Musolino, UOC Qualità e Risk Management
Dr.ssa M. P. Notari, Dirigente medico UOC Chirurgia vascolare Osp. S. Pedini
Dr.ssa N. Oliva, Responsabile AA.II.TT. dei 4 Distretti, Responsabile PSAIO area Osp.
Dr. S. Pompei, Direttore UOC Chirurgia Ricostruttiva
Dr. G. Profico, Direttore UOC informatica e collegamenti con il territorio
Dr.ssa C. Puleio, Coord. Inf. Casa Circondariale Rebibbia U.O.S.D.
Dr. A. Rota, Direttore UOC Ortopedia e Traumatologia Osp. S. Pedini
/CM E. Sardone, Infermiera case manager esperta in wound care
Dr. G. Scevola, Direttore UOC Diagnostica per immagini Osp. S. Pertini
CPSE M.T. Stuppa, Coord. ambulatori infermieristici Osp. S. Pedini
/CM C. Vitiello centro diabetologico III distretto
Verifica ed approvazione
Dr. V De Salazar, Direttore Generale ASL RMB
Dr. A.Giannotta, Direttore Sanitario ad interim Osp. S Pertini
Dr.ssa B. Porcelli Direttore f.f UODC PSAIO
Dr M. Cedrola. Direttore Sanitario f.f. ASL RMB
Dr. E. Sesti, Direttore UOC Qualità e Risk Management
6
Regione Lazio
Sommario
Premessa
8
Il percorso clinico assistenziale
8
Le ragioni del progetto
8
Progettazione del PDTA del piede diabetico
IO
Obiettivi generali del progetto:
IO
Metodologia e strumenti attuativi:
13
Programma di formazione/addestramento
14
Articolazione in tre livelli di assistenza
15
Criteri di indirizzo dei pazienti dal V al 2° livello
15
Criteri per il passaggio del paziente dal 2° al 3° livello
16
PDTA per il paziente detenuto c/o la Casa Circondariale Rebibbia
17
Strumenti di assessment clinico
17
Cartella informatica in rete
Follow up del paziente
Indicatori di valutazione del progetto
Start up del progetto
23
Trattamenti in regime di ricovero
2S
Monitoraggio e Valutazione dell'implementazione
Sviluppi futuri del progetto
Bibliografia
26
Allegato .Piano finanziario
Allegato Costituzione del GDL piede diabetico
7
Regione Lazio
Premessa
Il percorso clinico assistenziale
Il percorso clinico-assistenziale (PDTA) rappresenta uno strumento organizzativo di orientamento della pratica clinica che, mediante l'adattamento alle linee guida, coinvolge e integra al processo assistenziale tutti gli operatori interessati, con l'obiettivo di un progressivo
passaggio da una gestione per specialità a una gestione per processi. Nel pieno rispetto dei
livelli di autonomia professionale, viene così ridotta la variabilità dei comportamenti attraverso la definizione di:
•
obiettivi dei singoli professionisti e di quelli comuni al sistema organizzativo
•
ruoli e compiti degli operatori
•
tempi, ambiti e modalità di intervento
Le ragioni del progetto
Il diabete mellito rappresenta, secondo i dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, una
delle emergenze sanitarie per il futuro prossimo, infatti, la occidentalizzazione dei costumi di
vita nei Paesi in via di sviluppo e la diffusione epidemica dell'obesità nei paesi sviluppati,
comporta un incremento costante della prevalenza della malattia diabetica e con essa delle
sue complicanze croniche. Tra queste, molto frequenti ed invalidanti sono senz'altro le
complicanze neuropatiche e vascolari agli arti inferiori che causano la patologia definita come "piede diabetico".
Tutt'oggi il diabete è responsabile della maggior parte delle amputazioni di arto inferiore nei
paesi industrializzati, con un rischio relativo 20 volte superiore rispetto a quello della popolazione generale. Le lesioni del piede sono responsabili di oltre il 90% delle amputazioni nei
pazienti diabetici e rendono conto del maggior numero di giorni di degenza, con costi di gestione assistenziale più alti in assoluto tra quelli relativi al diabete ed alle sue complicanze.
Nella Regione Lazio, dalla valutazione epidemiologica dei dati di attività del programma di
valutazione esiti P.Re.Val.E., relativa agli anni 2009, 2010 e 2011, emerge un incremento
del 1% delle amputazioni agli arti inferiori nei pazienti diabetici residenti nel territorio della
ASL Roma B.
8
Regione Lazio
Analogamente, i dati qui di seguito presentati, forniti dal Sistema Informativo aziendale,
depongono per un trend in aumento con una stabilizzazione dei valori relativamente agli ultimi
due anni.
INDICATORE
2007
amputaz arti inf in diabetici
popolaz residente >14aa
2008
amputaz arti inf in diabetici
popolaz residente >14aa
2009
amputaz arti inf in diabetici
INCIDENZA
popolaz residente >14aa
AMPUTAZIONI
ARTI
INFERIORI
PER
2010
DIABETE
MISURA
D1
D2
D3
D4
RMB
RIFERIM
amputazioni
x 100.000
residenti
>14aa
7,1
11,4
8,1
2,6
6,9
9,3
9,3
12,2
Mie
Sal
SIO
Anagrafe
comunale
amputazioni
x 100.000
residenti
>14aa
SIO
Anagrafe
comunale
amputazioni
x 100.000
residenti
>14aa
11
4
41
valore
173712
156058
590074
regionale
2007
2007
13,1
Min
Sal
10,2
5,7
5,0
9,5
7,7
10,5
16
6
9
15
46
valore
10,5
Men
Sal
600.323
regionale
2008
2008
13,1
Mie
Sal
156.618
105.349 181.112 157 . 244
12,2
9,5
10,0
7,0
9,7
10,5
19
10
19
11
59
valore
10,5
Mie
Sal
608.833
regionale
2008
2008
9,7
10,5
10,5
SIO
Anagrafe
comunale
14
Min
Sal
12
155492 104812
LAZIO ITALIA
155 741 105.769 189.323 158.000
amputazioni
x 100.000
residenti
>14aa
9,6
11,3
7,5
11,3
valore
Sal
13,1
Min
Sal
regionale
2008
2008
13,1
Mit?
amputaz arti inf in diabetici
popolaz residente >14aa
2011
SIO
Anagrafe
comunale
amputazioni
x 100.000
residenti
>14aa
amputaz arti inf in diabetici
SIO
popolaz residente >14aa
Anagrafe
comunale
2012
amputazioni
x 100.000
residenti
>14aa
amputaz arti inf in diabetici SIO
popolaz residente >14aa
Anagrafe
comunale
15
156 411
12
15
106.453 198.929
18
60
159.393 621.186
11,6
10,3
7,8
8,8
9,4
10,5
18
11
16
14
59
valore
10,5
Mie
Sal
regionale
2008
2008
10,5
10,5
13,1
155.706
12,3
19
107.179 204.967
12,1
13
159 . 430 627 . 282
6,7
14
8,2
13
9,4
59
155.100 107.204 209.440 159.264 631.008
Min
Sal
valore
Min
Sal
Min
Sal
regionale
2008
2008
9
PDTA Piede Diabetico
Regione Lazio
La realizzazione dell' intervento organizzativo (PDTA), secondo un modello di gestione integrata del diabete, ha come elementi chiave l'approccio multidisciplinare integrato e
l'adozione di protocolli diagnostici-terapeutici condivisi.
Su mandato della Direzione Strategica Aziendale, con nota n. 26112/13, si individua e formalizza il Goffi per la costruzione di un PDTA per la prevenzione ed il trattamento delle
complicanze degli arti inferiori nel paziente diabetico (vedi allegato).
Progettazione del PDTA del piede diabetico
Obiettivi generali del progetto:
miglioramento della gestione complessiva del paziente diabetico al fine di ridurre
l'insorgenza e gli esiti invalidanti delle complicanze agli arti inferiori.
Le ospedalizzazioni per amputazioni agli arti inferiori, evitabili tramite un buon programma
di prevenzione ed un buon controllo della patologia, sono considerate un indicatore di qualità di assistenza alle persone con diabete.
I seguenti indicatori, possono fornire elementi per valutare la qualità dei servizi e
dell'assistenza ai pazienti diabetici nella ASL RMB e rappresentano un riferimento di partenza per la valutazione futura degli esiti del progetto.
Anno 2012
residenti
ASL
RMB
presidi
ASL
RMB
osp. S. Pedini
-‘3
o
n
a)
N
r.
L
N. PAC
ospedalizzazioni residenti ASL RMB con
diagnosi di patologia diabetica principale e
secondaria
tasso di ospedalizzazione residenti ASL
RMB con patologia diabetica
ospedalizzazioni pazienti con diagnosi di
patologia diabetica principale e secondaria
ospedalizzazioni con diagnosi principale di
patologia diabetica residenti ASL RMB
ospedalizzazioni con diagnosi principale di
patologia diabetica
-3i
3
O
prestazioni
ambulatoriali
popolazione assistita con codice esenzione
013
%le pop. Assistita Cod. esenzione 013 sul
totale della popolazione assistita
N prestazioni ambulatori diabetologia ed
endocrinologia (dati Recup)
N. prima visita ambulatori diabetologia (dati
Recup)
n
i'
CD
lei
.
(n
a
a
co,
s
CD
a
a
5.
2
CO
rn_.
o
_.
34213
4,9%0
40368
2687
95
12277
4480
1310
3926
1103
955
234
1212
525
720
217
500
279
95
8124
1861
23,7%
5%
1280
17313
675
602
2355
1212
1185
75
36
28
149
86
38
1134
232
l0
Regione Lazio
residenti
ASL
RMB
Anno 2012
c6
presidi
ASL
RMB
osp. S. Pertini
Dr
i
CD
=
o
2:
u)
2
O
2.6
23
L
dimessi
ospedalizzazioni residenti ASL RMB con
almeno una diagnosi relativa alla patologia
del piede
760
tasso di dimissione
9,3%
ospedalizzazioni con almeno una diagnosi
relativa alla patologia del piede
ospedalizzazioni per amputazioni in pz diabetici residenti (dati SIVEAS)
tasso di amputazioni per patologia diabetica
sulla popolazione residente >14aa
tasso di amputazioni sul totale della popolaalone diabetica
165
53
59
302
114
83
9.4%mi
la
14%mil
a
69
degenza media amputazioni
ospedalizzazioni per amputazioni in pz diabetici
tasso di amputazioni con accesso dal P.S.
indice di fuga ospedalizzazione per amputazione
a
:1- 77
9=._
,"
a
CO
E
.
,-■
N
(n
R g
17,5
(9-118)
(350)
10
a
90%
1,7%
La stima approssimativa della prevalenza del diabete nella popolazione residente, è stata
effettuata attraverso la rilevazione dei soggetti con codice di esenzione per patologia 013. I
dati estratti dal Sistema Informativo ospedaliero (SIO) sono relativi alle SDO del 2012. Sono
stati selezionati i ricoveri con indicazione di diabete (codice 250 x, classificazione ICD-9CM) nella diagnosi principale o in una delle secondarie. Fra i ricoveri per diabete sono stati
selezionati quelli con patologie ed interventi relativi al piede, codici ICD 9:
25060 - diabete tipo II o non specificato, non definito se scompensato,con complicazioni
neurologiche
25061 - diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato,con complicazioni
neurologiche
25062 - diabete tipo II o non specificato, scompensato, con complicazioni neurologiche
25063 - diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni neurologiche
25070 - diabete tipo ll o non specificato, non definito se scompensato, con complicazioni
circolatorie periferiche
25071 - diabete tipo I (diabete giovanile), non definito se scompensato, con complicazionicircolatorie periferiche
25072 - diabete tipo Il o non specificato, scompensato, con complicazioni circolatorie
periferiche
25073 - diabete tipo I (diabete giovanile), scompensato, con complicazioni circolatorie
periferiche
Regione Lazio
9455* - necrosi profonda dei tessuti sottostanti, con perdita di una parte del corpo (gamba,
piede, dita piede, caviglia....)
0400 - gangrena gassosa
3572 - polineuropatia in diabete
6827 - flemmoni ed ascessi del piede eccetto le dita
6869 - Infezioni non specificate della cute e del sottocutaneo
68110 - Flemmone e ascesso delle dita del piede, non specificato
707.1* - Ulcera degli arti inferiori, eccetto ulcera da decubito (707.10 Ulcera degli arti inferiori, parte non specificata, 707.12 Ulcera del polpaccio, 707.13 Ulcera della caviglia,
707.14 Ulcera del tallone e del tarso-metatarso: superficie piantare del tarsometatarso, 707.15 Ulcera di altre parti del piede: dita)
73007 - Osteomielite delle ossa del piede
73017 - Osteomielite cronica, ossa del piede
73097 - Infezione non specificata delle ossa, ossa del piede
735* - Deformazioni acquisite delle dita del piede
7854 - Gangrena
44022 - Arteriopatia ostruttiva con dolore a riposo
44023 - Aterosclerosi delle arterie native degli degli arti con ulcerazioni
44024- Aterosclerosi delle arterie native degli arti con gangrena
I ricoveri per amputazioni nelle persone con diabete sono stati identificati attraverso lo specifico codice di patologia (ICD-9 84.1x), nella diagnosi principale o in una delle secondarie.
Sono state valutate le prestazioni erogate nel 2012, presso gli ambulatori diabetologici ed
endocrinologici del territorio, il N° di PAC erogati nell' ospedale S. Pertini e nel Policlinico
Casilino (fonte dati RECUP).
Sono stati riportati inoltre, dati riferiti al Policlinico Tor Vergata (PTV) in quanto struttura sanitaria insistente sul territorio dell'ASL RMB e dotata di un centro specializzato nel trattamento del piede diabetico.
Relativamente all'erogazione delle prestazioni ambulatoriali in merito alla patologia del piede diabetico, non è stato possibile presentare dati di flusso rappresentativi ed attendibili.'
Interessante è tenere in considerazione la stima degli indici di fuga verso centri diabetologia privati o esterni al territorio dell'ASL RMB.
Il 65,3% del totale delle prestazioni (pari a 56.241 prestazioni) sono state erogate dagli
ambulatori della ASL Roma B ed il 34,7% (pari a 29.926 prestazioni) sono state erogate
si rappresenta che il Sistema Informativo dell'Assistenza Specialistica Ambulatoriale (SIAS) non consente di rilevare le
prestazioni ambulatoriali erogate a tutti i pazienti diabetici ma solo a quelli per i quali è registrata nel sistema
informatico l'esenzione per patologia diabetica (codice 013 o 013250). Una parte dei diabetici sono, probabilmente,
registrati come soggetti esenti per età e reddito o per invalidità civile e, quindi, non distinguibili dagli altri individui
esenti di queste categorie. Si ritiene, pertanto, che il Sistema Informativo SIAS possa non essere esaustivo ai fini
dell'analisi dei dati di attività ambulatoriale.
Ciò premesso, e con le limitazioni descritte, l'analisi dei dati SIAS dell'anno 2012, riferiti a pazienti residenti nella ASL
Roma B con esenzione per diabete, ha evidenziato che le prestazioni specialistiche ambulatoriali, afferenti a tutte le
discipline specialistiche ad eccezione del Laboratorio Analisi, di cui hanno usufruito i pazienti in oggetto, sia presso gli
ambulatori pubblici e privati accreditati della ASL Roma B che presso le strutture sanitarie della Regione Lazio non
appartenenti alla ASL Roma B (in mobilità passiva), sono state pari a 86.167. Queste sono state, nel complesso, erogate
a 22.790 pazienti.
12
POTA Piede Dia
Regione Lazio
fuori dalla ASL Roma B. Per quanto riguarda le prestazioni ambulatoriali erogate dagli ambulatori aziendali, rispettivamente circa il 53% (pari a 29.776 prestazioni) sono state erogate
dagli ambulatori pubblici, il 46% circa dal presidio extraterritoriale Acismom e quasi 11% dai
presidi privati accreditati.
Obiettivi specifici:
7. ridurre l'incidenza annuale delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori in pazienti diabetici
8. evitare le fughe fuori area
9. permettere un adeguato trattamento del piede diabetico
10.ridurre il tempo di decorso clinico delle ulcerazioni del piede in pazienti
diabetici
5. ridurre la durata delle degenze per piede diabetico
6. individuare un apposito flusso informativo relativo alle ortesi (plantari e calzature) per
il piede diabetico
7. standardizzare le prescrizioni delle ortesi
Metodoloqia e strumenti attuativi:
Costruzione di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale integrato territorioospedale-territorio ai fini di assicurare un'appropriata presa in carico del paziente che presenta complicanze agli arti inferiori mediante:
6. programmazione ed implementazione di corsi di formazione/addestramento
specifici su modelli e strumenti di assessment, trattamento e prevenzione (primaria,
secondaria e terziaria) delle complicanze diabetiche a carico degli arti inferiori
7. definizione e articolazione in tre livelli di assistenza con criteri graduati secondo
l'ordine di gravità evolutiva della malattia e creazione di una rete di lavoro fra gli operatori del 1° e 2° livello (territoriali) e del 3° livello (ospedaliero) rispetto allo screening
e la prevenzione, la diagnosi e la terapia del piede diabetico
8. costituzione al 2° e 3° livello, di centri di prescrizione delle ortesi (controllati,
addestrati e aggiornati) capaci di dare indicazioni sicure ai pazienti su laboratori e rivenditori autorizzati, in grado di fornire un'ortesi ottimale, standardizzata e con caratteristiche uniformi nell'intero territorio, onde evitare prescrizioni improprie e dannose
per il paziente.
Implementazione di una corretta procedura per erogazione di ortesi plantari e delle
calzature per piedi diabetici secondo indicazioni precise nella prescrizione, standardizzate, al fine di superarre le criticità attuali dovute alla difformità di erogazione dei
presidi sul territorio regionale.
9. individuazione di un linguaggio tecnico-scientifico comune (scale di valutazione,
modelli di assessment della patologia, protocolli di valutazione clinico assistenziale)
condiviso da tutti gli operatori del percorso
13
Regione Lazio
10.messa in rete della cartella informatica con gli ambulatori diabetologici ed infermieristici del territorio e con le specialistiche ospedaliere
11.programmazione della recettività specifica delle differenti strutture di diagnosi,
trattamento e prevenzione ovvero, quantizzazione da parte degli attori coinvolti (diagnostica per immagini, servizi di angiologia, servizi di diabetologia, ambulatori infermieristici e case-manager, ambulatori di neurologia, radiologia interventistica, chirurgia vascolare, chirurgia plastica, ortopedia e podologia) della disponibilità di prestazioni extra-CUP per i pazienti arruolati nel percorso assistenziale. L'arruolamento
prevede il rispetto delle tempistiche di seguito specificate:
- entro 3 giorni il primo appuntamento con valutazione clinica, chirurgica e vascolare ed interventistica
entro i successivi 3 giorni l'esecuzione degli esami radiologici avanzati ai fini del
completamento dell'iter diagnostico
entro i 7 giorni successivi avvio/completamento del trattamento medico/ chirurgico
(rivascolarizzazione percutanea (PTA), rivascolarizzazione chirurgica (by-pass),
drenaggio profondo, microamputazione)
Programma di formazione/addestramento
La formazione/addestramento (vedi progetto formativo allegato) ha come obiettivi formativi
l'acquisizione di conoscenze ed abilità relativamente alle seguenti competenze operative:
•
esecuzione di test per la valutazione neurologica sensoriale mediante uso di monofilamento di Semmes-Weisten, di diapason, di biotesiometro; mediante l'evocazione
dei riflessi osteo tendinei; mediante la valutazione della sensibilità propriocettiva
•
addestramento all'esame della conformazione del piede (callosità, ispessimenti ungueali, alluce valgo, dita in griffe, dita a martello, dita sovrapposte etc.) per identificare gli atteggiamenti posturali conseguenti alla neuropatia e le sedi a rischio di ulcerazione
•
esecuzione dei test per la valutazione della perfusione periferica mediante palpazione dei polsi arteriosi, misurazione dell'indice di Winsor o ABI (mediante apparecchio
Doppler ad onda continua e sfigmomanometro)
addestramento alla valutazione delle condizioni trofiche del piede e delle lesioni ulcerative per una loro adeguata classificazione e per l'identificazione di situazioni a rischio di rapida progressione
•
•
addestramento alla valutazione della postura del piede finalizzata alla prescrizione di
calzature per lo "scarico" della regione lesionata e/o di un'ortesi piantare adeguata ad
una distribuzione corretta del peso sulla pianta e di una calzatura priva di contatti
traumatici con il piede
•
addestramento alla valutazione delle calzature comunemente indossate dai pazienti
per rilevare possibili concause di lesione
14
Regione Lazio
Articolazione in tre livelli di assistenza
Livello di assistenza
1° livello
MMG
Ambulatori territoriali di
diabetologia
Ambulatori infermieristici
(AA.II.TT.)
Centro Assistenza Domiciliare (C.A.D.)
Ambulatori Casa Circondariale Rebibbia
2° livello
Ambulatori territoriali di
diabetologia e AA.II.TT:
Via Cambellotti
L.go De Dominicis
Via Cartagine
La Rustica
3° livello
Ospedale S. Pertini
Attività e
Dotazioni strumentali
Diagnosi precoce del piede diabetico
Sorveglianza e controllo
Prevenzione e terapia educativa
Fonendoscopio, sfingomanometro, metro a nastro,
bilancia, diapason 128 Hz, monofilamento, martelletto, materiale educativo
Diagnosi, prevenzione e cura della patologia cronica
ed acuta del piede diabetico
Definizione del Piano Assistenza Individuale (PAI)
Sorveglianza e follow-up multidisciplinare delle recidive
Medicazioni, piccola chirurgia
Scarico delle lesioni neuropatiche plantari
Dotazione strumentale 1° livello + dotazione strumentale per chirurgia ambulatoriale, materiale per medicazioni avanzate,sonda doppler per valutazione ABI,
biotesiometro (apparecchio per la misurazione del
deficit della sensibilità vibratoria), ecocolordoppler
(angiologo dell'ambulatorio di riferimento)
Procedure di rivascolarizzazione
Procedure chirurgiche avanzate
Prelievi di campioni di materiale infetto
Trattamento medico eseguibile in ambito ospedaliero
Esami diagnostici specialistici (Rx, angio RMN, angio
TC)
Audit clinico organizzativi
Dotazione strumentale del centro di riferimento, ossimetro, versajet, apparecchio ad ultrasuoni per debridement
Equipe
professionisti
MMG
diabetologo
infermiere
CAD
diabetologo
chirurgo generale
angiologo
infermiere
case-manager
podologo
diabetologo
angiologo, radiologo
radiologo interventista
chirurgo vascolare
chirurgo plastico
ortopedico, podologo
infermiere ambulatorio
angiologico "ulcere comelesse"
infermiere ambulatorio
chirurgia vascolare
case-manager
Criteri di indirizzo dei pazienti dal 1° al 2° livello
Il 1° livello, costituito dai medici di medicina generale, dagli ambulatori di diabetologia e dai
servizi infermieristici non specificamente dedicati, dall'assistenza domiciliare e dagli ambulatori della Casa Circondariale Rebibbia, ha il compito di identificare e sorvegliare i pazienti
a rischio di lesione e di indirizzare al 2° livello (Ambulatori di Diabetologia Distrettuali con
Servizi Infermieristici, individuati per competenze) con la finalità di quantificare il rischio di
15
POTA Piede Diabetico
Regione Lazio
lesione e di attuare un adeguato programma preventivo educazionale. Il 1° livello dovrà valutare la presenza, in pazienti diabetici, con neodiagnosi di diabete mellito e i diabetici già
accertati che non siano mai stati sottoposti ad accertamenti sulla neuropatia diabetica o
sull'arteriopatia o ad una valutazione clinica del piede, di disturbi della sensibilità alle estremità (ipoestesie, parestesie), di dolori persistenti non risolvibili con una semplice terapia analgesica e non attribuibili ad altra patologia, di claudicatio intermittens, di anomalie di postura che comportino alterazione dei rapporti fra le dita e/o callosità per alterata distribuzione del carico piantare, di lesioni di natura fungina con deformità ungueali (onicomicosi) o di
lesioni aperte della cute.
Materiale informativo, verrà distribuito ai MMG al fine di pubblicizzare e promuovere un corretto utilizzo del PDTA piede diabetico.
Criteri per il passaggio del paziente dal 2° al 3° livello
• presenza di lesione ulcerativa non infetta dell'arto inferiore e/o del piede che non migliori dopo un mese di trattamento adeguato
• presenza di lesione ulcerativa profonda e/o infetta e/o complicata da ischemia (gradi
Il B e III B, Il C e III C, I D , Il D e III D della classificazione TEXAS)
• presenza di osteomielite diagnosticata radiologicamente per cui è necessario prelievo bioptico-colturale
• presenza di lesione ulcerativa infetta non profonda ma che non guarisca con la comune terapia antibiotica e necessiti di terapia antibiotica infusionale o disponibile solo nelle strutture ospedaliere
• osteoartropatia neuropatica diabetica con alterazione dei rapporti interossei che necessiti consulenza e trattamento ortopedico specifico (artrodesi)
• indice pressorio caviglia-braccio < 0.5 oppure pressione arteriosa sistolica alla caviglia < 50 mm/Hg o riferita claudicatio intermittens di coscia o polpaccio con ridotta
autonomia di marcia (inferiore a 50 mt durante la deambulazione a passo normale in
pianura) per arteriopatia periferica confermata da ecocolordoppler dei vasi degli arti
inferiori e/o dei vasi dell'addome inferiore
• manifestazioni cliniche di ischemia periferica: piede pallido e freddo, dolore a riposo,
polsi periferici non rilevabili, disturbi trofici cutanei, aree di necrosi parcellare secca
indicative di ipoperfusione dell'estremità o di embolizzazione periferica ("sindrome
delle dita blu")
• presenza di arteriopatia periferica che non necessiti di rivascolarizzazione ma che
necessiti di terapia angiologia infusionale in regime di day hospital
• necessità di una valutazione podologica per la prescrizione di un'ortesi piantare adeguata, in mancanza di specialista esperto o di podologo nell'ambulatorio del II livello
• condizione globale di criticità del paziente per presenza di scompenso metabolico e/o
gravi comorbilità (cardiopatia ischemica, insufficienza renale, arteriopatia polidistrettuale etc.)
16
Regione Lazio
PDTA per il paziente detenuto do la Casa Circondariale Rebibbia
I medici e gli infermieri deputati all'assistenza, previa specifica formazione, dovranno individuare i pazienti da arruolare nel percorso, applicando i criteri di passaggio dal 1° al 2° livello. Faranno riferimento al referente della diabetologia del 3° livello, che predisporrà entro 3
giorni, una valutazione clinica direttamente al 3° livello. Nel caso in cui si renda necessario il
ricovero per i trattamenti medici o chirurgici necessari, dovrà essere reso disponibile entro 3
giorni, un posto letto presso la UOC di Medicina Protetta.
Strumenti di assessment clinico
Il sistema di classificazione per il piede secondo la TEXAS
UNIVERSITY2
GRADI
It
Les
itleepetla 11
Ferirai superficiale
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rendine
Ia capaula. o ro,o
Lesione pie - o posi
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Completamente
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infezione
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con infezione
Lesione pie - o post
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•
Coatto
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Lesione ere - o post
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tendine. capsula
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con infezione ed
'tu:finito
ma che pene!' a
l'osso
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infezione
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eapsilla
OHM penetrante
l'osso
l'atheolazion2
o
Ferita penetrante
'Osso
fagicolazione con
infezione
2 Copyright © 1997 by D.G. Armstrong, L.A. Lavery, L.B. Harkless. Reprinted with permission of Dr. D. E Armstrong
17
•
Ni
Regione Lazio
Implicazioni assistenziali secondo le linee guida RNAO per il trattamento
del piede diabetico:Categorie 0-3:Fattori di Rischio per Ulcerazione.
•
•
•
•
•
Paziente con diamosi di Diabete -.N'eli to
Sensazione protettiva intatta
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
-0.80 e pressione sistolica al dito del piede
minHg
La deformità del piede può essere presente
Nessuna storia di ulcerazione
ITGA IRI,
•
•
•
Due o tre visite all'anno per stimare lo statti,
neurovascolare. termometria del derma. e foci
di stress
Possibili sistemazioni della scarpa
Istruzione paziente
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
0.80 e pressione sistolica del dito del piede
'45 numfig
Nessuna storia di ulcerazione
Nessuna storia di osteoartropatia neuropatica
diabetica (Clialcot)
-Nessuna deformitii del piede
~1R11.1
(. 1 i FGOR R
Stesso come Categoria O più:
•
Possibile sistemazione o cambio di scarpa
i consultazione del pridologolecnico ortesico)
Visite trimestrali per valutare il cambio della
scarpa ed esaminare segnali d'irri tazione
18
PDTA Piede Dlab
Regione Lazio
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Caviglia Brachiale ("ABPI)
-0.80 pressione sistolica nel dito del piede
nanfig
Nessuna storia di ulcerazione neuropatica
Nessuna storia di Charcot
Deformità del Piede presenti (foci di stress)
•
•
•
o come Categoria 1 più:
S
Consultazione di Podologo/ tecnico ortesico per
possibile scarpa conformata con sistemazione a
profondità addizionale
Possibile chirurgia profilattica per alleviare le
zone
di stress (es.. correzione del dito del
piede a martello o deformità causata da borsite
dell'alluce)
•
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Caviglia Brachiale (ABPI)
0.80 e pressione sistolica del dito del piede
":.45 mmHg
Storia di ulcerazione neuropatica
Storia di Charcoi
Presenti deformità del piede (foci di stress)
BILE
"IRA t INiUI i- N i c"
'A i I- ci" i0 -t .A 3
'OSSI
Stesso come Categoria 2 più:
• La consultazione di Podologot tecnico ortesico
per possibile scarpa conformata con
sistemazione a profondità addizionale
•
Possibile chirurgia profilattica per alleviare
le zone di stress resa correzione della borsite
dell'alluce o dito del piede a martello)
•
Visite più frequenti possono essere indicate per
la monitorizzazione
19
rIe
POTA Piede Diabetico
nr.
Regione Lazio
Categorie 4-6: Fattori di Rischio per l'Amputazione
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Cavi21ia Brachiale (ABPD
>0.50 e pressione sistolica del dito del piede
>45 nunH2
Deformità del piede normalmente presente
Ulcerazione neuropatica non-infetta
(TUTTI GLI STADI A di ferite UT
Nessuna osteoartropatia neuropatica diabetica
acuta (Charcot) presente
i-VATT
Stesso come Cate2oria 3 più:
Istituzione di un programma di riduzione della
pressione
Istituzione di m pro2ramma di cuci della ferita
Sensazione protettiva assente
Indice Pressione Caviglia Dimeniate (ABPI)
itO.S0 e pressione sistolica del dito del piede
>45 nunF12
Può essere presente Ulcerazione neuropatica
non-infetta
Presente osteoartropatia neuropatica diabetica
( Charcot)
, sn, IBTLI
Istituire Programma di riduzione della
pressione
Monitoraggio Termometrico e radiografico
Se é presente l'ulcera ìl trattamento e lo stesso
come nella Categoria 4A
20
PDTA Pie e Dia • co
Regione Lazio
etto •
•
Sensazione protettiva puà essere presente
oppure no
• Ferita infetta
• (Marcar può essere presente
E TUTTI GLI STADI B di ferite ur*
)
t
l'ossiBILL
•
• Debridement del tessuto infetto. necrotico e o
dell'osso, come indicato
• Possibile ospedalizzazione. regime di
trattamento antibiotico
• Gestione medica
•
•
•
Sensazione protettiva può essere presente
oppure no
Indice Brachiale Caviglia Pressione (ABPI)
<0.80 e pressione sistolìca del dito del piede
<45 nunHg o
Tensione Transcutanea
d'Ossigeno < .40 minH2
Ulcerazione può essere presente
I t - TTI GLI STL \Di e e D 41
ue UI
{ÌTBTJTh
,ATTAI'L'I.PCTO
PPR
ATEGORTA
• Consulenza
Vascolare,
possibile
rivascolarizzazione
• Se è presente l'infezione. il trattamento è come
per la Categoria 5. La consultazione Vascolare
deve essere concomitante con il controllo
della sepsi.
21
Regione Lazio
TIME
Lettura della lesione: Il metodo TIME (secondo WOUND BED PREPARATION) è un valido
strumento per definire gli interventi di preparazione del letto lesionale dell'ulcera.
T
Tessuto necrotico o devitalizzato
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzatu ostacola
io guarigione: impedisce la valutazione delle diniCI
Oda profondita della lesione e delle strutture intereaside at
processo ulcerativo. e focolaio di infezione. Prei:ani-fa la rase
infiammatoria. ostacola meccanicamente la contrazione e
disturba il processo di Pepitelizzazione.
Infezioneo Infime{ 'nazione
Ila ferita eri
ala sua c r n cnazione c a continua presenza di
inicrorganisim virulenti porta a una risposta infiamma:
massiccia e persistente e l aumento dì cdoohine e di arta 1.3
proleasica. corto alla ridotta attivita dei fattori di ora seta.
contribuisco a danneggiare l'organismo ospite
La nisicfrata ione cutanea rallenta la migrazione dolo_
di <'sudalo omise la
r(
aIrugicaira 1)1(
oiescila
Macerazione o secchezza (ludibrio dei fluirli
La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita
condiziona un arresto della proliferazione e dello
migrazione dei oncratinociti per ilesionait con cenci:partoi:
mancata chiusura dello lesione
do
e non progrecflsco:m sul letto della lenta
Pain Evaluation Scale
Monitoraggio del dolore: la valutazione del dolore "5° parametro vitale" e l'analgesia è parte
integrante del piano di assistenza, da documentare secondo apposite scale descrittive.
Modello di assessment globale del paziente
- la valutazione dello stato metabolico-nutrizionale del paziente, per il mantenimento di un
tegumento integro, attraverso un programma di ispezione del piede e di progettazione degli
interventi secondo i setting di cura;
- la stima del carico meccanico del piede, la valutazione e la cura degli indurimenti epidermici e delle lesioni, che garantisca il giusto scarico delle pressioni in base al rischio.
Cartella informatica in rete
La rete dei flussi informativi tra ospedale e territorio (1°, 2° e 3° livello) è garantita dal programma in uso negli ambulatori di diabetologia "My Star Connect" per la registrazione dei
dati dei pazienti al fine di condividere tra i vari attori del progetto le condizioni cliniche e i risultati degli accertamenti eseguiti standardizzati e confrontabili. Al fine del monitoraggio
dell'implementazione del PDTA i pazienti inclusi nel percorso devono essere registrati con
uno specifico codice di inserimento.
Per la tutela della privacy, l'accesso al programma è consentito ai soli operatori autorizzati
mediante password.
22
Regione Lazio
Follow up del paziente
I pazienti che hanno avuto un'ulcera o lesione al piede sono soggetti ad aumentato rischio
di recidiva. Occorre considerare che spesso tali soggetti hanno una ridotta aspettativa di vita a causa della macroangiopatia associata alla malattia e delle altre complicanze diabetiche. Ne consegue che tali soggetti abbiano necessità di un follow up attentamente pianificato per assicurare una riduzione della ricorrenza e della comparsa di nuove ulcere e una protezione continua del piede.
Per tali motivi i pazienti già studiati e/o trattati nel 3° livello vengo riaffidati agli operatori del
1° e 2° livello sia per le lesioni in via di guarigione che richiedano tempi lunghi di medicazione sia, in caso di risoluzione della lesione, per il monitoraggio delle condizioni cliniche del
piede. Tali interventi, la cui cadenza verrà concordata con gli specialisti del 3° livello, verranno attuati dagli AA. I I.TT e dai servizi diabetologici (1-2° livello) in gestione integrata con
i medici di medicina generale (1° livello).
Indicatori di valutazione del progetto
L'organizzazione è un'arma straordinariamente efficace a condizione che il suo disegno sia
seguito oltre che da una corretta attuazione, anche da una completa e puntuale registrazione dei dati, elementi che analizzati periodicamente attraverso indicatori di attività, di processo e di esito permettono una rivalutazione del processo stesso al fine di adattarlo a nuove
esigenze, o di correggerlo e migliorarlo nelle aree in cui si evidenzia come inadeguato o insufficiente.
Indicatori di esito:
• % di pazienti diabetici amputati nell'anno in corso (valore atteso < 1)
% di pazienti diabetici amputati nell'anno precedente
• N. di pazienti arruolati nel percorso/anno
• N. accessi per amputazione dal P.S
totale amputazioni
Indicatori di processo:
• % di accessi annui al 3° livello inviati dal 2° livello
totale accessi annui al 3° livello
• tempi di attesa per ogni procedura prevista al 3°Iivello (valore atteso 5 3-7 giorni)
Indicatori di struttura:
• messa in rete della cartella informatica (valore atteso: si)
• definizione dei protocolli terapeutici e assistenziali (valore atteso: si)
• N. audit clinico-organizzativi annui al 2° e 3° livello (valore atteso >2)
Start up del progetto
L'avvio del progetto prevede la preliminare istituzione di agende "verdi" (ovvero extra CUP)
presso il 2° livello (i quattro centri diabetologici) e 3° livello (ospedale S. Pertini) e la predisposizione organizzativa della recettività territoriale preferenziale per prestazioni infermieristiche (AA.II.TT.), visite diabetologiche e angiologiche, esami ecocolordoppler, nonché la
23
PDTA Piede Diab
Regione Lazio
disponibilità strutturata di una podologa che possa garantire consulenza nei 4 centri territoriali e in ospedale. È inoltre necessaria l'integrazione del personale sanitario della UOSD
angiologia dell'Ospedale S. Pedini mediante l'ampliamento di 12 ore dell'orario di servizio di
un medico specialista angiologo (SUMAI).
È necessaria una preliminare informazione agli operatori del 1° livello su criteri e modalità di
funzionamento del PDTA.
Vengono previsti al 2° e 3° livello, centri per la prescrizione di ortesi plantari preventive e
curative, che opereranno secondo una procedura elaborata per I' erogazione di ortesi secondo indicazioni standardizzate, al fine di superarre le criticità attuali dovute alla difformità
di erogazione dei presidi sul territorio regionale.
Al 2° livello verrà effettuata la prima valutazione dei pazienti diabetici, da trattare in sede se
con lesioni non complicate o da inviare al 3° livello secondo i criteri proceduralizzati. Per
l'assistenza di 2° livello, i Direttori di Distretto garantiscono 2 prestazioni a settimana da parte del Servizio di Angiologia di riferimento, una per consulenza, l'altra per l'ecodoppler.
Al 3° livello verrà effettuata, presso l'ambulatorio di Angiologia della palazzina C
dell'Ospedale S. Pertini (stanza 5 Piano Terra), una valutazione pluridisciplinare coordinata
dai referenti diabetologo e angiologo e verranno avviati gli eventuali protocolli di trattamento
chirurgico o medico o di radiologia interventistica e/o gli ulteriori accertamenti diagnostici.
La patologia del piede diabetico riveste un carattere di multidisciplinarieta' e puo' essere affrontata correttamente solo con la collaborazione di diverse Unita' di diagnosi e cura che
partecipano al trattamento delle lesioni del piede costituendo un Team Multidisciplinare. Gli
specialisti coinvolti eseguiranno in tempi brevissimi (3/7 gg) da 2 a 4 consulenze settimanali
e gli esami diagnostici e radiologici necessari.
L'adempimento delle attività previste dal progetto, costituisce elemento di valutazione delle
performances dei dirigenti aziendali coinvolti.
L'avvio del progetto in questione è supportato dai seguenti referenti:
Coach dello start up
Dr. Maurizio Musolino UOC Qualità e Risk Management — Dr.ssa Tiziana Mariani
Medici Diabetologi
I Distretto: Largo De Dominicis (Dr.ssa Letizia Bruschi)
Il Distretto: La Rustica (Dr.ssa Elena Cicconetti)
III Distretto Via Cambellotti (Dr.ssa Elena Cicconetti)
IV Distretto Via Cartagine (Dr. Rocco Bulzomì)
Ospedale Sandro
UOC Diabetologia ( Dr. S. Leotta; Dr. Roberto Gagliardi)
Medico Angiologo
Ospedale Sandro Pertini: UOC Angiologia (Dr. Vincenzo Antonini — Dott.ssa M.G. Anatra)
Medico Chirurgo Vascolare
Ospedale Sandro
UOC Chirurgia Vascolare (Dr.ssa Paola Notari; Dr. Giuseppe Morettini)
Medico Radiologo Interventista
Ospedale Sandro Pertini: UOC Radiologia (Dr. Germano Scevola; Dr. Tonino Bruni)
Medico Ortopedico
Ospedale Sandro Pertini: UOC Ortopedia (Dr. Attilio Rota; Dr. Raffaele Fontana)
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Regione Lazio
Medico Chirurgo Plastico
Ospedale Sandro Pertini: UOC Chirurgia Ricostruttiva e Plastica (Dr. Stefano Pompei)
Podoloqo: Dr.ssa M.Roberta Lancione
Responsabile A.A.I.I.T.T. dei 4 Distretti: (Dr.ssa Nicoletta Oliva, Via B. Rizzieri)
Referenti Infermieristici e Case-manager
I Distretto: Largo De Dominicis (Coord. Inf. Laura Ambrosini - ICM Loredana Pomponi)
Il Distretto: La Rustica (CPSI Caterina Bruni - ICM Stefano Fazi)
III Distretto: Cambellotti: (Coord. Inf. Valeria Raganelli — CPSI Caterina Pulzatto — ICM
Claudio Vitiello)
IV Distretto: Via Cartagine: (Coord. Inf. Marcello Rovere — CPSI Paola Meliffi)
Ospedale Sandro Pertini: (CPSI Gianni De Santis; CPSI Assunta D'Amico — Coord. Ambulatori Maria Teresa Stuppa)
C.A.D.: ICM Elisabetta Sardone
Rebibbia: Coord. Inf. Cinzia Puleio
• Nuovo Complesso: CPSI Russo Eleonora (Coop) - CPSI Ferri Nicoletta (Coop)
• Femminile: CPSI Riccio Immacolata (Parcellista) - CPSI Campisi Maria (Coop)
• Reclusione /Terza Casa: Ascone Cinzia (Parcellista) - CPSI Zannini Eros (Coop)
Trattamenti in regime di ricovero
Deve essere privilegiato il ricovero in Day Surgery per i DRG chirurgici, e Day Hospital per
quelli medici.
Per alcuni trattamenti di radiologia interventistica, viene previsto il One Day Surgery.
Dovranno essere inoltre previsti canali preferenziali di ricovero in ambiente chirurgico o medico per il paziente critico (flemmone o gangrena dell'arto inferiore, ischemia acuta, grave
scompenso metabolico, cardiopatia ischemica acuta). A tal fine le UU.00.CC. Cardiologia,
Chirurgia generale, Chirurgia ricostruttiva, Chirurgia vascolare, Medicine, Ortopedia, garantiscono, con impegno formale dei Direttori di UU.00.CC. e della Direzione Sanitaria di Presidio, una priorità per tali pazienti. Tale disponibilità risulta fondamentale per evitare tempi di
attesa lunghi per trattamenti medici e chirurgici nei pazienti ad alto rischio di progressione
infausta della complicanza.
Monitoraggio e Valutazione dell'implementazione
Funzione dei case-manager sarà facilitare e supervisionare il raccordo dell'assistenza ai vari livelli e verificare la corretta applicazione delle procedure nella tempistica prevista nel presente progetto.
I Referenti del Progetto, Dott. R. Gagliardi e Dott. V. Antonini, dovranno elaborare un report
annuale di valutazione secondo gli indicatori previsti, che dovrà essere inviato alla UOC di
Risk Management per la valorizzazione del progetto e per darne feedback alla Direzione
Generale aziendale e al cittadino.
In fase di Start up, il GdL si riunirà in tavoli tecnici periodici per la valutazione della implementazione del percorso e per attuare interventi di miglioramento del progetto finalizzati a
superare l'eventuali criticità emergenti.
PDTA Pie • e Dia co
Regione Lazio
Sviluppi futuri del progetto
Dal monitoraggio periodico del progetto, potrà emergere l'esigenza di apportare nuove soluzioni organizzative e di definire ulteriori indicatori di processo e/o di esito al fine di un miglioramento continuo del PDTA "piede diabetico". Tra queste è previsto, qualora si rendesse
necessario, un'eventuale coinvolgimento delle Unità Operative del Policlinico Casilino nelle
attività di 3° livello.
Dall'analisi costi benefici del progetto inoltre, verrà valutata la possibilità di sviluppare le
competenze clinico-organizzative per la costruzione di un punto di eccellenza di prevenzione ed assistenza delle complicanze agli arti inferiori del paziente diabetico, attraverso la
progettazione di una formazione specialistica avanzata possibilmente presso i centri
d'eccellenza nazionali.
Bibliografia
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Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico. Seconda Edizione Italiana. A
cura del Gruppo di studio Interassociativo "Piede Diabetico" della Società Italiana di Diabetologia e dell'Associazione Medici Diabetologi. 2005.
Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico Traduzione Italiana di "International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the management and prevention of the diabetic foot" (2007) by the International Working Group on the Diabetic Foot
Gruppo di Studio Intersocietario Piede Diabetico SID-AMD Terza Edizione Italiana — 2010
Benjamin A.etall.,IDSAGuidelines 2012 Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections,
Downloaded from http://cid.oxfordjournals.org/ at IDSA on May 22, 2012
Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 Ambito 2.1, Iniziativa 3 - Prevenzione Attiva
delle Complicanze del Diabete Tipo 2 D201: Linee Guida di riferimento per la realizzazione
delle attivita'diabetologiche nell'ambito della gestione integrata
Robert G. et ali.; The Journal of Foot& Ankle Surgery Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline (2006 revision)
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