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ISCRIZIONE A.s.d. HAPPY TRAIL MTB - FIAB Alto Reno
anno 2014
Scuola Mountain Bike e ciclismo fuori strada
Elenco documenti richiesti per iscrizione Happy Trail MTB , FIAB Alto Reno sezione di FIAB
Monte Sole Bike Group di Bologna.
CON TESSERAMENTO FEDERAZIONE CICLISTICA ITALIANA
PER ATTIVITA’ SCUOLA DI MTB E AGONISMO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Domanda di Ammissione MODULO 1
con firma della richiesta di adesione FCI in fondo alla domanda di ammissione
Dati del tesserato / genitori MODULO 2
N° 1 foto tessera in formato digitale;
Certificato medico in corso di validità rilasciato da:
Medico generico – pediatra per svolgere attività amatoriale
Medico sportivo -per partecipare anche a gare
Versamento quota associativa di ASD Happy Trail MTB – FIAB Alto Reno::
- Euro 10,00 bambini (<14 anni)
- Euro 20,00 adulti (comprensivo del tesseramento FIAB)
Versamento quota tesseramento Federazione
 Gratuita per bambini NON agonisti dai 7 ai 12 anni
 12,00 euro per bambini AGONISTI dai 7 ai 12 anni
 19,00 euro per bambini AGONISTI dai 13 a 16 anni
 40,00 euro per adulti e ragazzi dai 16 anni in poi
 42,00 euro per adulti categoria Master
NB:
La quota per il tesseramento FCI comprende l’assicurazione a favore dei Tesserati e
delle Società sportive aderenti alla Federazione.
informazioni online al seguente indirizzo:
http://www.federciclismo.it/assicurazione/assicurazione.asp
CON TESSERAMENTO SEMPLICE ASD HAPPY TRAIL MTB – FIAB ALTO RENO PER
ATTIVITA’ DI CICLOTURSIMO
1.
Domanda di Ammissione MODULO 1
2.
Versamento quota associativa di ASD Happy Trail MTB – FIAB Alto Reno:
- Euro 10,00 bambini (<16 anni)
- Euro 20,00 adulti (con tesseramento FIAB)
NB:
La quota per il tesseramento comprende l 'assicurazione RC per danni a terzi
provocati in bicicletta in tutta Europa;
la rivista bimestrale BC (a soli 2 euro in più l'anno). L'unica in Italia che tratta di
ciclismo urbano e di ciclo escursionismo.
Iniziative riservate ai soci in tutta Italia, sconti, agevolazioni e servizi per es. l'Uffico
Legale, la rete Albergabici, i viaggi in bicicletta, etc.
Maggiori informazioni: http://fiab-onlus.it/bici/la-fiab/aderire-alla-fiab/servizi-econvenzioni-per-i-soci-fiab/item/763-socio-fiab-assicurato.html
Possibilità di pagamento con Bonifico
IT 12 T 05080 37020 CC0430636578 (banca di Imola)
Specificare nella causale: nome, cognome tipo di tessera (FCI-FIAB)
MODULO 1
A.s.d. HAPPY Trail MTB
Sede legale: Via Roma 3 40046 Porretta Terme (BO)
Tel. 347 1090006 (Marco Bettocchi – amministrazione - settore tecnico)
Tel. 347 6472098 (Edoardo- settore tecnico)
Email:
sito:
[email protected]
www.happytrailmtb.it
[email protected]
DOMANDA DI AMMISSIONE -2014
Il sottoscritto/a
nato/a
Codice fiscale
Residente nel comune di
indirizzo
C.A.P.
Tel. / cell
e-mail
(ai sensi dell’art. 4 dello Statuto sociale)
il
n°
Dopo aver preso visione dello statuto sociale
CHIEDE
di essere ammesso quale socio dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Happy Trail MTB FIAB Alto Reno, sezione di
FIAB Monte Sole Bike Group di Bologna, dietro il pagamento della quota associativa la cui validità è determinata
Firma richiesta
sino al 31 dicembre 2014
Data ……………………………………………… Firma ……………………………………………….(del genitore in caso di minore)
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: letta l’informativa sull’utilizzazione dei
miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei dati
personali, acconsento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari ad
opera dei soli soggetti indicati nella ricordata informativa e nei limiti della stessa. Consento, inoltre, che i dati
riguardanti l’iscrizione siano comunicati agli Enti e/o Federazioni sportive a cui l’associazione aderisce e da questi
siano trattati nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla legge e dalle rispettive norme
statutarie.
Firma richiesta
Firma ………………………………………………. (del genitore in caso di minore)
LIMITAZIONE RESPONSABILITÀ: sono consapevole dei rischi che l'attività in mountain bike può comportare e mi
assumo pertanto tutte le responsabilità per eventuali incidenti ed infortuni che dovessero capitarmi sollevando
l’a.s.d Happy Trail MTB, i suoi istruttori e collaboratori da qualunque responsabilità.
Firma richiesta
Firma ………………………………………………. (del genitore in caso di minore)
Chiedo inoltre di aderire alla:
o FCI (Federazione ciclistica Italiana)
Adesione necessaria per le attività di scuola MTB e agonismo
Firma ………………………………………………. (del genitore in caso di minore)
Spazio riservato all’a.s.d. Happy Trail MTB
Per accettazione dell’iscrizione: il Presidente ……………………………………………….
MODULO 2
DATI DEL TESSERRATO
nome
data di nascita
Codice fiscale
cognome
luogo
Residente a
via
CAP
e-mail
cellulare
n°
DATI DEI GENITORI DA CONTATTARE PER INFORMAZIONI SUI
PROGRAMMI CORSI ED ESCURSIONI, INDICARE IL NOMINATIVO
PRIORITARIO
Madre
PRIORITARIO
SI
NO
nome
cognome
cellulare
mail
Padre
PRIORITARIO
SI
NO
nome
cognome
cellulare
mail
INFORMAZIONI SULLO STATO DI SALUTE UTILI PER LA SICUREZZA
Gruppo sanguigno
allergie
Tipo di dieta
Condizioni fisiche generali e
traumi precedenti
note
madre
padre
FIRME
Nota:
gli avvisi riguardanti il rinvio di una lezione, per esempio causa mal tempo, saranno
dati tramite SMS al numero del genitore indicato PRIORITARIO.
Stessa cosa per i programmi delle escursioni che saranno inviati all’indirizzo mail del
genitore prioritario.
MODULO 3
Informativa sulla privacy ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196,
Codice in materia di protezione dei dati personali, nonché dell’art. 96, comma 1°,
l. 22 aprile 1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore
Con riferimento alle riprese video ed alle fotografie effettuate per conto della A.s.d.
Happy Trail MTB durante le attività svolte, La informiamo che le immagini raccolte in
conformità all’art. 11 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, verranno utilizzate con finalità
promozionali ed informative destinate ad essere diffuse unitamente a materiale informativo
sulle attività dell’associazione, anche in formato elettronico, tra gli associati e o tra
potenziali associati, nonché presso terzi quali potenziali sponsors delle iniziative
dell’associazione, enti fieristici, istituti di credito e fornitori dell’associazione.
La informiamo, inoltre, che l’ A.s.d. Happy Trail MTB è titolare e responsabile del
trattamento dei dati raccolti, che potranno essere conosciuti e utilizzati soltanto dal proprio
personale autorizzato.
Per il Titolare minorenne o, per conto di questi, da parte di chi ne esercita la patria
potestà, sarà possibile in ogni momento esercitare i diritti di cui all'art. 7, Diritto di accesso
ai dati personali ed altri diritti, il cui testo è integralmente riportato di seguito:
“1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che
lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti
elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai
sensi dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere
comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel
territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli
scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza,
anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o
diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un
impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché
pertinenti allo scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario
o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione
commerciale.”
Vorrà pertanto restituirci la presente firmata per accettazione di quanto sopra.
Cordiali saluti.
Firma richiesta
Per accettazione, lì .............
*Del minore o di chi ne esercita la patria potestà
(Firma*) ……………………………….
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.lgs. 30 giugno 2003,
n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali
Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. del D.lgs. 30 giiugno 2003, n. 196, Codice in materia di protezione dei
dati personali, desideriamo informarLa, che i dati da Lei forniti saranno utilizzati nei limiti e per il
perseguimento delle finalità previste dallo Statuto dell’ A.s.d. Happy Trail MTB; in particolare i dati
saranno trattati per il corretto svolgimento di adempimenti contabili o fiscali relativi al menzionato
rapporto, nonché per lo svolgimento di attività promosse dall’associazione medesima.
Il conferimento dei dati è facoltativo, resta inteso, tuttavia, che l’eventuale rifiuto a fornire tali dati e il
mancato consenso al loro trattamento, comporterà l’impossibilità di adempiere agli obblighi di legge
ed a quelli derivanti dal rapporto associativo, nonché dagli accordi e o iniziative promosse
dall’associazione.
I dati personali da Lei forniti, nel rispetto di quanto previsto dall'art. 11 del citato D.Lgs. n. 196/03,
saranno trattati mediante l’impiego di strumenti elettronici o cartacei in modo lecito e secondo
correttezza dai Responsabili dell’associazione o da collaboratori specificatamente autorizzati, in
qualità di Incaricati, a trattare tali dati per il perseguimento delle finalità sopraindicate.
Il trattamento potrà essere effettuato anche con l’ausilio di strumenti elettronici e/o automatizzati, ai
quali possono accedere esclusivamente i soggetti autorizzati nel pieno rispetto del D.Lgs.n. 196/03.
I suoi dati potranno essere comunicati alla F.C.I. e ad altre associazioni in rapporto di collegamento
l’A.s.d. Happy Trail MTB o a società terze fornitrici, consulenti o commercialisti, assicurazioni, agenzie
postali, associazioni di categoria, enti tutti
di cui la nostra associazione si avvale per le occorrenze connesse all'esecuzione e gestione del
rapporto con i propri associati.
Il Titolare del trattamento è l’A.s.d. Happy Trail MTB con sede in Via Roma 3, 40046 Porretta Terme BO, che adotta le misure idonee a garantirne la sicurezza e la
riservatezza. Il Responsabile del trattamento è l’avv. Marina Cioni, Vice Presidente dell’ l’A.s.d. Happy
Trail MTB.
In ogni momento, Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del Titolare del trattamento ai sensi
dell'art. 7, D.Lgs. n.196/2003, di cui riproduciamo integralmente il testo:
(1) l'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo
riguardano, anche se non ancora registrati e la sua comunicazione in forma intelligibile;
(2) L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell'articolo 5, comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che
possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di
responsabili o incaricati.
(3) L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di
legge, compresi quelli di cui non necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati
sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per
quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il
caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente
sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
(4) L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:
a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo
scopo della raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio
di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento
di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Avv. Marina Cioni

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