CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO MDA NEUROSCENZE UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA ORL B. TRENTO Primario dott. F. Barbieri Nazarena Mesiano CELLULITI ORBITARIE ORL DI DI INTERESSE INTERESSEOCULISTICO OCULISTICO CELLULITI ORBITARIEE EALTRE ALTREMALATTIE MALATTIE ORL La vicinanza delle cavità rinosinusali con l’orbita ed il nervo ottico spiega le manifestazioni cliniche e le complicanze oftalmologiche in patologia ORL CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO ORBITA • Patologia flogistica (sinusiti, rinoetmoiditi, mucoceli, etc) • Patologia neoplastica • Patologia allergica • Patologia autoimmunitaria • Traumi del massiccio facciale • Chirurgia rinosinusale • Paralisi del nervo facciale CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO Seno mascellare Crista galli LP Cornetto inferiore Anatomia dell’interfaccia sinu-orbito-craniale CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO Seno etmoidale inizia 3 m e raggiunge dimensioni adulte a 12 a Seno frontale origina 4 m dalle cellule etmoidali superiori e termina adolescenza Seno mascellare inizia 65 gg di gestaz.lenta espansione fino a 18 a Seno sfenoidale 4 m di gestaz. Pneumatizzazione 3 anni termina a 18 a 1.0 RINOSINUSITE: Condizione clinica ed eziologica multifattoriale che comporta una risposta, prima, infiammatoria e, successivamente, infettiva coinvolgente la mucosa delle cavità nasali e dei seni paranasali ad andamento acuto, subacuto o cronico “EPOS” (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polips 2005 – 2007). CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Rinosinusiti: Patogenesi Infernal trio ANAEROBI, MORAXELLA CATARRHALIS (10-15%) STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (30-40%) STAPHILOCCOSU S EPIDERMIS ED AUREUS HAEMOPHILUS INFLUENZAE (2030%) E PROTEUS SPECIES ED ALTRI BATTERI,POSSIBIL I INFEZIONI MISTE,VIROSI,MI COSI:ASPERGILLU S CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Evoluzione dei processi flogistici rino-etmoido-sinusali • RAFFREDDORE 10 GG • RINOSINUSITE ACUTA 5 GG • RINOSINUSITE SUBACUTA <12 SETT. >12 SETT. • RINOSINUSITE CRONICA CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Rinosinusiti: Sintomi Maggiori • • • • • • ostruzione/congestione nasale rinorrea antero-posteriore ipo/anosmia dolore facciale pressione e senso di pienezza febbre (solo nelle forme acute) Minori • • • • • • • cefalea febbre alitosi tosse dolore dentale otalgia astenia CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Rinosinusiti: il dolore S.Mascellare S. Frontale S. Sfenoidale S. Etmoidale Sottoorbitario Sopraorbitario Retroobitario Frontale Arcata dentale superiore Vertice Peri-retroorbitario Orbita Occipite Radice del naso CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Complicanze della rinosinusite acuta: Orbitarie 60-75% Più frequenti nel bambino rispetto all’adulto per le peculiarità anatomiche dei primi anni di vita: Intracraniche 15-20% Ossee 5-10% Pareti sinusali più sottili Forami vascolari di dimensioni maggiori Ossa più porose Suture non saldate Vene orbitali sprovviste di valvole CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO ? Una gestione corretta prevede collaborazione multidisciplinare CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Diagnostica delle rinosinusiti complicate Esame obbiettivo ORL ed oculistico Esplorazione cavo orale e denti Esplorazione del rinofaringe Endoscopia per miglior visione Esami ematochimici Esami strumentali (TC/RMN) Biopsia Interventi chirurgici esplorativi CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Quadri endoscopici nasali Fase congestizia Poliposi rinosinusale immagine rinoscopica Deposito di pus a livello osteomeatale CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Complicanze orbitarie Cellulite: Infiammazione acuta sierosa del tessuto adiposo endoorbitario, più frequente nei bambini < 5 anni: periorbitale > 5 anni: orbitale pre-settale (quando è anteriore al setto orbitale) post-settale (quando è posteriore al setto orbitale) CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Classificazione di Chandler: I° stadio: edema infiammatorio II° stadio: cellulite orbitaria III° stadio: ascesso subperiosteo IV° stadio: ascesso orbitario V° stadio: trombosi del seno cavernoso CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Evoluzione cellulite orbitale Il I° e II° stadio: trattamento medico, preferibilmente iniettivo III° stadio trattamento medico e approccio chirurgico IV° e V° stadio immediata consulenza NCH CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Stadio 1 A.M. CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Stadio 1 cellulite periorbitaria/presettale Pre trattamento Post trattamento CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Stadio 3 ascesso subperiosteo Dopo 12 ore dall’inizio della terapia medica Pansinusite con cellulite periorbitaria Esoftalmo, diplopia e stato soporoso Dopo 24 ore Dopo 7 giorni CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 COMPLICANZA ORBITARIA CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Quando operare un ascesso subperiosteo Se l’ascesso subperiosteo aumenta di dimensioni durante terapia antibiotica Se non si osservano segni di miglioramento entro 48-72 h dall’inizio della terapia antibiotica Se compaiono segni di compressione/coinvolgimento del nervo ottico (calo visus, difetto pupillare afferente) Se localizzazione intraconale dell’ascesso CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Stadio 4 ascesso orbitario CLINICA Formazione di pus all’interno dei tessuti orbitali Esoftalmo grave chemosi e oftalmoplegia Deficit visivo con rischio di cecità irreversibile Possono drenare spontaneamente attraverso palpebra RADIOLOGIA TERAPIA CHIRURGIA CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Stadio 5 Trombosi del seno cavernoso Affezioni gravi e rare(1-3% di tutte le TVC) Cause: Sinusiti sfenoidali e etmoidali; Celluliti orbitarie; Foci infettivi facciali. Clinica: Oftalmoplegia dolorosa; Chemosi congiuntivale e palpebrale; Ptosi palpebrale. EVOLUZIONE DRAMMATICA CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Aspergillosi invasiva Aumento dell’incidenza negli ultimi anni (riscontri autoptici) a carico dell’apparato polmonare, seni paranasali e cute Aspergillosi seno-orbitaria Diffusione Avviene per via etmoidale o attraverso il dotto naso-lacrimale. L’estensione dal seno sfenoidale all’orbita può occorrere per tromboflebite delle vene comunicanti e per via diretta attraverso le fragili pareti dell’osso orbitario e nervo ottico. Immediata terapia Antibiotica e/o antifungina Prognosi: Rischio perdita visiva 10-30% TSC 80% di mortalità Estensione intracranica 20-40% mortalità CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Complicanze La complicanza orbitaria impone: Le complicanze più comuni di una cellulite sono: ospedalizzazione immediata meningite trattamento rapido ed efficace perdita della vista ascesso cerebrale CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.2 Meningite Più frequente complicanza intracranica di sinusite Sintomatologia : Cefalea Meningismo Febbre settica Paralisi nervi cranici Solitamente responsiva alla terapia medica. Drenaggio sinusale se non miglioramento dopo 48 ore. Possibili sequele. CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.2 Interessamento intracranico: Rischio di ascesso frontale secondario a sinusite frontale ( cefalea e febbre > 38° nel bambino può essere normale nell’adulto può essere indicativo di complicazioni importanti). CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.2 Caso clinico Maschio 15 anni Rinosinusite acuta trattata con antibiotici orali, dopo 2 giorni peggioramento della sintomatologia effettuata RMN con riscontro di ascesso cerebrale. Il paziente è stato sottoposto a drenaggio chirurgico dell’ascesso per via craniotomica. Successivo miglioramento sintomatologico senza sequele neurologiche. CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.2 Indagine strumentale RX STANDARD TC METODICA DI ELEZIONE RMN indagine di II livello Ottima risoluzione dei tessuti molli, liquido endosinusale, ipertrofia adenoidea polipoide e strutture ossee. In casi dubbi alla TC e per migliore valutazione dell’estensione intra/extrasinusale (orbitarie/intracraniche). R. solo se si pensa alla necessità di un intervento chirurgico Costi elevati. Sedazione piccolo paziente. CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.1 Cellulite orbitaria Cellulite orbitaria. La sezione TC del paziente rivela un’infiltrazione orbitaria. CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 • immagine Rino-etmoidite con complessi osteomeatali in via di chiusura edema ostiale e paralisi del moto ciliare-ristagno serezioni Cellula ciliata CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 TC: seno mascellare e seno etmoidale completamente occupato da versamento CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 TC: poliposi rinosinusale massiva CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 TC: fungus ball in pansinusite in paziente diabetico CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Mucocele mascellare CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Terapia Medica Terapia Chirurgica CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 Terapia Antibiotica Resistenze antibiotiche Revisione letteratura Cochrane library nel 2002 aggiornata nel 2007 indica che una terapia di 10 gg è utile nel ridurre la rinorrea a medio e lungo termine. RS complicata va trattata con antibiotici e.v. in considerazione delle resistenze per 14-21 gg. In Italia, Streptococcus pneumoniae è resistente alle penicilline in circa il 20% dei casi, ai Farmaci considerati di scelta: macrolidi in circa il 40% dei casi Amoxicillina –clavulanato o Haemophilus influenzae è divenuto amoxicillina se entro 24/48 ore non resistente all’amoxicillina per migliora produzione di beta-lattamasi in almeno il 30 % dei ceppi. Ampicillina sulbactam 100 mg/ Kg/die in 3 dosi La percentuale di resistenza all’amoxicillina di Moraxella Ceftriaxone 100 mg/Kg/die dose catarrhalis per produzione di betaunica. lattamasi è pressoché totale Cefotaxima 100 mg/Kg/die in 3 dosi CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 1.0 RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE - IV Raccomandazione 11. o 10-14 giorni nella rinosinusite acuta lieve o 14-21 giorni nella rinosinusite acuta grave e nelle forme subacute. IVB Raccomandazione 12. o La profilassi antibiotica non è raccomandata per la prevenzione della rinosinusite. IVB CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO Terapia Medica • In alcuni casi T. con Ceftriaxone e Metronidazolo in associazione a Clindamicina o Vancomicina ha dimostrato un buon autcome. • Penicilline buona capacità di penetrazione • Cefalosporine di terza generazione • Non esiste comunque consenso riguardo alla durata del trattamento • Corticosteroidi: ruolo controverso 2.0 PATOLOGIA TUMORALE CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.0 Patologia tumorale I T. sinusali presentano sintomi oculari alla diagnosi nel 50% dei casi. Nel 60-80% dei T. etmoidali e nel 30-50% dei T. mascellari è presente erosione delle pareti orbitarie. Secondo Lannetti: Grado 1 erosione parete ossea Grado 2 invasione grasso extraconico Grado 3 invasione retto mediale, NO, bulbo e cute palpebrale T. Orbitari 1. Cisti dermoidi ed epidermoidi (32 %) 2. Emangiomi orbito-palpebrali (15 %) 3. Rabdomiosarcoma (8%) LP intatta preservazione strutture orbitarie CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.3 Rabdomiosarcoma 8% Il più frequente tumore maligno dei tessuti molli dell’infanzia a localizzazione orbitaria (comunque raro!) Età: 6-8 anni Esoftalmo monolaterale improvviso, acuto (70%) Rapidissima evoluzione 50% sede orbitaria posteriore esoftalmo, diplopia, perdita AV (compressione NO) Dolore Per contiguità invade nasofaringe, bocca, seni paranasali CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.3 Rabdomiosarcoma 8% Decorso in 4 stadi: esordio (durata variabile) estrinsecazione manifesta estensione verso strutture vicine metastatizzazione CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.0 Patologia neoplastica: Linfomi Localizzazione orbitaria spesso secondaria (sede primitiva solo nel 2%) Più frequente nei Linfomi non Hodgkin Lenta crescita senza apparente aggressività iniziale (non compressione bulbo, non erosioni ossee ) Isticitosi X (disordini proliferativi istiociti) malattia di Letterer-Siwe granuloma orbitario solitario, erosioni parete orbitaria CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.2 Emangiomi - linfangiomi Neoplasie orbito-palpebrali (cutesottocute) Non capsulati e con possibilità infiltrante Segni: esoftalmo, strabismo, atrofia ottica Decorso diverso : – Emangiomi: crescita rapida nei primi 68 mesi e poi spesso regressione – Linfangiomi: crescita più lenta, non regrediscono spontaneamente Diagnosi: TAC, RNM, angiografia CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.0 Leucosi 2% dei tumori orbitari infantili spesso in forme acute linfoblastiche in trattamento per recidive Segni: – esoftalmo – edema palpebrale – diplopia (da infiltrazione tumorale del grasso orbitario, del sottocute, dei muscoli) CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.0 Tumori metastatici e secondari In età evolutiva: – neuroblastomi (38%) – sarcoma di Ewing (42%) – leucosi – linfomi Per contiguità: – da neoplasie dei seni paranasali, del nasofaringe, delle palpebre, della congiuntiva, da retinoblastoma esofitico, da gliomi del NO. CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 2.0 RM del massiccio facciale nel piano coronale. Papilloma invertito della fossa nasale destra che si estende ad occupare il seno mascellare omolaterale(*) 3.0 MALATTIE AUTOIMMUNITARIE CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 3.0 Malattie autoimmunitarie Sindrome di Sjogren Xerostomia Xeroftalmia CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO 3.0 Malattie autoimmunitarie S. di Behcet: Incidenza 1/10000 Età 20 e 35 Rapporto uomini/donne variabile stomatite aftosa ricorrente ( 3 volte in 12 mesi) uveiti anteriore o posteriore o vasculite retinica Ulcere genitali e lesioni alla pelle(eritema nodoso, lesioni papulo pustolari, noduli acneiformi) Test patergico positivo 4.0 FRATTURE MASSICCIO-FACCIALI CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO Fratture orbitarie INCIDENZA TRA IL 18 ED IL 50% DI TUTTI I TRAUMI MASSICCIO FACCIALI INCIDENZA DI LESIONI OCULARI ELEVATA ( 22% al 76%) Fratture fronto-orbitarie (diplopia,esoftalmo,oftalmoplegia, ptosi p.anosmia R) Fratture naso-etmoido-mascellare (enoftalmo, diplopia, distopia del canto int.) i Fratture maxillo-malari (diplopia,enoftalmo distopia ipoestesia infraorbitario) Fratture dell’apice orbitario ( amaurosi) Fratture miste 5.0 PARALISI DEL NERVO FACCIALE CELLULITI ORBITARIE E ALTRE MALATTIE ORL DI INTERESSE OCULISTICO CONCLUSIONE Le complicanze: meno comuni con l’uso di antibiotici Possono essere potenzialmente letali L’endoscopia TC/RM del massiccio facciale per stabilire la prognosi delle rinosinusiti complicate Drenaggio chirurgico dell’ascesso e riventilazione dei seni paranasali Multidisciplinarietà e trattamento rapido ed aggressivo ove necessario.
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