Paola Menichelli, Direttore Distretto di Foligno

IL DISTRETTO PRODUTTORE DI SALUTE
La Qualità
delle Cure Domiciliari
in Umbria
IL PUNTO DI VISTA / LA PROSPETTIVA
attraverso cui fare la valutazione di qualità
I PARAMETRI / LE DIMENSIONI
Rilevanti
(“teatro” - ”attori” – “prodotto”
I CRITERI
- QUALITA’ ORGANIZZATIVA E GESTIONALE
- QUALITA’ PROFESSIONALE
- QUALITA’ VALUTATA dal lato DEL CITTADINO
Pur con i limiti derivanti dalla recente unificazione a seguito della Legge regionale n.8/2012
L’ASSISTENZA DOMICILIARE E’
VERAMENTE UNA PRIORITA’?
CURE
DOMICILIARI
Livello
Essenziale
Assistenza
Tra i nodi da sciogliere:
Equilibrio
tra Ospedale e Territorio
tra Residenzialità e Domiciliarità
Il riequilibrio tra Sistemi, se mai si
programma o si realizza, non passa mai
per una stima reale del fabbisogno
territoriale/domiciliare
Caratterizzazione del LEA Cure Domiciliari
Cure Domiciliari prestazionali consistenti in prestazioni occasionali
o a ciclo programmato effettuate sotto la guida del MMG
Cure Domiciliari Integrate (ADI di I-II-III livello) con più livelli
di complessità in funzione alle differenti condizioni patologiche
a cui debbono rispondere
Cure Domiciliari Palliative per malati terminali oncologici e non
oncologici con bisogni di elevata complessità
Documento Commissione LEA 18/10/2006 “Nuova caratterizzazione dell’Assistenza territoriale domiciliare e degli
interventi ospedalieri a domicilio”.
PSR dell’Umbria 2009- 2011
Standard qualificanti i LEA Cure Domiciliari
Profilo di cura
Natura del
bisogno
CD Prestazionali
Clinico
Funzionale
CD Integrate I
livello
Clinico
Funzionale
Sociale
CD Integrate II
livello
Durata media
Complessità
Mix delle figure
Professionali/ impegno
assistenz.
Operatività del
Servizio
Infermiere (15-30’)
Professionisti Riabilitazione (30’)
Medico (30’)
5 giorni su 7
8 ore die
180 giorni
Infermiere (30’)
Professionisti Riabilitazione (45’)
Medico (30’)
Operatore Socio Sanitario (60’)
5 giorni su 7
8 ore die
Clinico
Funzionale
Sociale
180 giorni
Infermiere (30’-45’)
Professionisti Riabilitazione (45’)
Dietista (30’)
Medico (45’)
Operatore Socio Sanitario (60’-90’)
6 giorni su 7
10 ore die da lunedì a
venerdì
6 ore sabato
CD Integrate III
livello
Clinico
Funzionale
Sociale
90 giorni
Infermiere (60’)
Professionisti Riabilitazione (60’)
Dietista (60’)
Psicologo (60’)
Medico e/o Medico Specialista (60’)
Operatore Socio Sanitario (60’-90’)
7 giorni su 7
10 ore die da lunedì a
venerdì
6 ore sabato e festivi
Pronta disponibilità
medica 8-20
CD Palliative
malati terminali
Clinico
Funzionale
Sociale
60 giorni
Infermiere (60’)
Professionisti Riabilitazione (60’)
Dietista (60’)
Psicologo (60’)
Medico e/o Medico Specialista (60’)
Operatore Socio Sanitario (60’-90’)
7 giorni su 7
10 ore die da lunedì a
venerdì
6 ore sabato e festivi
Pronta disponibilità
medica 24 ore
RIFERIMENTI NORMATIVI
◙ DPCM 29/11/2001
di Definizione dei LEA (Allegato 1.C assistenza socio sanitaria)
◙ Documento Commissione LEA del 18/10/2006
“Nuova caratterizzazione
dell’assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio”
◙ DM 17/12/2008
“Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio dell’assistenza
domiciliare” modificato con DM 06/08/2012 e specifiche tecniche adottate dal Ministero della
Salute
◙ Legge 15/03/2010 n. 38 sulle Cure palliative e terapie del dolore e provvedimenti
successivi
E DI PROGRAMMAZIONE NAZIONALE
Obiettivi prioritari di PSN 2009 e 2010
Patto per la Salute
–Riordino delle Cure Primarie ; Non
Autosufficienza con priorità ADI
2010-2012 - art. 9 Paramentri dell’assistenza territoriale
IL PATTO PER LA SALUTE 2010-2012:
Articolo 9
(Razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti anziani e agli altri
soggetti non autosufficienti)
Al fine di promuovere una più adeguata distribuzione delle prestazioni assistenziali
domiciliari e residenziali rivolte ai pazienti anziani non autosufficienti, si conviene che:
a) Anche al fine di agevolare i processi di deospedalizzazione,
nelle singole regioni e province autonome la dotazione di p.l.
di residenzialità e delle strutture di semiresidenzialità
e l’organizzazione dell’assistenza domiciliare
per i pazienti anziani e gli altri soggetti non autosufficienti
sono oggetto di uno specifico atto di programmazione integrata,
in coerenza con le linee prestazionali
previste nel vigente DPCM di fissazione dei LEA;
IL PATTO PER LA SALUTE 2010-2012:
Articolo 9
(Razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti anziani e agli altri
soggetti non autosufficienti)
b) l’ammissione alle varie forme di assistenza residenziale e domiciliare
è subordinata alla effettuazione di una valutazione multidimensionale
effettuata con gli strumenti valutativi già concordati dalle Regioni
con il Ministero, del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali.
La metodologia adottata dalle singole Regioni è comunicata
al Comitato permanente per la verifica dei LEA
di cui all’art. 9 dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005,
che ne verifica la corrispondenza con gli strumenti valutativi sopra richiamati
IL PATTO PER LA SALUTE 2010-2012:
Articolo 9
(Razionalizzazione dell’assistenza ai pazienti anziani e agli altri
soggetti non autosufficienti)
c) Con le modalità concordate in sede di cabina di regia del NSIS
sono definitivamente attivati i flussi informativi
relativi alle prestazioni di assistenza domiciliare e di assistenza residenziale
afferenti al NSIS.
La valorizzazione delle prestazioni registrate in detti flussi informativi
deve coincidere con i valori riportati nel modello LA
relativi all’assistenza residenziale e diomiciliare.
IL PATTO PER LA SALUTE 2010-2012:
-Un nuovo e più ampio processo di deospedalizzazione
-Una maggiore attenzione al sistema territoriale
-Strumenti di VMD condivisi per l’accesso alle varie forme di assistenza
domiciliare e residenziale
-Messa a regime dei flussi informativi
-Organizzazione dell’assistenza domiciliare
- Sviluppo delle attività dei piani di rientro: pareggio di bilancio e garanzia dei LEA
Si sta costruendo un Modello di Governance sanitaria basata sul ricorso crescente allo
strumento “pattizio”.
Si sono via via affermati principi ed elementi programmatici tra cui il principio regolatorio in
base al quale, annualmente, per ciascuna regione una quota delle risorse ad esse
attribuita (fissata al 3%) viene considerata “premiale”
mantenimento dell’equilibrio di bilancio - erogazione effettiva dei LEA
Nuovo Patto per la Salute triennio 2010-2012
continuità a questa impostazione :
 Valutazione annuale degli aspetti economicofinanziari
Equilibrio di bilancio
 Valutazione annuale degli aspetti assistenziali
Erogazione dei LEA
Erogare significa anche Documentare =
SIAMO CIO’ CHE FACCIAMO
FACCIAMO CIO’ CHE DOCUMENTIAMO.
Le cronicità hanno cambiato
ormai da molto tempo il processo di assistenza,
ALMENO CONCETTUALMENTE,
spostando l’attenzione sul territorio.
Ma abbiamo spostato l’attenzione,
spostando di fatto sostanzialmente anche risorse ?
Qual è il budget di ogni Distretto di questa Regione
per le Cure Domiciliari?
Come il Distretto concretizza il LEA Cure Domiciliari?
Di quali tecnologie e/o supporti dispone
per poter assicurare a casa cure anche complesse
realmente alternative e competitive ?
PENSARE AL TERRITORIO
La programmazione di territorio e delle cure domiciliari
non passa quasi mai per una stima del reale fabbisogno
Il più delle volte è in funzione dell’ospedale
e di logiche ospedaliere.
Pensiamo al territorio quando si deve
“deospedalizzare” - “dismettere” una struttura………
VALORE AL DISTRETTO
PER RIOSPITALIZZARE IL TERRITORIO
Merita dare valore al Distretto non tanto per “deospedalizzare”
quanto per “riospitalizzare” il territorio; potenziare il distretto - le
cure domiciliari – la sanità di iniziativa- significa aumentare le probabilità di
affrontare in maniera incisiva la maggiore criticità del terzo millennio,
l’epidemia di cronicità e di non autosufficienza.
Gilberto Gentili - Documento politico della CARD – mensile NEWS Gennaio 2013
Cosa si è modificato nelle Cure Domiciliari
 le cure domiciliari in Umbria sono datate:
nella maggior parte dei casi risalgono agli anni ’80
 i pool infermieristici sono strutturati sulle 12 ore diurne
con copertura anche dei giorni festivi (anche se con istituti diversi)
 è assicurata la presenza anche degli operatori di assistenza
nell’arco delle 12 ore diurne e, su programmazione specifica, anche nei
festivi
 si è consolidato (con differenze nei territori) un servizio
di Nutrizione artificiale territoriale che afferisce alle cure domiciliari o
integra le cure domiciliari
Cosa si è modificato nelle Cure Domiciliari
 si è strutturato un servizio di cure palliative
e consolidata la rete delle cure palliative in QUASI tutti i territori
(anche se in alcuni ambiti si registrano notevoli difficoltà organizzative)
 la legge n. 9/2008 sulla N.A. è stata una grande opportunità a livello
regionale, non tanto per le risorse quanto nel metodo, nell’approccio,
nella messa a sistema e a regime di una VMD integrata
(uniformati accoglienza-valutazione-presa in carico sia come metodi che
come strumenti)
 Atl@nte: un sistema informativo unico per tutto il territorio regionale,
partito per step nei diversi territori - ancora con difficoltà oggettive in
ogni singolo territorio - di “colloquio” più complessivo tra territori - di
“sintesi” e di governo regionale:
Si STA FATICANDO TANTO !!!
Ma finalmente si tende a governare in maniera uniforme anche questa
parte della sanità territoriale in tutta la regione
Le Case della Salute
In Umbria è stata approvata e finanziata la sperimentazione
di due Case della Salute (Todi – Trevi).
La sperimentazione della Casa della Salute può essere l’occasione
per una riflessione ed un impegno nuovi :
sta a noi saper sfruttare questa occasione
oppure fare delle case della salute dei
“Condomini della salute”
E’ l’occasione per la sanità di iniziativa ma anche per rendere più
efficace, credibile e competitiva l’offerta di cure domiciliari
con “pacchetti di offerta” più complessi e completi
(Continuità Assistenziale h 12/24 - p.l. di ricovero di sollievo - p.l.
di presidio di comunità a gestione mmg – possibilità di consulenza
specialistica e, in parte, anche di diagnostica, a supporto delle Cure
domiciliari ….).
Cosa si è modificato nelle Cure Domiciliari

Percorso Accreditamento- l’accreditamento del servizio di cure
domiciliari è un obiettivo ambiziosola legge regionale di riordino n. 18/2012 ha portato
a focalizzare l’attenzione e le energie, con più urgenza,
sul processo di unificazione:
rimane un obiettivo a cui tendere
( e a cui si è già iniziato a lavorare)
ma anche una strategia per vincolare
al rispetto di percorsi e standard di qualità .
 lo sviluppo dei PDTA è ancora molto parziale
Cosa NON si è modificato nelle Cure Domiciliari
 il numero di Infermieri
dagli anni ’90 non
si è modificato
 il n° degli Assistenti Sociali è diminuito
 il “Parco macchine” è immutato
 la riabilitazione territoriale è ancora oggetto di molta discussione e
riflessione ( disponibilità del Fisiatra a domicilio, ma scarsa chiarezza
rispetto al ruolo del Terapista)
 i Rapporti con l’H : ancora tanto da lavorare anzi, per alcuni versi e
per alcune realtà, sono regrediti nel tempo rispetto a traguardi già
raggiunti
difformità anche nei territori di una stessa Asl
Cosa NON si è modificato nelle Cure Domiciliari
 I percorsi per le Dimissioni Protette: oggetto perenne di procedure
nella USL Umbria 2 sono stati oggetto di una nuova procedura
(l’ennesima!!) stavolta condivisa tra due ex asl
e l’azienda ospedaliera di Terni.
 E’ aumentato il numero totale di Dimissioni Protette e la complessità
ma non è migliorata l’appropriatezza del percorso
Il budget per l’assistenza domiciliare socio-sanitaria (delegato o no,
ma comunque in applicazione delle DGR 21/2004 e 1708/2009)
è in netta riduzione in tutti i territori regionali e fortemente a rischio

Cosa NON si è modificato nelle Cure Domiciliari
 Il rapporto con la Medicina generale è ancora lontano dall’essere
ottimale.
 Rapporti costruttivi con la C.A. sono veramente molto limitati
-confinati ai giorni festivi e prefestivi
al bisogno e non su interventi programmati
(tranne nelle Cure Palliative nella ex ASL 3 dove medici di C.A. sono strutturati
nel Servizio
e nella Usl Umbria 1 in cui la continuità dell’assistenza è obiettivo dell’Accordo
decentrato az. 2013-2014).
Sarà un obiettivo almeno nella Casa della Salute?

Modalità di lavoro innovative (peraltro innovative forse 15 anni fa!!)
non sono presenti.
Popolazione n. 389.457 ab
>64 anni 96.713
Totale utenti in Cure
Domiciliari n. 10.087
Di cui
< 65 anni n.813
> 65 anni n.9.274
( 9,58% della pop. > 65 aa)
Dati estratti da Atl@nte
CURE DOMICILIARI USL UMBRIA 2
Cure Domiciliari Monoprofessionali
n. 5.971
(59,20%)
Cure Domiciliari Integrate (I II III livello)
n. 4.116
(40,80%)
Cure Domiciliari Integrate Palliative
* n. 231
Dato sottostimato
Dimissioni Protette
** n. 246
Dato sottostimato
*Foligno risultano n. 172 – dato estratto da Atl@nte n. 94
**Foligno risultano n. 268 – dato estratto da Atl@nte n. 111
Popolazione n. 498.594 ab
>64 anni n. 112.406
Totale utenti in Cure
Domiciliari n. 18.007
Di cui
< 65 anni n. 1.797
> 65 anni n. 16.210
( 14,42 % della pop. > 65 aa)
Dati estratti da Aster
ASSISTENZA DISTRETTUALE
Periodo: Anno 2013
Raffronto anni 2012-2013
Andam ento utenti ass. inferm ieristica dom iciliare
7.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
Distretto Perugino
Distretto Assisano
Distretto M.V.T.
Distretto Trasimeno
Distretto Alto Tevere
Distretto Alto Chiascio
CURE DOMICILIARI ex ASL n.2
Cure Domiciliari Monoprofessionali
Cure Domiciliari Integrate (II III livello)
n. p.
n. 5.402
Cure Domiciliari Integrate Palliative
n. 320
Dimissioni Protette
n. p.
Il II e III livello delle Cure domiciliari è stato determinato con criteri stabiliti
nella D.A. n. 684/2004 (prestazioni traccianti, frequenza degli interventi).
Periodo di transizione - di riordino e di messa a regime di un sistema informativo
unico come strumento di governo per tutto il territorio regionale
Il vero Capitale delle cure domiciliari
è il CAPITALE UMANO,
sono i professionisti
delle cure domiciliari che non sono
aumentati di numero ma sono
molto cresciuti professionalmente.
E’ necessaria
una “manutenzione motivazionale”
costante.
CAMPIONE
Distribuiti 1.000 questionari ad assistiti in carico ai servizi domiciliari
dell’ Ex ASL3
Target:
-pazienti presi in carico da almeno un mese;
-pazienti che hanno, nel loro percorso di cura, il coinvolgimento di più
professionisti.
I questionari sono stati imbustati e consegnati in forma anonima, con affrancatura
già predisposta e indirizzo già stampato.
l seguente grafico mostra i questionari che sono rientrati ai Distretti. (n. 321= 32%)
Condizione lavorativa dell’assistito
Vive solo
Chi ha compilato il questionario?
Tipo di parentela/relazione con l'assistito
Da chi ha saputo che può usufruire dei Servizi socio-sanitari
Domiciliari?
Rispetto alle sue esigenze (o a quelle del suo familiare) il
tempo di attesa è stato adeguato?
Nel corso dei trattamenti programmati come valuta la
continuità del servizio: vengono sempre gli stessi operatori?
Ritiene che l'intervento dell'assistenza domiciliare abbia avuto un ruolo positivo in
relazione al suo stato di salute (o del suo familiare)?
Si ritiene in complesso soddisfatto del servizio
che Le è stato offerto?
Con un voto da 1 a 10 esprima il suo giudizio complessivo sulla
prestazione ricevuta
Per quali di queste attività ritiene di
aver bisogno di Ulteriore Aiuto ?
CURE DOMICILIARI ex ASL n.3
Cure Domiciliari Monoprofessionali
n. 2.811
(71,%)
Cure Domiciliari Integrate (I II III livello)
n. 1.144
(29%)
Cure Domiciliari Palliative
Dimissioni Protette
• * *
Dato sottostimato
Nell’analisi del dato si è riscontrata una maggiore uniformità tra
i territori di Terni e Spoleto nelle % tra C.D. Integrate
* n. 177
* *
n. 219

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