REGOLAMENTO AGGIUNTIVO AL REGOLAMENTO ATTUATIVO DELLO STATUTO DELLA MUTUA MBA TOTAL CARE B SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE Sezione1:DEFINIZIONI Le Definizioni permettono Ambulatorio all’Associato di Strutturaocentromedicoattrezzatoeregolarmenteautorizzatoinbasealla comprendere al meglio normativa vigente, ad erogare prestazioni medico chirurgiche nonché lo le norme del studio professionale idoneo per legge all’esercizio della professione medica Regolamento e di avere un’interpretazione individuale. comune delle stesse. Associato Ilsoggettoilcuiinteresseèprotettodall’associazione. Associazione La Società Generale di Mutuo Soccorso Mutua Basis Assistance con sede in D’ora innanzi nel Sussidio denominata Formello(RM),inviaDiSantaCornelia,9. anche solo Mutua o MBA. Cartellaclinica Documentoufficialeedattopubblicoredattoduranteilricovero,diurnoocon pernottamento, contenente: le generalità per esteso, diagnosi anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti,esamiediarioclinico. CentraleSalute(*) L’insieme organizzativo (persone, struttura,servizi) dell’Associazione e/o di La Centrale Salute è organizzativo SocietàincaricatadaMBAperlagestionedellepratichedirimborso,leprese l’insieme della Mutua o di società incaricoel’accessoalNetworkdistruttureconvenzionate. specializzata incaricata dalla Mutua, per erogare al meglio i Centroconvenzionato/specialistaconvenzionato servizi e i sussidi del Istituto di diagnosi e/o cura – medico specialista, convenzionato con la Regolamento. Società,cheforniscelesueprestazioniagliAssociati. Per i dettagli si veda subito sotto a pagina 4. Evento Ilverificarsidelfattodannosoperilqualeèstatorichiestol’indennizzo. Franchigia L’importodell’indennizzocherimaneacaricodell’Associato,oveprevisto. GrandeInterventochirurgico Intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti,mediantel’usodistrumentichirurgicinonchédiatermocoagulazione, tecnica chirurgica con laser o crioterapia, così come indicato dall’elenco del presenteSussidio. Indennizzo/Indennità LasommadovutadallaMutuaall’Associatoincasodieventoindennizzabilea terminidiSussidiosottoscritto. Infortunio L’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni fisicheoggettivamenteconstatabili. 2 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE Interventochirurgico Intervento terapeutico o diagnostico realizzato tramite cruentazione dei tessuti,mediantel’usodistrumentichirurgicinonchédiatermocoagulazione, tecnicachirurgicaconlaserocrioterapia. Istitutodicura L’ospedale, la clinica universitaria, l’istituto universitario, la casa di cura, regolarmente autorizzati, in base ai requisiti di legge e dalle competenti autorità,allaerogazionediprestazionisanitarieedalricoverodeimalati. Non si considerano istituti di cura gli istituti termali, le strutture di convalescenzaedisoggiornoelecasedicuraaventifinalitàdietologicheed estetiche. Malattia Ognialterazioneevolutivadellostatodisalutenondipendentedainfortunio. Malformazione/difettofisico Ognialterazionecongenitaodacquisitadurantelosviluppofisiologicochesia evidenteoclinicamentediagnosticabile. Pagamentodiretto Il pagamento che la Mutua, in nome e per conto dell’Associato, effettua nei limitidiquantodovutoaisensidelSussidio,afavoredeiCentriconvenzionati per le prestazioni previste dalle garanzie e prese in carico dalla Centrale Salute. Presaincarico Documento che la Centrale Salute (ove previsto e qualora l’Associato abbia richiesto il pagamento diretto), dopo la valutazione dell’indennizzabilità dell’evento,inviaaiCentriconvenzionati. ConlaPresaincaricolaMutuasiimpegnainnomeepercontodell’Associato, apagareleprestazionieffettuate(solopressiiCentriconvenzionati)afavore dell’Associato,neilimitidiquantodovutoaisensidelSussidio. Ricovero Lapermanenzainistitutodicuraconpernottamento. Ricoverodiurno(DayHospital) Lapermanenzainistitutodicurasenzapernottamento. Rischio Lapossibilitàchesiverifichil’evento. Scoperto L’importopercentualedell’indennizzocherimaneacaricodell’Associato(ove previsto). Il Pagamento diretto deve essere richiesto secondo le procedure sotto descritte ed è autorizzato dalla Mutua a suo insindacabile giudizio. La Presa in Carico è a tutti gli effetti un documento che garantisce il pagamento per nome e per conto dell’Associato alla sola Struttura convenzionata con la Centrale Salute per le prestazioni erogate. Non si può considerare Ricovero a termini di Sussidio, il ricovero così detto “improprio”, ossia finalizzato all’erogazione di prestazioni che normalmente verrebbero erogate in forma ambulatoriale. 3 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE Statopatologico Ognialterazionedellostatodisaluteconseguenteamalattiaoinfortunio. Sussidio L’aiutotempestivo,indenarooinnatura,fornitoall’Associatochesitroviin difficoltà a seguito del verificarsi di un evento indennizzabile a termini del Sussidiosottoscritto. (*)CentraleSalute La Struttura (intesa come l’insieme di persone, servizi e attrezzature) della MBA che provvede ad erogare direttamente le prestazioni previste nel presente regolamento, e/o per il tramite di Società di servizi incaricata da MBAperlagestionedellepratichedirimborso,lepreseincarico,l’accessoal Network di strutture convenzionate e tutti i servizi erogati in virtù del Regolamentosottoscritto. Per ottenere una prestazione l’Associato dovrà prendere contatto con la CentraleSaluteaiseguentinumeri: Perlechiamatedall’ItaliaNumeroverde: Dall’estero:+390331.1586744 Fax:+39035.363714 E‐mail:[email protected] comunicando: i propri dati anagrafici, il Sussidio sottoscritto, il tipo di prestazione di cui necessita,ildomiciliool’indirizzotemporaneoeilrecapitotelefonico. LaCentraleSalutehailcompitodiattivaretutteleprestazionidelSussidioe inoltreprovvede: - alla “presa in carico” delle prestazioni dei Centri e degli Specialisti convenzionati, per le quali l’Associato deve necessariamente rivolgersiallaCentraleSalutealmeno3giornilavorativiprimadella datafissataperleprestazionidicuisirichiedeilpagamentodiretto; - allaconsulenzasullasceltadei“Centriespecialisticonvenzionati”ele relativeprenotazioni; - allaconsulenzasulleprestazionierogabiliprevistedalSussidio. Nell’area riservata all’Associato del sito internet della Mutua MBA www.mbamutua.org, sarà disponibile la Guida ai Centri convenzionati, la modulisticanecessariaperlevarierichiesteetuttiiriferimentiutili. AltresìtroveràlamodulisticasulsitodiWinsaluteS.p.A.,laSocietàincaricata dallaMBAperlagestionedellaCentraleSalute,alsitowww.winsalute.it. LaGuidaaicentriconvenzionatipuòesseresoggettaavariazioni. Si intende Sussidio anche (in senso ampio) l’insieme delle norme che formano il Regolamento. L’associato può contattare la Centrale Salute per ogni esigenza correlata al proprio Sussidio o per avere informazioni sulla Mutua e sui servizi erogati. Per poter chiedere il Pagamento Diretto delle prestazioni è necessario inviare il Modulo di Richiesta di Pagamento diretto almeno 3 giorni lavorativi precedenti il giorno delle prestazioni. Ciò permetterà alla Centrale Salute di valutare l’indennizzabilità delle prestazioni e poter espletare al meglio il servizio, che richiede dei tempi organizzativi per contattare le strutture e far valutare la richiesta ai propri esperti. Troverà il modulo di richiesta anche sul sito www.winsalute.it . 4 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE Sezione2:NORMEGENERALICHEREGOLANOILSUSSIDIO Art.1PERSONEASSOCIATE IlSussidiogarantiscel’Associatoe/oisuoifamiliarinominativamenteindicati nelmodulodiAdesione. IlSussidioèvalidoperilsingoloo,seprevisto,perl’interonucleofamiliare. Pernucleosiintendonoiconiugioilconviventemoreuxorioeifigliacarico finoa26annidietà,questiultimianchesenonresidenti. Art.2DICHIARAZIONERELATIVAALLECIRCOSTANZEDIRISCHIO Le dichiarazioni inesatte o le reticenze dell’Associato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione della validitàdelSussidio. Art.3MASSIMALI Tuttiimassimalieisub‐massimalisiintendonoperpersonaperannualitàsia per il sussidio in forma single, sia per il sussidio in forma nucleo, salvo diversamenteedespressamentedichiaratonelsussidiostesso. Art.4MODIFICHEDELLAGARANZIA LeeventualimodifichedelSussidiodevonoessereprovateperiscritto. Art.5PERSONENONGARANTITE Non sono garantite le persone affette da alcolismo, tossicodipendenza, sieropositività HIV o dalle seguenti infermità mentali: organico cerebrali, schizofrenia,formemaniacodepressiveestatiparanoici. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validitàdellaprestazione,ilSussidiocessaconilloromanifestarsiperil soggettointeressato. Sezione3:GARANZIE Art. 6 Ricoveri per grandi interventi chirurgici (così come da elenco di cui all’Art.7) a) MBA in caso di ricovero per grande intervento chirurgico, così come elencati al successivo Art. 7, reso necessario da malattia o infortunio che risultino in garanzia, provvede a indennizzare le seguenti spese inerentiilricoveroe/ol’interventochirurgico: - rettedidegenzafinoaunsub‐massimaledieuro300,00algiorno; - prestazioni del chirurgo, degli assistenti, dell’anestesista, nonché dirittidisalaoperatoriaematerialediintervento; - medicinaliedesamiduranteilricovero; - assistenzamedicaeinfermieristicaduranteilricovero; Non possono sottoscrivere il Sussidio persone che abbiano le affezioni indicate. In questa sezione sono indicate le garanzie prestate dalla MBA per gli eventi indennizzabili. La Garanzia permette di avere un rimborso delle spese sanitarie sostenute a seguito di Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici così come elencati all’Art. 7. 5 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE b) esclusivamente per i grandi interventi di cui al successivo Art. 7.1, MBA provvede inoltre a indennizzare nei 90 giorni precedenti il ricovero: - esami diagnostici, compresi onorari medici e visite specialistiche finoaunsub‐massimaledieuro900,00peranno; c) esclusivamente per i grandi interventi di cui al successivo Art. 7.1, MBAprovvedeinoltreaindennizzarelespesesostenutenei90giorni successiviilricoverofinoadunsub‐massimalediEuro1.000,00per annoper: - esamidiagnosticievisitespecialistiche; - prestazionimediche; - trattamentifisioterapicierieducativi; - visitedicontrollo. Art.7ELENCOGRANDIINTERVENTICHIRURGICI - Interventidicardiochirurgiaacuoreaperto - Trasferimentodilemboliberomicrovascolareperustioniestese - Reimpiantodiarti - Interventi su anca e femore con impianto di protesi non conseguentiatrauma - Appendicectomiaconperitonitediffusa - Aortaperaneurismidissecanti - Interventimaggioribilateraliomultiplisullearticolazionidegliarti inferiorinonconseguentiatrauma - Qualsiasitrapiantodiorgano. Art.7.1ELENCOGRANDIINTERVENTIPERPATOLOGIEONCOLOGICHE Grandiinterventichirurgiciperpatologieoncologicheriferitea: - Esofago,stomacoeduodeno(esclusalaviaendoscopica) - Cavoorale,faringeelaringe - Pancreas,fegatoereni - Neurochirurgia - Tiroide - Paratiroidi - Resezionegastricae/ogastrectomiatotaleoallargata - Colectomiatotale - Anoe/oretto(esclusalaviaendoscopica) - Mammella(escluseleprotesi) - Polmone - Chirurgiagastrointestinaleperperforazioni Art.8ALTRESPESEINDENNIZZABILIPERGRANDIINTERVENTI Inoltre, per i Grandi Interventi Chirurgici di cui all’Art. 7.1, nello stesso massimale della Garanzia rientrano, senza scoperto né franchigia, anche le spese sanitarie sostenute nei 90 giorni prima e 90 giorni dopo il ricovero e che siano strettamente collegate al ricovero stesso. L’elenco delle prestazioni garantite è tassativo; eventuali discordanze nella terminologia verranno chiarite valutando nel dettaglio la prestazione eseguita e confrontate con l’elenco per attinenza. In questo articolo si evidenziano alcuni interventi chirurgici per patologie oncologiche che hanno il rimborso anche delle spese PRE e POST di cui all’Art. 6. L’elenco delle prestazioni garantite è tassativo; eventuali discordanze nella terminologia verranno chiarite valutando nel dettaglio la prestazione eseguita e confrontate con l’elenco per attinenza. (senzaapplicazionediscopertoofranchigiaedentroisub‐massimaliindicati) La Società, in forma indiretta (a rimborso) e fermo restando il disposto del successivoart.13provvedealrimborsodellespeseper: 6 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE a) Retta di accompagnamento per un familiare pari ad euro 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per evento; sarà necessario presentare adeguata documentazione attestante le spese di pernottamento e di vitto sostenute durante il ricovero relative all’accompagnatore. b) Assistenza infermieristica dovuta per il ricovero indennizzabile a termini di sussidio con un massimo di euro 60,00 al giorno per un massimodi30giorni,siainformadiretta(ovepossibile)siainforma indiretta(arimborso). Art.9SOMMEGARANTITEPERLEGARANZIEEXARTT.6,7,e8 Ilmassimaleannuogarantitoperilcomplessodellegaranziedegliartt.6,7e 8(compresisotto‐articoli)èpariallasommacomplessivadieuro90.000,00 perannualità. Tutte le spese saranno indennizzate al 100% senza applicazione di scoperti e/o di franchigie, fino al raggiungimento dei sub‐massimali indicati nei rispettivi articoli di riferimenti ed entro il massimale annuo del presente articolo. Art.10INDENNITA’DIDEGENZASOSTITUTIVA Qualora per grandi interventi chirurgici indennizzabili a termini di sussidio, l’Associatononrichiedanessuntipodirimborsodispesemedicheassociate all’evento, la MBA riconoscerà un’indennità sostitutiva giornaliera così quantificata: - dalla prima alla quindicesima notte consecutiva di ricovero, euro 80,00perogninotte; - dalla sedicesima alla sessantesima notte consecutiva di ricovero, euro50,00perogninotte. La MBA provvederà all’indennizzo fino a un massimo annuo di 60 notti (anchenonconsecutive). Art.11PRESTAZIONIDIALTASPECIALIZZAZIONE LaMutuaprovvedealrimborsodellespeseperleseguentiprestazioniextra‐ L’elenco delle ospedaliere: prestazioni garantite è tassativo; eventuali discordanze nella - Angiografia terminologia verranno - ChemioterapiaAmbulatoriale chiarite valutando nel - DiagnosticaNeurologica(EEGe/oEMG) dettaglio la prestazione eseguita e confrontate - MedicinaNucleare(Scintigrafia) con l’elenco per - RadiologiaTradizionale(soloacontrasto) attinenza. - RadioterapiaAmbulatoriale - RisonanzaMagneticaNucleare - Tomografia(stratigrafia)diorganioapparati - TomografiaAssialeComputerizzata - Qualsiasiesamecontrastograficoinradiologiainterventistica 7 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE Illimiteannuogarantitoperilcomplessodelleprestazionidell’art.11èpari ad€3.500,00perannualità. Lespesesostenutevengonorimborsateconl’applicazionediunoscopertodel 30%econilminimononindennizzabiledi€60,00perogniprestazione. Verranno rimborsate Art.12VISITESPECIALISTICHEEACCERTAMENTIDIAGNOSTICI LaMutua,entroilsotto‐limiteannuodiseguitoindicato,incasodimalattia o di infortunio indennizzabili ai sensi del Sussidio, anche in assenza di ricovero o intervento chirurgico, su prescrizione medica indicante la motivazioneclinica(diagnosi),provvedeall’indennizzodellespesepervisite medichespecialisticheedesamidiagnosticieffettuatidall’Associato. Sono escluse dalle garanzie previste nel presente articolo, le visite, gli esami e gli accertamenti diagnostici odontoiatrici e ortodontici e con finalitàdietologiche. Illimiteannuogarantitoperilcomplessodelleprestazionidell’art.12èpari ad € 600,00 per annualità con un massimo indennizzabile per prestazione pariaeuro90,00. Lespesesostenutevengonorimborsateconl’applicazionediunoscopertodel 30% e con il minimo non indennizzabile di € 60,00 per ogni accertamento diagnosticoocicloditerapia. Art.12.1RIMBORSOTICKETPRESTAZIONIDICUIAGLIARTT.11E12 Nelcasoincuil’AssociatosiavvalgadelServizioSanitarioNazionale,laMutua rimborsa integralmente i TICKET SANITARI relativi agli esami di alta diagnosticaelencatiall’art.11eallevisitespecialistichedicuiall’art.12,con unmassimaleannuodieuro500,00. Art.12.2MAGGIORCOMFORTALBERGHIEROINRICOVERISSN Nelcasoincuil’AssociatosiavvalgadelServizioSanitarioNazionale,laMutua rimborsailmaggiorcomfortalberghieroeventualmentesceltodall’associato (soloseoperataquestasingolasceltaedesclusaattivitàliberoprofessionale inintramoenia;incasosianostateoperateentrambelescelte,siapplicanole condizionidicuiall’art.6eseguenti),conunamassimoindennizzabiledieuro 150,00anotteperunmassimodi15nottiedentrounlimiteannualedieuro 1.500,00. Art.12.3PACCHETTOMATERNITA’ Nel caso in cui l’Associato sostenga spese relative allo stato di maternità indennizzabile a termini di sussidio, la MBA indennizzerà le seguenti spese secondo i massimali indicati, le spese sostenute per le visite e gli accertamenti diagnostici dovuti a una diagnosi medica. ATTENZIONE! Non verranno rimborsate le visite dietologiche o inerenti a cure di questo tipo salvo i casi di patologie dimostrabili. Verranno rimborsati al 100% solo i Ticket sanitari inerenti le garanzie in copertura. 8 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE entrolaspesamassimadieuro700,00peranno: - Ecografie(massimo3l’anno),al100%informadirettaedentroil sub‐limitedieuro150,00l’annoinformaindiretta. - Sca‐Test sia in forma diretta che indiretta entro il sub‐limite di euro150,00peranno; - RaccoltaeConservazionedelleCelluleStaminaliinformaindiretta entro il limite annuo di euro 200,00 e in forma diretta presso società convenzionata con la Centrale Salute entro il limite annuo dieuro500,00; - Nel caso in cui per lo stato di maternità, l’associato non chieda l’indennizzo di nessuna delle spese sopra indicate, a integrale sostituzionepotràchiedereun’indennitàsostitutivagiornalieraper ricoveroperpartopariadeuro60,00algiornoperunmassimodi 7giorni. Art.12.4CHECK‐UP L’associatopotràbeneficiareunavoltal’annodiunodeiseguentipacchettidi prevenzioni. a)Check‐upUOMOCardiovascolare Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro90,00per: - Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici eritrocitarider.F.L.) - Velocitàdisedimentazionedelleemazie - Glicemia - Azotemia - Creatininemia - ColesteroloHDLeLDL - Colesterolototaleocolesterolemia - Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico piruvica (GPT) - Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto - E.C.G.dibase - b)Check‐upUOMOOncologico Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro150,00per: - Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici eritrocitarider.F.L.) - Velocitàdisedimentazionedelleemazie - Glicemia - Azotemia - Creatininemia - ColesteroloHDLeLDL - Colesterolototaleocolesterolemia - Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico Ogni anno di validità del Sussidio, l’Associato ha diritto all’erogazione di un Check-Up di prevenzione senza nessun costo se effettuato presso i Centri Convenzionati. 9 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE - piruvica(GPT) Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto Antigeneprostaticospecifico(PSA) Ecografiaprostaticaevescicalesovrapubica c)Check‐upDONNACardiovascolare Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro90,00: - Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici eritrocitarider.F.L.) - Velocitàdisedimentazionedelleemazie - Glicemia - Azotemia - Creatininemia - ColesteroloHDLeLDL - Colesterolototaleocolesterolemia - Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico piruvica(GPT) - Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto - E.C.G.dibase - d)Check‐upDONNAOncologico Sia in forma diretta con indennizzo del 100% delle spese, sia in forma indirettaconilrimborsomassimoannuofinoaeuro150,00: - Emocromocitometrico e morfologico (Hb, GR, GB, piastrine, indici eritrocitarider.F.L.) - Velocitàdisedimentazionedelleemazie - Glicemia - Azotemia - Creatininemia - ColesteroloHDLeLDL - Colesterolototaleocolesterolemia - Transaminasi glutammico ossalacetica (GOT) e glutammico piruvica(GPT) - Urine,esamechimicoemicroscopicocompleto - Citologia per diagnostica tumorale (Pap Test) o citologico endocervicale–piùstrisciobatteriologicovaginale - Mammografiabilaterale Art.12.5PRESTAZIONIODONTOIATRICHE La MBA indennizza alcune spese odontoiatriche sostenute dall’assistito nell’arco dell’anno. Le spese indennizzabili sono esclusivamente quelle di seguitoelencateeconilimitiespressiperciascuna.E’comunquenecessario perottenereilrimborsopresentaretuttaladocumentazionemedicarelativa alleprestazionieseguiteelefatture/notuledebitamentequietanziate. Tutte le prestazioni potranno essere eseguite presso centri odontoiatrici sia convenzionati con la Centrale Salute che non convenzionati senza alcuna differenziazionediindennizzo. 10 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE Lespeseindennizzabilisono: Descrizione Visitaodontoiatrica coneventualepianodicure Detartrasi(ablazionetartaro) Otturazionediqualsiasiclasseecon qualsiasimateriale Estrazionesempliceocomplessadi elementodentario Estrazioneininclusioneosseadi elementodentario EstrazionediTerzoMolarein disodontoiasi Levigaturaradicolareecurettage gengivaleperemiarcata Condizioniperilrimborso 1voltal’anno rimborsodel100%finoaun Massimaleannuoeuro50,00 Massimo2voltel’anno Quotaacaricodell’Associatopariad euro10,00perogniprestazione Massimaleannuoeuro100,00 Massimo1voltaogni3anniper elementodentario. Quotaacaricodell’Associatopariad euro20,00perogniprestazione Massimaleannuoeuro80,00 Quotaacaricodell’Associatopariad euro15,00perogniprestazione Massimaleannuoeuro70,00 Quotaacaricodell’Associatopariad euro20,00perogniprestazione Massimaleannuoeuro100,00 Quotaacaricodell’Associato pariad euro20,00perogniprestazione Massimaleannuoeuro100,00 Massimo1 perogniannoper emiarcata Quotaacaricodell’Associatopariad euro10,00perogniprestazione Massimaleannuoeuro100,00 Art.12.6PROTEZIONENEONATI LaMBA,inderogaalsuccessivoArt.13letteram),provvedealrimborsodelle spese sostenute per grandi interventi chirurgici per la correzione di malformazione congenite che dovessero essere necessarie per il neonato, indennizzabileaterminidisussidio,natodopolasottoscrizionedellostesso. La MBA rimborserà al 100% le spese mediche sostenute, così come identificateall’Art.6letteraa),finoalraggiungimentodelmassimaleannuo dieuro2.000,00. Art.12.7TRASPORTOINAMBULANZA La MBA provvede al rimborso delle spese sostenute per il trasporto in ambulanza dovuto a gravi patologie e per le quali l’Associato non è trasportabile con mezzi propri, dal proprio domicilio a un istituto di cura e viceversa. Il trasporto è indennizzabile solo se avvenuto su territorio italiano o RepubblicadiSanMarinooCittàdelVaticano. Il rimborso avviene con l’applicazione di un minimo non indennizzabile di 11 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE euro50,00pereventoefinoaunmassimaleannuodieuro1.000,00. Art.13RISCHIESCLUSI Legaranzienonsonooperantineicasidi: d) conseguenze dirette di stati patologici, anche se conseguenti ad infortunio, già conosciuti e/o diagnosticati al momento della sottoscrizionedelSussidioe/odellaConvenzione; e) interruzionedellagravidanzavolontaria,nonascopoterapeutico; f) parto(diqualsiasitipo); g) infortuni e intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o psicofarmaci, ovvero ad uso di allucinogeni o stupefacenti (salvo la somministrazioneterapeutica); h) infortuni sofferti in conseguenza di azioni delittuose commesse dall’Associato (intendendosi invece comprese nella garanzia le conseguenze di imprudenze e negligenze, anche gravi dell’Associato stesso); i) suicidioetentatosuicidio; j) terapiedellafecondazioneassistitadiqualsivogliatipo; k) terapiedellasterilitàacquisitae/oimpotenzadeisingolipartnerdella coppia; l) cure delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, ivi compresiicomportamentinevrotici; m) cure ed interventi per l’eliminazione o correzione di difetti fisici e malformazioni congenite o comunque preesistenti alla stipulazione dellagaranzia; n) prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortunio o neoplasie maligne verificatesi successivamente alla stipula della garanzia); o) lecureomeopatiche,fitoterapicheecomunquelamedicinaalternativa ingenere; p) ricoverialloscopodieffettuarecheck‐upclinici; q) le cure dentarie o delle paradontopatie, a meno che non siano rese necessariedainfortuniverificatisisuccessivamenteallasottoscrizione delSussidioe/odellaConvenzione;sonoescluseinognicasoleprotesi dentarie; r) malattie professionali, come definite dal DPR 30/06/65 n° 1124 e s.m.i,intervenutefinoallastipulazionedellagaranzia; s) ricoveri causati dalla necessità dell’Associato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri di lunga degenza. Si intendono per ricoveri di lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell’Associato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessarialapermanenzainIstitutodicuraperinterventidicarattere assistenzialeefisioterapicodimantenimento; t) conseguenzediretteoindiretteditrasmutazionidelnucleodell’atomo, come pure di radiazioni, provocate artificialmente dall’accelerazione diparticelleatomicheodaesposizionearadiazioniionizzanti; Se il presente Sussidio è stato sottoscritto in virtù di una Convenzione con la MBA, la Convenzione è parte integrante del Sussidio. Le esclusioni qui elencate sono valide per tutti gli Associati che hanno sottoscritto il presente Sussidio, fatto salvi i casi in cui ciò sia derogato per iscritto attraverso altro documento della MBA. 12 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE u) gli infortuni derivati da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti; v) gliinfortuniderivatidallapraticadisportaereiemotoristiciingenere; w) le conseguenze derivanti da terremoti, guerre, insurrezioni, inondazioniederuzionivulcaniche; x) leconseguenzederivantidaterrorismonucleare,biologicoechimico; y) le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi o dalla patologia; z) leconseguenzedianoressiaebulimia; aa) le spese relative a prestazioni dietologiche, salvo i casi di obesità patologica; bb)lespeserelativeaprestazionidiroutinee/ocontrollo; cc) le spese relative a prestazioni che per loro natura possano essere consideraticheck‐updiprevenzione; dd)le spese sostenute per ricovero presso strutture non autorizzate alla professione. Art.14DECORRENZADELSUSSIDIOAITERMINIDIASPETTATIVA LegaranziedelSussidiodecorrono: a) pergliinfortuni,dalleore24:00delgiornodideliberadelSussidio; Le decorrenze e le b) per le malattie, dal 30° giorno successivo a quello in cui ha effetto la carenze qui elencate sono valide per tutti gli garanzia; c) per il parto e le malattie da puerperio, dal 300° giorno successivo a Associati che hanno sottoscritto il presente quelloincuihaeffettolagaranzia; Sussidio, fatto salvi i casi d) perleconseguenzedistatipatologicinonconosciutidall’Associatoma in cui ciò sia derogato insorti anteriormente alla sottoscrizione del Sussidio e/o della per iscritto attraverso altro documento della Convenzione: 180° giorno successivo a quello in cui ha effetto la MBA. garanzia; e) perlemalattiedipendentidagravidanza:dal60°giornosuccessivoa quello in cui ha effetto la garanzia, a condizione che la gravidanza abbia avuto inizio in un momento successivo all’effettiva decorrenza dellagaranziastessa. Nell’eventualità di future variazioni intervenute nel corso della presente garanzia, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalla data della variazionestessaperlesommegarantiteeccedentieperlediversepersoneo prestazioni garantite, ovvero dalla data di sottoscrizione del primo questionarioanamnestico. Sezione4:NORMECHEREGOLANOLEGARANZIE Le informazioni di questa sezione permettono Art.15OBBLIGHIDELL’ASSOCIATO all’Associato di conoscere le modalità e a) Nel caso in cui l’Associato intenda usufruire delle prestazioni dei i tempi per ottenere i Centri o dei medici specialistici convenzionati deve rivolgersi alla Rimborsi. CentraleSalutealmeno3giornilavorativiprimadelladatafissataperla prestazioneoilricovero. 13 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE Qualoral’AssociatosiaimpossibilitatoacontattarelaCentraleSalutepuò inviare un fax o scrivere al numero e all’indirizzo indicati nel capitolo “CentraleSalute”oincalcealSussidio. L’operatore della Centrale Salute, di comune accordo con l’Associato, provvederà alla “presa in carico” della prestazione presso il centro o il medico specialista convenzionato. L’Associato è tenuto a fornire alla CentraleSalute,tuttaladocumentazionemedicarichiesta. Larichiestadipagamentodirettoconrelativa“presaincarico”sarà accettata o meno dalla Centrale Salute a suo insindacabile giudizio sullabasedeidatifornitidall’Associato. b) In caso di infortunio, la denuncia dell’evento dovrà essere tempestivamentecomunicataallaCentraleSalute,trasmettendoilmodulo di infortunio reperibile nell’area riservata del sito della MBA e deve contenere l’indicazione del luogo, giorno ed ora dell’evento, nonché una dettagliata descrizione delle modalità di accadimento e certificato del prontosoccorso(odocumentoequiparato)attestantel’accadimento. Il decorso delle lesioni deve essere documentato da successiva documentazionemedica. L’inadempimento degli obblighi relativi alla denuncia dell’evento comportalaperditatotaleoparzialedeldirittoall’indennizzo. c) In ogni caso e per tutte le garanzie prestate nel presente Sussidio, per ottenere l’indennizzo, l’Associato dovrà sempre consentire alla Centrale Salute le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari e produrre copia della cartella clinica completa e/o di ogni altro documento medico relativo alle cure di cui si chiede l’indennizzo, anche precedenti la sottoscrizione del Sussidio stesso. Inoltre tutte le fatture e/o notule di spesadevonoesseredebitamentequietanzateedessereprovvistedibollo dileggeoveprevisto. d) QualoralaCentraleSalutedovessesospenderelarichiestadirimborsoper ricevere ulteriore documentazione e/o altre informazioni utili al fine di gestire la Sua pratica e qualora entro 90 giorni dal ricevimento della richiesta l’Associato non ottemperasse alla mancanza, la pratica verrà automaticamente chiusa ed eventualmente dovrà essere riproposta dall’Associatoperottenereilrimborso. Sezione5:INFORMAZIONIUTILIEPROCEDURE LaMutuaMBAperl’erogazionedeiservizilegatiaiproprisussidisanitarisi avvaledellavorodellaCentraleSalutedellaSocietàWinsaluteS.p.A.. DiseguitoLeforniamoalcuneimportantiinformazioni. LaCentraleSaluteèadisposizionedituttigliAssistiti alNumeroVerde Importante! La richiesta di pagamento diretto è soggetta a giudizio di indennizzabilità. Maggiore è la documentazione medica che si fornisce per la valutazione e più facile sarà per la MBA valutare la fattibilità. Importante! Tutta la documentazione richiesta dalla MBA tutela ogni Associato, al fine di indennizzare sempre il giusto per ciascuno. In questa sezione troverà delle informazioni utili per accedere ai suoi servizi e Sussidi. In ogni caso, potrà sempre contattare la Centrale Salute per avere ulteriori delucidazioni o assistenza. 14 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE dalLunedìalVenerdìdalle08,30alle17,30. LaCentraleSaluteforniràtutteleinformazioninecessarieall’Assistito: InformazionisuiSussidiesulleProcedureperIRimborsi InformazionisulNetworkdistruttureSanitarieecomeaccedervi InformazionisulloStatodellePratiche GestionerichiestediPagamentoDiretto ChièWinsalute Winsaluteèunasocietàdiservizispecializzatainrimborsidispesemediche, cheoffreipropriserviziadiverseCompagniediAssicurazioneeFondi,Casse eSocietàdiMutuoSoccorsotracuilaSocietàdiMutuoSoccorsoMutuaBasis Assistance(MBA). Offre servizi di Centrale Salute telefonica, Network di Strutture Sanitarie ConvenzionateegestionedellePratichediRimborso. DovesitrovaWinsalute LaCentraleSalutesitrovaaLegnano,inViaCosimodelFante,16. CosafareperrichiedereunRimborso Leidevescaricareilmodulodirimborsonell’areariservatadellaMBAonel sitodiWinsalute,www.winsalute.it(opuòrichiederloallaCentraleSalute)e lo deve inviare via fax al numero 035/363714 o via e‐mail a [email protected], compilandolo in ogni sua parte, allegando la documentazione medica in suo possesso di cui si chiede il rimborso (impegnativa,cartellaclinica,referti,etc.)elerelativenotulee/ofatture. Se necessario, la Centrale Salute la contatterà (indichi sempre dei riferimenti), per richiederle ulteriore documentazione o per comunicarle informazioniimportanti. CosafareperrichiedereunPagamentoDiretto OveprevistodalSuoSussidio,Leipotràrichiedereilpagamentodirettodelle spesesanitariechedovràsostenere. Per richiedere il Pagamento Diretto dovrà contattare la centrale Salute almeno 3 giorni lavorativi prima del presunto ricovero o della prestazione, per permettere alla Centrale le dovute verifiche e compilare il modulo di richiesta pagamento diretto che trova sul sito di Winsalute o che potrà richiedereallaCentraleSalute.Ancheinquestocasodovràinviareinallegato ladocumentazionesanitariarelativaallaprestazione. Seaccettatalarichiesta,lespeserimborsabiliverrannopagatedallaMBA,con “PresainCarico”neiconfrontidellaStrutturaConvenzionataerimarrannoa Suocaricosoloscopertie/ofranchigiee/oeccedenzadalmassimale. In caso di urgenza, sarà possibile richiedere il pagamento diretto anche a ricovero avvenuto salvo far pervenire la documentazione e la richiesta alla Centraleprimadelledimissionidallastruttura. Procedura con pagamento indiretto, ossia con richiesta di rimborso. Procedura per richiedere il Pagamento Diretto e “Presa in Carico” I Centri Convenzionati 15 SUSSIDIOSALUSTOTALCAREB SOCIETA’GENERALEDIMUTUOSOCCORSOMUTUABASISASSISTANCE CosafareperaccederealleStruttureSanitarieConvenzionate PerpoteraccederealleStruttureConvenzionatedelNetworkdiWinsalutedi cuipotràvederel’elencocompletonellaSuaareariservatadelsitodellaMBA, dovrà sempre e in ogni caso contattare preliminarmente la Centrale Salute, che le fornirà tutte le dovute informazioni del caso e la aiuterà in caso di necessità. ATTENZIONE:noncontattarelaCentraleSalutepotràinficiarel’applicazione della relativa convenzione e di conseguenza l’applicazione delle tariffe agevolate. con Winsalute sono attentamente selezionati da un gruppo di lavoro esperto nel settore e sono in costante aggiornamento. Perqualsiasicomunicazionecontattisempre laCentraleSalute NumeroVerdedall’Italia Lun/Ven8,30‐17,30 Numerodall’Estero+390331.1586744 Fax+39035.363714 E‐mail:[email protected] ociscrivaa: CentraleSaluteMBA c/oWinsaluteS.p.A. ViaCosimodelFante,16 20025Legnano(MI) 16
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