Prescrizionone per terapia CPAP

PRESCRIZIONE MEDICA
Terapia CPAP / Cura
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Prima prescrizione
Rinnovo
3
EMAp OPre 7
In conformità alle direttive della Società Svizzera di Pneumologia
A)
Informazioni generali
(questa sezione va compilata in ogni sua parte)
Nome / Cognome: «Patient_Name_Vorname»
Sesso:
«Patient_Geschlecht»
Indirizzo:
«Patient_Strasse»
Data di nascita:
«Patient_Geburtsdatum»
NPA / Località:
«Patient_PLZ» «Patient_Ortschaft»
Ct: «Patient_Kanton»
Telefono / Natel:
«Patient_Tel_P» / «Patient_Natel»
No di sicurezza sociale: «Patient_AHV»
Professione:
«Patient_Beruf»
Malattia/Acc./Al:
Assicuratore:
«Patient_Garant_HT»
Numero d’assicurato :
B)
20
Disturbi respiratori del sonno
50
Malattie cardiache
(cuore polmonare, malformazione card., insufficienza cardiaca)
Malattie neuromuscolari
C)
«Patient_VersicherteNummer»
«DiagnoseCodeBezeichnung» selezionare il codice:
Diagnosi principale
(OSA, CSA, malattie miste)
30
[*]
90
Altre
Esami
Metodo di diagnosi:
Indice:
Ossimetria
Numero desaturazioni/ora:
Poligrafia / PSG
Indice apnea / ipopnea:
D)
senza PAP:
con PAP:
«AHI_Beginn»
«AHI_Aktuell»
Prescrizione apparechio ed accessori
(acquisto possibile unicamente solo dopo 12 mesi di noleggio)
Prestazione desiderata:
Sistemi:
nCPAP
Modello:
Pressione:
aCPAP
Modello:
Pressione (min/max):
Maschera nasale
Modello:
misura:
Maschera full face
Modello:
misura:
Soft cap
Modello:
Umidificatore
Modello:
Accessori:
Altro
E)
Prescrizione per consulenza e cure ambulatorie o a domicilio
si
(secondo l’accordo aggiuntivo Lega polmonare / Tarifsuisse ag del 1.1.2015 )
no
Soglia di riferimento in minuti
1) Fatturazione secondo necessità effettiva /prestazioni.
2) La prescrizione medica è consegnata per 6 mesi, si riconduce
automaticamente per 6 mesi supplementari.
3) In caso di bisogno aumentato di cure, riempire il formulario 6.
F)
Primo anno:
Anni successivi:
140 minuti
80 minuti
Prescrizione controllo risultati
si
Controllo di compliance dopo 1 – 3 mesi, e/o dal 2o anno (validità 1 anno)
(Elaborazione dati, rapporto da inoltrare al medico)
G)
Medico prescrivente
Medico prescrittore:
«Name_verordn_Arzt», «Strasse_verordn_Arzt»,
«PLZ_Ort_verordn_Arzt», Fax:
«Fax_verordn_Arzt»
Timbro / Firma:
(compreso N° RCC) Data della dimissione dall'ospedale:
Data della prescrizione:
Medico curante:
«Hausarzt»
Inviare la prescrizione a: «Mandant_Zeile1» «Mandant_Zeile2», «Mandant_Zeile3», «Mandant_Zeile4»
(Nr. Fax «Mandant_Telefax»)
no

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