Serenissima Ristorazione S.p.a. CITTA’ DI MONTECCHIO MAGGIORE SERVIZIO DI REFEZIONE SCOLASTICA anno sc. 2014/2015 RICHIESTA ISCRIZIONE GENITORE O TUTORE : _________________________________________________________________ (Cognome e Nome genitore/tutore) CODICE FISCALE: RESIDENTE IN : ____________________________________________________________________ _____________________________ COMUNE DI: _____________________________ (via/piazza – n. civico) CAP __________RECAPITI TELEFONICI: Tel. 1) ____________________________________________ Tel.2) ______________________ E-MAIL: __________________________________________________ ALUNNO/A: ______________________________________________________ (Cognome e Nome) DATA DI NASCITA __________________________ ISCRITTO/A PER L’A.S. 2014-2015 ALLA SCUOLA STATALE DI MONTECCHIO MAGGIORE: infanzia primaria  secondaria di primo grado ____________________________ (nome scuola) giorni di utilizzo del servizio mensa classe _____________ (anno) sez ________ (indicare se conosciuta) LUN. MART. MER. GIOV. VEN. RICHIESTA ATTIVAZIONE DIETA SPECIALE motivi religiosi per motivi di salute (ALLEGARE CERTIFICATO MEDICO) no carne/si pesce no maiale no manzo no tutti i tipi di carne (pesce compreso) L’iscrizione si CONVALIDA con il pagamento anticipato dei pasti utilizzando il codice utente che verrà inviato alla famiglia via sms nei giorni precedenti l’attivazione dei rientri pomeridiani in base al calendario scolastico. L’iscrizione al servizio mensa, una volta conclusa, sarà valida anche per gli anni scolastici successivi, fatta salva espressa rinuncia scritta . Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare quanto previsto dalla nota informativa relativa alle: 1) modalità di utilizzo del servizio di mensa scolastica 2) note esplicative del sistema informatizzato di gestione dei pasti e pagamenti Data __________________________Firma dichiarante ____________________________________ ⇒ (Firmare sul retro il modello privacy) Serenissima Ristorazione Spa Scuole Comune Montecchio Magg. MODULO PRIVACY INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE SULLA PRIVACY ai sensi del D.Lgs.. 196/2003 art 13 " Codice in materia di protezione dei dati personali " . La informiamo che i dati personali e sensibili da Lei forniti, di cui le garantiamo la riservatezza nel rispetto della normativa sopra richiamata e del D Lgs. N.171/1998 in materia privacy: - sono obbligatori, pertanto senza il Suo consenso scritto al trattamento dei dati la Sua domanda di iscrizione non potrà essere accettata; - saranno trattati usando supporti cartacei, informatici e/o telematici anche ad opera di terzi per i quali la conoscenza dei Suoi dati personali risulti necessaria o comunque funzionale allo svolgimento dell'attività per il servizio mensa; in ogni caso il trattamento avverrà con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza ; - saranno utilizzati per: 1) inserimento nelle anagrafiche nei database informatici aziendali; 2) elaborazione statistica dei dati; 3) preparazione di diete personalizzate; 4) gestione di incassi e pagamenti; 5) finalità connesse a obblighi previsti da legge, da regolamenti, da norme comunitarie. La informiamo che ha il diritto di conoscere in ogni momento quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati; ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, nonché chiederne blocco ed opporsi al loro trattamento . Il Titolare dei Suoi dati personali è : Serenissima Ristorazione S.. p A, con sede legale in Viale della Scienza n.26 36100 Vicenza. Ogni informazione in merito alla individuazione dei responsabili del trattamento e dei soggetti a cui vengono comunicati i dati può essere richiesta presso la sede legale della Serenissima Ristorazione e-mail info@ grupposerenissima.it . MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI Preso atto dell'informativa sopra riportata, il/la sottoscritto/a __________________________ consente al trattamento dei dati personali e sensibili per le finalità specificate nella nota informativa dì cui sopra, che fa parte integrante della presente dichiarazione . Data __________ FIRMA _______________________