IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE COMPILATO IN

Per uso interno 2015
N°
Cognome
Settimane
Per uso interno
Nome
1
2
3
4
5
BBALL KINDER + SPORT CAMP

CERTIFICATO MEDICO

1 X FOTOTESSERA

MARCA DA BOLLO
NOTE:
*VORREI STARE IN GRUPPO CON :
SCHEDA ASSOCIATIVA
PALAZZETTO DELLO SPORT DI COLLEGNO
ORGANIZZATO DALLA ASD NEW COOPERSPORT

SETTIMANA 1 DAL LUNEDI’ 15 GIUGNO AL VENERDI’ 19 GIUGNO
_____ PRE CAMP ALLE 08.00

SETTIMANA 2 DAL LUNEDI’ 22 GIUGNO AL VENERDI’ 26 GIUGNO
_____ PRE CAMP ALLE 08.00

SETTIMANA 3 DAL LUNEDI’ 29 GIUGNO AL VENERDI’ 3 LUGLIO
_____ PRE CAMP ALLE 08.00

SETTIMANA 4 DAL LUNEDI’ 6 LUGLIO AL VENERDI’ 10 LUGLIO
_____ PRE CAMP ALLE 08 .00

SETTIMANA 5 DAL LUNEDI’ 13 LUGLIO AL VENERDI’ 17 LUGLIO
_____ PRE CAMP ALLE 08.00
NOME ISCRITTO ___________________________________________
SESSO
M
F
ORARI INGRESSO:
DALLE 08.30 ALLE 08.55
ORARI USCITA:
DALLE 17.30 ALLE 18.00
QUOTA DI PARTECIPAZIONE :
EURO 60,00 PER SETTIMANA
SERVIZIO PRE- CAMP DALLE 08.00
ALLE 08.30: COSTO
15€ PER
COGNOME ISCRITTO ______________________________________________
ETA’______________
SETTIMANA
NATO A ___________________________ IL _____ /_____ /_______
COD. FISC. ______________________________________________________
RESIDENTE A _______________________________________ VIA _________________________________________________________N° __________
C.A.P. ____________________
SPORT PRATICATO: __________________________________________________ SOCIETA’ SPORTIVA DI APPARTENZA: ___________________________________________
NOME GENITORE ________________________________ COGNOME GENITORE _________________________________ COD. FISC. _____________________________________
CELLULARE __________/_______________________
INDIRIZZO E-MAIL*(OBBLIGATORIO) : _______________________________________________________________________
CHI E’ AUTORIZZATO A RIPRENDERE IL BAMBINO?
(NOME/COGNOME) _______________________________________________
(NOME/COGNOME) _________________________________________________________
(NOME/COGNOME) _______________________________________________
(NOME/COGNOME) _________________________________________________________
QUOTA DI PARTECIPAZIONE:
CAMP EURO 60,00 PER SETTIMANA…………………n°________
TOTALE € _________
PRE-CAMP EURO 18,00 PER SETTIMANA……..…..n°________
o 5,00 AL GIORNO
TOTALE € _________
TOTALE QUOTA: EURO_________ , _____ +
€ 2,00 m/b
*PER CHI SI ISCRIVE PIU’ DI UNA SETTIMANA : Sarà necessario riconoscere euro 2,00 per il rilascio della ricevuta fiscale
MODALITA’ DI PAGAMENTO:
CONTANTI
ASSEGNO BANCARIO INTESTATO A ASD NEW COOPERSPORT
BONIFICO BANCARIO
Di aver preso visione e letto l’informativa che gli è stata consegnata dal responsabile del trattamento dei dati, ai sensi dell’art. 13 del
D.lgs 196/2003, informativa che rimarrà esposta per tutta la stagione 2015/2016 nella sede della Associazione PRESSO il
palaCOLLEGNO, e di aver liberamente fornito i propri dati e pertanto presta consenso al trattamento dei propri dati personali
autorizzando pubblicazione di immagini e video riprese durante la regolare attività dell’Associazione per uso a fini di comunicazione
generale (pubblicità, commerciale, sito internet, blog, twitter, face book, ecc.)
Inoltre il sottoscritto consente che i dati riguardanti lo stato di salute contenuti nel suo certificato medico depositato presso
l’Associazione siano comunicati al servizio di medicina sportiva e, se richiesti, alla federazione o all’ente di promozione a cui la ASD
NEW COOPERSPORT è affiliata, e da questi trattati nel rispetto degli obblighi previsti dalla legge e dagli statuti e regolamenti.
Di
FIRMANDO QUESTA SCHEDA SI DICHIARA DI AUTORIZZARE LA PARTECIPAZIONE DELL’ ISCRITTO ACCETTANDO LE CONDIZIONI GENERALI
DEL BBALL KINDER + SPORT CAMP
FIRMA DEL GENITORE___________________________________________________________
DATA _______/________/ 2015
* Per motivi organizzativi non si garantisce che tutte le richieste di stare in gruppo potranno essere accolte
ASD NEW COOPERSPORT Sede Sociale: Via Antica di Rivoli, 21 – 10093 Collegno (TO) – 335.104. 0505 - P.Iva/C.F. 09683460019

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