Domanda SUAP semplificata - Comune di Casalecchio di Reno

DOMANDA SUAP SEMPLIFICATA
Bollo
in valore
corrente
Prot. Gen.
AL SERVIZIO ATTIVITA’ PRODUTTIVE – SUAP
DEL COMUNE DI CASALECCHIO DI RENO
Via dei Mille, 9
40033 Casalecchio di Reno (BO)
telefono: 051 598 229 fax: 051 598 200
PEC: [email protected]
RICHIESTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO UNICO DEL SUAP PER:
Avvio di attività artigianale con richiesta di pareri/autorizzazioni di Enti/Servizi terzi:
Specificare l’attività ________________________________________________________________
Valutazione progetti cat. B e C ai sensi del DPR 151/2011 Attività N°/Cat.___________________
SCIA prevenzione incendi ai sensi del DPR 151/2011 Attività N°/Cat. ______________________
Autorizzazione Unica Ambientale (A.U.A) per
RILASCIO
RINNOVO
MODIFICA SOSTANZIALE
Matrice Scarichi Acque Reflue
Matrice Emissioni in Atmosfera
Matrice Impatto Acustico
Matrice Rifiuti
Utilizzo fanghi derivanti da processo di depurazione in agricoltura
Utilizzo di affluenti di allevamento, acque di vegetazione dei frantoi e acque reflue provenienti
dalle aziende ivi previste art. 112 D.Lgs. 152/06 s.m.i.
Comunicazioni in materia ambientale:
Smaltimento rifiuti non pericolosi
Valutazione di impatto acustico
Scarico reflue domestiche in pubblica fognatura
Adesione all’autorizzazione di carattere generale per emissioni in atmosfera
Altri pareri di Enti/Servizi terzi: Specificare _________________________________________
Il sottoscritto ___________________________________________ nato a ______________________________
Prov. ___________ il _________________________ C.F. __________________________________________
residente nel Comune di _____________________________________________________ Prov. ___________
Cap. _____________ via _________________________________________________________ n. _________
tel. __________________________ Fax __________________________ cell. __________________________
e-mail ________________________________________ P.E.C. ______________________________________
in qualità di __________________________________ della Ditta _____________________________________
con sede nel Comune di _____________________________________________________ Prov. ___________
Cap. _____________ via _________________________________________________________ n. _________
tel. __________________________ Fax __________________________ cell. __________________________
e-mail ________________________________________ P.E.C. ______________________________________
C.F./P. IVA _________________________________________ Iscritta al Registro Imprese al n°_____________
della CCIAA di _____________________ che svolge attività di _______________________________________
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E
Il sottoscritto tecnico incaricato _______________________________________________________________
nato a ________________________________________ Prov. ___________ il _________________________
C.F. _________________________________ Iscritto al albo/collegio __________________________________
della provincia di _________________________________________________________ con il n.____________
con sede nel Comune di _____________________________________________________ Prov. ___________
Cap. _____________ via _________________________________________________________ n. _________
tel. __________________________ Fax __________________________ cell. __________________________
e-mail ________________________________________ P.E.C. ______________________________________
Interessati ad effettuare quanto in oggetto indicato per svolgere l'attività di:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
nei locali di proprietà di _____________________________________________________siti nel Comune di
Casalecchio di Reno, via __________________________________________________ n. _______________
identificati catastalmente al Nuovo Catasto Edilizio Urbano (N.C.E.U) del Comune di Casalecchio di Reno
al foglio n. _________________ mappali nn. ___________________________, sub_____________________
In possesso di Certificato di Conformità Edilizia ed Agibilità
Definitivo
Provvisorio
n° prot. ________________________________ data di rilascio ____________________________________
con destinazione d’uso ____________________ intestatario ______________________________________
Oppure
Per i quali è stato richiesto Certificato di Conformità Edilizia ed Agibilità
n° prot. ________________________________ data di presentazione ______________________________
con destinazione d’uso ____________________ intestatario ______________________________________
→ Indicare gli estremi delle autorizzazioni/pareri già in possesso ed allegarne copia:
(Aut. Paesaggistica, Parere USL/ARPA/VVF, Scia VVF, etc…)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
→ Indicare gli estremi dei precedenti edilizi o pratiche edilizie in corso:
(Permesso di Costruire, Denuncia Inizio Attività, SCIA, CIL manutenzione straordinaria, CIL interventi edilizi, etc…)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Intervento su iniziativa e cura del sottoscritto richiedente in qualità di:
Proprietario dell’immobile/unità immobiliare
oppure
Avente titolo con delega della proprietà rilasciata in data _______________ di cui si allega copia:
Dati della proprietà delegante:
Cognome e Nome _______________________________________________________________________
Nato/a a _______________________________________ Prov. ___________ il _____________________
Codice Fiscale _________________________________________________________________________
Residente nel Comune di _____________________________ Prov. ___________ Cap _______________
Tel. _________________________ Fax. ________________________ Cell. ________________________
e-mail ______________________________________ PEC ______________________________________
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Consapevoli che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali
previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 s.m.i. e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDONO IL RILASCIO DI QUANTO IN OGGETTO AI SENSI DEL D.P.R. 160/2010 SMI
A TAL FINE
DICHIARANO QUANTO RIPORTATO NEL PRESENTE MODULO E RELATIVI ALLEGATI
Allegano:
AI FINI DELL’AVVIO
ENTI/SERVIZI TERZI:
DI
ARTIGIANALE
CON
RICHIESTA DI
PARERI/AUTORIZZAZIONI
DI
Specificare il tipo di attività: _________________________________________________________________________
Relazione dettagliata dell’attività e dei locali con l’indicazione degli impianti ed attrezzature utilizzate,
delle lavorazioni effettuate, le modalità di esecuzione delle stesse ed il numero di lavoratori, analisi delle
diverse matrici ambientali interessate;
Notifica di insediamento produttivo ai sensi dell’art. 67 del D. Lgs. n. 81/2008 e s.m.i. (solo in caso di
presenza di più di tre lavoratori);
Elaborato grafico con indicazione del layout dell’attività redatto in scala adeguata;
Relazione in materia di acustica.
AI FINI DELLA PREVENZIONE INCENDI:
Richiesta Valutazione Progetti cat. B e C ai sensi del D.P.R. n. 151/2011 smi
Attività N°/Cat. ________________________________________________________________________________
SCIA Prevenzione Incendi ai sensi del D.P.R. n. 151/2011 smi
Attività N°/Cat. ________________________________________________________________________________
AI FINI DEL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE UNICA AMBIENTALE:
MATRICE SCARICHI ACQUE REFLUE (Capo II Titolo V Sezione II Parte Terza D.Lgs. 152/2006 smi)
Scarichi di acque reflue produttive, di dilavamento piazzali in pubblica fognatura:
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”
• Nota informativa sul ciclo delle acque;
• Relazione tecnica relativa al sistema di scolo delle acque reflue;
• Planimetria della schema fognario;
• Solo in caso di RINNOVO: copia della vecchia autorizzazione allo scarico/AUA ed analisi chimica
su campione di acque reflue;
Scarichi di acque reflue produttive, di dilavamento piazzali ed assimilabili alle domestiche NON in
pubblica fognatura: Specificare recapito (fossato, torrente, suolo, etc.)_____________________________________
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”
• Specifica documentazione richiesta dal Settore Ambiente della Provincia di Bologna;
MATRICE EMISSIONI IN ATMOSFERA (Art. 269 e/o art. 272 D.Lgs. 152/2006 smi)
Autorizzazione alle emissioni in atmosfera con procedura ordinaria – art. 269, comma 2 D.Lgs 152/06
s.m.i.:
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
• Specifica documentazione richiesta dal Settore Ambiente della Provincia di Bologna;
Adesione dell’autorizzazione di carattere generale - attività in deroga di cui all’art. 272 comma 2 del
D. Lgs. n. 152/2006 smi:
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
• Specifica documentazione richiesta dal Settore Ambiente della Provincia di Bologna;
MATRICE IMPATTO ACUSTICO (Art. 8 comma 4 o 6 L. 447/1995 smi):
Nulla Osta acustico:
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
• Relazione tecnica a firma di tecnico abilitato in acustica redatta secondo le disposizioni di legge
vigenti;
Comunicazione in materia di acustica:
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
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• Relazione tecnica a firma di tecnico abilitato in acustica redatta secondo le disposizioni di legge
vigenti;
MATRICE RIFIUTI (Art. 215 e 216 D. Lgs 152/2006 smi)
Attività di smaltimento rifiuti non pericolosi effettuate in regime semplificato nel luogo di produzione
dei rifiuti stessi di cui all’art. 215 del D. Lgs. 152/2006 smi:
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
• Specifica documentazione richiesta dal Settore Ambiente della Provincia di Bologna;
Attività di recupero rifiuti in regime semplificato di cui all’art. 215 del D. Lgs. 152/2006 smi:
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
• Specifica documentazione richiesta dal Settore Ambiente della Provincia di Bologna;
UTILIZZO FANGHI DERIVANTI DA PROCESSO DI DEPURAZIONE IN AGRICOLTURA (Art. 9 D. Lgs.
92/99 smi)
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
• Specifica documentazione richiesta dal Settore Ambiente della Provincia di Bologna;
UTILIZZO DI AFFLUENTI DI ALLEVAMENTO, ACQUE DI VEGETAZIONE DEI FRANTOI E ACQUE
REFLUE PROVENIENTI DALLE AZIENDA IVI PREVISTE (Art. 112 D. Lgs. 152/2006 smi)
• Modulo Provinciale di richiesta di AUA con allegato modulo “Dati generali Impianto”;
• Specifica documentazione richiesta dal Settore Ambiente della Provincia di Bologna;
AI FINI DELLE COMUNICAZIONI IN MATERIA AMBIENTALE:
Domanda di adesione dell’autorizzazione di carattere generale - attività in deroga di cui all’art. 272
comma 2 del D. Lgs. n. 152/2006;
Comunicazione attività in deroga, di cui all’art. 272 comma 1 del D. Lgs, n. 152/2006 s.m.i., inserita in
uno stabilimento contenente impianti ed attività autorizzate, ai sensi dell’art. 272 comma 3 del D. Lgs. n.
152/2006 s.m.i., e/o autorizzate in regime ordinario, ai sensi dell’art. 269 del D. Lgs. n. 152/2006 s.m.i. o
D.P.R. n. 203/1988;
Comunicazione di smaltimento rifiuti non pericolosi ai sensi dell’art. 216 del D. Lgs. 152/2006 smi;
Comunicazione di valutazione di impatto acustico;
Comunicazione di scarico di acque reflue domestiche in pubblica fognatura;
AI FINI DELL’OTTENIMENTO DI ALTRI PARERE DI ENTI/SERVIZI TERZI:
Specificare il tipo di parere richiesto: __________________________________________________________________
Specificare la relativa documentazione che si allega:
__________________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________________;
DICHIARANO INOLTRE:
→ Che l’attività esercitata e gli impianti rispettano i limiti di emissione acustica previsti nella classe n.
___________ del vigente Piano Comunale di Zonizzazione Acustica e che l’insediamento e/o la modifica
dell’attività/impianti non produrranno variazioni del clima acustico generale nel rispetto del limite
differenziale;
Allega idonea documentazione in materia acustica ai sensi della L. 447/95 smi e L.R. 15/2001 smi relativa
all’attività esercitata ed agli impianti tecnologici;
Che lo scarico delle acque reflue recapita nella pubblica fognatura ed è classificato come
_______________________________________________ (vedi DGR 1053/2003 e D. Lgs. 152/2006 smi)
oppure:
Che è in possesso di Autorizzazione allo scarico prot. __________________ rilasciata da
____________________________________
in
data
__________________
intestata
a
_______________________________________________________ per scarico di acque reflue
recapitante
in
_________________________________________________
classificato
come
______________________________________________ (vedi DGR 1053/2003 e D. Lgs. 152/2006 smi)
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Che è in possesso di Autorizzazione Unica Ambientale (D.P.R. 59/203 smi) prot. __________________
rilasciata
dalla
Provincia
di
Bologna
in
data
__________________
intestata
a
_______________________________________________________ per scarico di acque reflue
recapitante
in
_________________________________________________
classificato
come
______________________________________________ (vedi DGR 1053/2003 e D. Lgs. 152/2006 smi);
Che l’attività non rientra tra quelle indicate nell’Allegato 1 al D.P.R. n. 151/2011smi ai fini della Prevenzione
Incendi;
Che l’attività non rientra tra quelle classificate come industrie insalubri ai sensi dell’art. 216 del Testo Unico
delle Leggi Sanitarie R.D. 1265/1934 smi
oppure:
L’attività risulta classificata come industria insalubre di
1° CLASSE
2 ° CLASSE
Lettera ___________________________________ Punto ___________________________________
Ai sensi del D.M. ____________________________________________________________________
Che l’attività non comporta rifiuti di produzione;
oppure:
Che i rifiuti di produzione vengono raccolti dalla seguente Ditta debitamente autorizzata:
Denominazione Ditta _________________________________________________________________
con sede nel Comune di ________________________________ Prov. _________ Cap. ___________
via _______________________________________________n. ________ tel. ___________________
Fax _____________________ e-mail ____________________________________________________
C.F./P. IVA ____________________________________ Iscritta al Registro Imprese al n°___________
della CCIAA di ______________________________________________________________________
Che l’attività esercitata non comporta emissioni in atmosfera;
Che l’Azienda non custodisce o utilizza gas tossici;
Che l’attività non è soggetta alla presentazione della notifica di insediamento produttivo ai sensi dell’art. 67
del D. Lgs. n. 81/2008 s.m.i. poiché non sono presenti più di tre lavoratori;
oppure:
Allega notifica di insediamento produttivo ai sensi dell’art. 67 del D. Lgs. n. 81/2008 s.m.i.;
→ Che ai sensi del D. Lgs. n. 159/2011 smi nei suoi confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o
di sospensione previste dall’art. 67 del D. Lgs. n. 159/2011 smi.
→ Di non essere a conoscenza che nei confronti della Società di cui è legale rappresentante sussista alcun
→
provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi della D. Lgs. n. 159/2011 smi;
Di essere informati che il trattamento dei dati personali di cui al D. Lgs. n. 196/2003 smi avverrà solo per fini
istituzionali e nei limiti di legge.
ALTRI ALLEGATI:
- Ricevuta di pagamento dei diritti segreteria ed istruttoria degli Enti/Servizi (specificare):________________
- ALTRO (specificare):_____________________________________________________________________
Data, ______________________
In fede,
Il Tecnico
(Timbro e Firma)
Il Dichiarante
________________________
___________________
AVVERTENZA
Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e
inviata unitamente a copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a
mezzo posta.
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* Impianti produttivi = attività ricettive,
commerciali al dettaglio, commercio all’ingrosso, edifici ad uso direzionale, artigianato di servizio,
attività artigianale laboratoriale, pubblici esercizi, attività artigianale non laboratoriale, attività sanitarie, agricoltura
LA PARTE CHE SEGUE E’ DA COMPILARSI A CURA DELL’UFFICIO ATTIVITA’ PRODUTTIVE - SUAP.
Documentazione Completa
Documentazione Non Completa
NOTE:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Data, ____________________
L’Addetto del Servizio
_________________________
N:\commercio\TESTI WORD\2-GUIDE\SUAP\MODULI DAL 2012\2014 DOMANDA SUAP_semplificata.doc
DATA REVISIONE: 19.03.2014
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