リペアラップ口座開設依頼書 及び ビジネスメンバー登録申請書 REPAIR ＲＡＰ 私は、下記の内容で REPAIR ＲＡＰ口座開設依頼、及び ビジネス登録申請を行ないます。 申請日 フリガナ 名 前 フリガナ ㊞ ２０ 生年月日 年 月 日 年 月 日 〒 性別 男 ・ 女 住 所 例 TAROU YAMADA 英文氏名 携帯電話番号 @ メールアドレス 免許証番号 又は パスポート番号 郵 貯 銀 行 記号 番号 氏 紹介者 登録位置指定 名 携帯番号 ) ) する・しない ※紹介１人目は左最先端、２人目は右最先端に登録され、３人目以降から登録位置指定が出来ます。 ※ 記入漏れの無いよう、すべてご記入ください。 登録料 申込口座にチェックして下さい。 □ スタンダード口座 ２８，０００円 □ トラスト口座 ６８，０００円 □ ファンド口座 １４８，０００円 □ プレミアム口座 ３０８，０００円 ビジネス登録料を含む金額です。 送金先 ゆうちょ銀行から 記号 １７１１０ 番号 １７７１４３１ 他行から ゆうちょ銀行 七一八支店 普通 番号 １７７１４３ 代金収納代行会社 口座名義 カ)オンラインワークス 送金明細貼り付け欄 REPAIR ＲＡＰ リペアハウス 株式会社 代表取締役 岩瀬 裕一 〒 812-0038 福岡市博多区祇園町 8-23-7Ｆ ＴＥＬ ０５０－６８６５－６５３３ ＦＡＸ ０５０－６８６５－６５３０ 申請書専用 ＦＡＸ ０５０－６８６５－６５３０
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