証 明 書 申 込 書 申込日 平成 年 月 日 生年月日 フリガナ 氏 名 （英文氏名） □昭和 □平成 年 月 日生 ※英文証明書を申請する方 □九州学院大学 □第一工業大学 卒業学科名 工学部 学科 （不明の場合は未記入で可） 学籍番号 学部卒業 □昭和 □平成 年 月 （ 年度） 卒業年月 退学 ・ 除籍 ・ その他（ ） □昭和 □平成 年 月 〒 送付先 本籍地（ 都 道 府 県 ） □携帯 □自宅 □会社 ※昼間連絡の取れる電話番号 連絡先 特記事項 ※編入、転入、改姓された方等 証明書の種類【1通200円】 証明書の種類【1通200円】 通数 卒業証明書 通 在籍期間証明書 （退学・除籍の方） 成績証明書 通 通数 通 その他 単位取得証明書各種 （ ） 通 □測量士・測量士補 □工事担任者 通 学力に関する証明書 ※教職関係 (□中学・技術 □中学・数学 □高校・工業 □高校・数学 □高校・情報） 通数合計 英文証明書の種類【1通2000円】 通数 英文卒業証明書 通 通 英文成績証明書 通 通 証明書金額 円 送料方法 □普通郵便（82円） □速達（362円） 合計金額（送料込） 円 ※重さによって料金が加算されます。 本人確認事項 ※書類添付必須 □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □その他 （ ） ※本申込書にご記入いただいた個人情報は、証明書発行業務以外の目的には使用いたしません。
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