Diplopia e confusione: cosa fare? aSpetti meDiCo

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Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | 395
ASPETTI MEDICO-LEGALI
Emilio C. Campos
Professore Ordinario di Malattie dell’Apparato Visivo
Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma
Mater Studiorum – Direttore Unità Operativa di Oftalmologia
Universitaria, Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna
Diplopia
e confusione:
cosa fare?
Laura Sapigni
Unità Operativa di Oftalmologia Universitaria
Policlinico S. Orsola-Malpighi – Bologna
(Dir. Prof. Emilio C. Campos)
Questi due sintomi possono causare non pochi
fastidi ai pazienti in diverse età ed è utile pertanto delineare le condizioni cliniche nelle quali
si verificano e le possibilità che esistono per eliminarli. In linea generale la diplopia e la confusione sono sintomi che sono presenti anche nel
soggetto normale. Da una parte c’è la diplopia
fisiologica che investe la percezione di tutti gli
oggetti disposti al di fuori dell’area di Panum e
che stimolano elementi retinici disparati. Dall’altra c’è la rivalità retinica che entra in gioco ogni
volta che le due fovee siano stimolate da immagini diverse. L’individuo normale combatte questi
problemi, sopprimendo continuamente l’immagine molesta. La soppressione peraltro è un fenomeno integrativo corticale molto alto e entra in
gioco in modo diverso a seconda della sensibilità
soggettiva dell’individuo. Ci sono soggetti estremamente disturbati dalla diplopia, che ricorrono
all’oculista anche a causa della diplopia fisiologica ed altri che convivono tranquillamente con
essa. La soglia di fastidio è legata anche alla
personalità psichica del soggetto. Tutto quanto
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detto riguarda ovviamente anche il paziente con
diplopia e confusione dovute a fatti patologici.
Tratterò separatamente gli aspetti inerenti la diplopia e la confusione per l’età infantile e quella
adulta.
Età infantile
È noto che sia la diplopia che la confusione sono
eliminate nello strabismo infantile dalla soppressione e/o dalla corrispondenza retinica anomala.
Non vi sono quindi mai problemi di diplopia o
confusione spontanee nell’età infantile. La diplopia può essere inopinatamente indotta iatrogenicamente quando si attui per tempi troppo prolungati un’occlusione alterna e si indeboliscano così
i meccanismi anti-diplopici. Un’altra evenienza
iatrogenica che si può verificare nell’infanzia
è la diplopia che si instaura quando si metta in
atto un’energica terapia anti-ambliopica in età
relativamente tarda (in genere non prima dei 5
anni di vita). A questo proposito è opportuno ricordare che la soppressione è tanto più forte e
radicata quanto migliore è il visus dell’occhio la
cui immagine deve essere eliminata. In altre parole un individuo con uno strabismo alternante
ed isoacuità visiva non avrà mai diplopia, poiché
la soppressione che interessa ora un occhio e ora
l’altro è molto efficiente. Infatti è anche intuitivo
che migliore è la prestazione di un occhio più inibizione sarà necessaria per eliminare tale prestazione. Quando invece vi sia un’ambliopia grave di
un occhio, i meccanismi soppressivi sono deboli.
Infatti il potere risolutivo basso di tale occhio fa
sì che non vi sia la necessità di robusti meccanismi inibitori per cancellare la sua già debole
prestazione. In termini tecnici non vi è necessità
di un’inibizione corticale radicata stante lo scotoma relativo monoculare già esistente a causa
dell’ambliopia.
Basta dunque occludere per un po’ un occhio in
un paziente con ambliopia grave e soppressione
debole per causare una diplopia. Ciò può essere previsto, se prima di iniziare il trattamento si
valuti la densità dello scotoma di soppressione
mediante la barra di filtri rossi di Bagolini. Se
il paziente esperisce diplopia già con filtri assai
deboli (n. 4-5), vi saranno rischi ragionevoli di
diplopia durante il trattamento. Si avvertiranno
i genitori del fatto e si inviteranno a sospendere
immediatamente il trattamento anti-ambliopico
appena sia stata segnalata una diplopia. Così facendo non si cura logicamente l’ambliopia ma si
toglie al paziente il sintomo sgradevolissimo di
una diplopia continua. Se si continua col trattamento, la diplopia può divenire irriducibile.
Non ci sono altre situazioni di rilievo nelle quali
si abbiano problemi con la diplopia nell’età infantile. È evidente che al momento dell’insorgenza di uno strabismo infantile si passi attraverso
una fase di diplopia e confusione prima che si
instaurino i meccanismi di compenso. Lo si può
dedurre se non altro dal fatto che i genitori raccontano che il bimbo chiude ogni tanto un occhio; ma i bimbi non si lamentano di questo fatto
che rimane senza importanza clinica. In talune
sindromi strabiche e in taluni strabismi paralitici, il paziente sviluppa anche in età infantile un
torcicollo per usufruire della visione binoculare.
Quello però che è interessante è che nelle posizioni di sguardo nelle quali vi è la deviazione in
genere la diplopia è eliminata da un qualche tipo
di inibizione simile alla soppressione. Ciò può
essere dedotto solo esaminando questi pazienti
una volta raggiunta l’età adulta. Quindi il torcicollo non è dovuto al tentativo di sfuggire alla
diplopia come avviene nello strabismo paralitico
dell’adulto, ma semplicemente per usufruire della visione binoculare.
Età adulta
Qui la diplopia e la confusione possono essere
entrambe dei problemi di notevole entità. I problemi interessano sia pazienti con strabismo insorto durante l’età adulta, che pazienti con strabismo infantile. Il problema si pone sia per gli
strabismi concomitanti che quelli paralitici.
Strabismo concomitante insorto nell’età adulta
In tutti i pazienti nei quali insorga uno strabismo in età adulta si ha immediatamente diplopia
e confusione. Se lo strabismo è concomitante, il
paziente sarà disturbato in genere più dalla diplo-
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Figura 1. Esotropia concomitante acuta del miope
pia che dalla confusione. L’entità della separazione tra l’immagine vera e quella fallace sarà più o
meno eguale in tutte le posizioni di sguardo.
Le cause di strabismo concomitante nell’adulto
sono:
1. lo scompenso di un’eteroforia preesistente;
2. lo strabismo concomitante acuto (Del miope
“di Bielschowsky”; Dell’emmetrope o dell’ipermetrope di Franceschetti) (Figura 1);
3. una lesione dei centri fusionali (da trauma o
da patologia intracranica).
Mentre le prime due forme possono essere ben
gestite, non altrettanto si può dire per la terza.
Per quanto riguarda lo scompenso di un’eteroforia, se esso è tale da interessare sia la visione per
lontano che quella da vicino, sarà necessario agire chirurgicamente. Se invece la diplopia è presente solo da lontano o solo da vicino, bisognerà
chiarire alcuni aspetti. Innanzi tutto si dovrà valutare l’ampiezza fusiva del paziente. Se essa è
buona sia in convergenza che in divergenza, si
potrà egualmente operarlo. Se invece l’ampiezza
fusiva è scarsa, bisognerà aver chiaro in mente il
fatto che la correzione chirurgica per la distanza
nella quale c’è diplopia causerà la comparsa di
diplopia nelle altre distanze. È buona norma prima di prendere qualsivoglia decisone, correggere
con prismi press-on la deviazione e far portare i
prismi per qualche giorno al paziente soprattutto
in pazienti con scarsa ampiezza fusiva ed elevato
rischio di induzione di diplopia post-operatoria
Ci si renderà così conto se è o no in grado di sopportare le conseguenze dell’intervento. Se vi è
diplopia solo per lontano, non è opportuno operare e si prescrivono occhiali con prismi in resina
incorporati per la guida, il cinema, la TV ecc. È
invece corretto operare se la diplopia è presente
per vicino, in quanto tale distanza di fissazione
è la più usata. Dopo la chirurgia si daranno lenti
prismatiche per lontano. Quanto detto sopra è
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valido sia per le diplopie da scompenso di una
eso- che di una exoforia.
Gli strabismi concomitanti acuti (in genere esotropie, anche se recentemente è stata descritta
un’exotropia concomitante acuta, che io però
non ho mai visto) vanno operati. Si ha sempre
successo nell’eliminare la diplopia.
La diplopia che insorge per lesioni dei centri fusionali è un’entità rara ma assai oscura. Prima di
tutto è bene chiarire che anche se di centri fusionali nel cervello si parla dai tempi di Worth, essi
non sono stati assolutamente localizzati nell’uomo. Nella scimmia pare che ci sia un centro fusionale nel mesencefalo. Ad ogni modo è evidente
che esista in qualche parte nel cervello un centro
che coordina le vergenze fusionali. Si è detto che
i centri fusionali sono suscettibili ai traumi e che
sono termolabili. Infatti si dice che nei bambini
può insorgere uno strabismo dopo febbre elevata. Tutto questo non è stato mai provato. Sia
quel che sia, ci sono individui nei quali dopo un
trauma cranico o una patologia acuta intracranica si instaura uno strabismo concomitante con
diplopia senza avere deficit della motilità oculare. Correggendo otticamente con prismi l’angolo
di strabismo, i pazienti continuano a vedere doppio. Si ha un quadro simile all’”horror fusionis”
che si manifesta in alcuni strabismi infantili. Nei
pazienti descritti la diplopia è irriducibile. Alcuni imparano a trascurare la seconda immagine e
non sono più disturbati dalla diplopia. In altri il
disturbo continua. Se esso è tale da rendere impossibile la vita di relazione del paziente, si dovrà
ricorrere a metodi che eliminino la seconda immagine. Conviene tentare nell’ordine:
a. penalizzazione dell’occhio più debole con lente di sf + o - 20 diottrie;
b. prisma a base in basso di 15-20 diottrie
sull’occhio più debole, per spostare la seconda immagine in alto ove disturba meno;
c. lente a contatto con forame pupillare dipinto
di nero da mettere sull’occhio più debole;
d. occlusione totale dell’occhio più debole.
dalla confusione che dalla diplopia. Riferiranno
che ciò che più dà loro fastidio è il non sapere a
quale dei due diversi oggetti o delle due diverse
persone che vedono dover volgere la loro attenzione. In questi pazienti per definizione l’angolo è diverso nelle varie posizioni di sguardo e
massimo nel campo d’azione del muscolo (o dei
muscoli) deficitario. Vi può essere una posizione
di sguardo nella quale gli occhi sono paralleli e
nella quale non vi è diplopia. Il paziente utilizzerà una posizione viziata del capo per usufruirne
(Figura 2). Considerando che in genere in questi pazienti la fusione motoria è normale (lo si accerterà in sede diagnostica) è sempre possibile
riuscire con uno o più interventi chirurgici a eliminare la diplopia e la confusione per lo meno in
posizione primaria e in almeno 10-15 gradi intorno a essa. L’intervento può essere attuato circa
sei mesi dall’insorgenza della patologia. Prima di
tale momento nei pazienti con deficit isolato parziale di un muscolo, come la paresi del VI nervo
cranico, si può utilmente iniettare tossina botulinica nell’antagonista del muscolo deficitario. Addirittura con questo sistema si riesce in certi casi
a evitare l’intervento chirurgico. In altri pazienti
con quadri motilistici più complessi si può tentare di correggere la deviazione con prismi. Se
ciò non fosse possibile bisognerà ricorrere all’occlusione dell’occhio paretico. Taluni consigliano
un’occlusione alterna. Io non reputo la cosa utile,
perché quando il paziente usa per la fissazione
l’occhio paretico, dovrà per forza instaurare un
torcicollo.
È bene chiarire che la correzione di uno strabismo paralitico che non sia concomitantizzato eliminerà la diplopia nelle posizioni di sguardo più
usate, come detto. Il paziente deve essere informato che nelle altre posizioni persisterà verosimilmente la diplopia. Per correggere le posizioni
secondarie e terziarie estreme si finirebbe per
ipercorreggere la posizione primaria e le posizioni ad essa circostanti.
Strabismo concomitante insorto nell’età infantile
Strabismo paralitico insorto nell’età adulta
Come detto si ha inizialmente sempre diplopia
e confusione. Col tempo però molti pazienti con
strabismo paralitico sono disturbati molto più
Qui ci sono due possibilità. Un paziente che
decida di farsi operare a scopo estetico ed un
paziente nel quale spontaneamente sia insorta
una diplopia. Discuterò separatamente le due
Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | 399
Figura 2. Paresi VI n.c. di OD con posizione di torcicollo
evenienze. In entrambi i casi la diplopia è dovuta al fatto che l’immagine dell’occhio deviato
esce dallo scotoma da soppressione o dall’area
dell’occhio deviato che aveva acquisito eguale
localizzazione spaziale alla fovea dell’occhio fissante (corrispondenza retinica anomala). Nel
caso del paziente che debba essere operato, sarà
logicamente opportuno valutare i rischi di diplopia post-operatoria. Dal punto di vista pratico
nei pazienti con strabismo alternante e isoacuità non vi sono rischi di diplopia post-operatoria.
Quando invece l’occhio deviato sia ambliope i
rischi di diplopia sono maggiori. Ho infatti già
ricordato più sopra che la soppressione è molto più debole nell’ambliopia profonda. Quindi,
contrariamente a quanto in modo intuitivo si
potrebbe credere è assai più pericoloso operare
a scopo estetico uno strabico adulto con un occhio non veggente che uno con visus eguale nei
due occhi. Nei pazienti ambliopi sarà opportuno
valutare la densità dello scotoma da soppressione con la barra di filtri rossi di Bagolini. Se si
evoca diplopia con un filtro poco denso, i rischi
dell’intervento sono maggiori. È anche possibile
correggere con prismi l’angolo di strabismo e misurare poi la radicatezza della soppressione con
la barra di Bagolini ad angolo corretto. È da dire
però che questi tests sono in genere pessimisti e
danno più possibilità di diplopia di quanto poi si
verifichi. Bisogna aggiungere ancora che, quasi
sempre, l’eventuale diplopia post-operatoria tende a scemare e a scomparire col tempo. Un buon
sistema per evitare di avere problemi è quello
di usare le suture aggiustabili: si fisserà uno dei
muscoli operati in quella posizione che non causi
diplopia. Si ottiene lo stesso risultato seguendo
la politica dei piccoli passi, cioè operando un
muscolo alla volta e verificando dopo ogni intervento il risultato. Questo approccio, anche se più
sgradevole e costoso, ha in certi casi il vantag-
400 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
gio di creare un nuovo adattamento sensoriale
binoculare “provvisorio” nel paziente, per cui le
successive modifiche all’angolo di strabismo non
causeranno diplopia.
Per quel che concerne i pazienti con esotropia
infantile che accusino diplopia in età adulta, bisogna considerare due tipi di evenienze. Nella prima
si ha la sovrapposizione di un deficit muscolare
acquisito nell’adulta ad uno strabismo infantile.
Qui, una volta raggiunta la certezza diagnostica,
sarà necessario eliminare chirurgicamente il deficit acquisito e così determinare la scomparsa della diplopia. Nel caso invece di diplopia che insorge senza dover invocare nuovi deficit muscolari,
le cause sono essenzialmente due:
1. Spostamento spontaneo della fissazione
dall’occhio normale a quello ambliope, in pazienti monofissatori. Ciò si verifica quando il
visus dell’occhio migliore si abbassi in maniera significativa al di sotto di quello deviato,
per qualsivoglia causa.
2. Variazione dell’angolo di fissazione, verificatasi spontaneamente o a seguito di modifica
della prescrizione ottica.
Se la diplopia si verifica per uno scambio della
fissazione, sarà necessario eliminare, ove questo
fosse possibile, la causa della diminuzione visiva
nell’occhio originariamente fissante. Ad esempio
una cataratta o una lesione corneale. Se la causa
non è eliminabile, come per una lesione maculare, bisognerà tentare di sfuocare il più possibile l’occhio originariamente fissante, fino ad
occluderlo nei casi più refrattari, per consentire
al paziente per lo meno l’utilizzazione al meglio
dell’occhio ambliope. Non si dimentichi che, se
in tale occhio era presente una fissazione eccentrica, il paziente potrà avere anche problemi localizzatori.
Nel caso di variazione dell’angolo di strabismo,
bisognerà provare a correggere otticamente la
deviazione con prismi. Se in tal modo scompare
la diplopia (questo avviene quasi sempre), sarà
Figura 3. Deficit IV n.c. di OS posizione di torcicollo su spalla destra. Test di Bielschowsky positivo su spalla sinistra
Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | necessario riportare il paziente all’angolo originario con un intervento chirurgico.
Strabismo paralitico insorto nell’età infantile
Vi sono vari pazienti che decidono di farsi operare per uno strabismo paralitico insorto in età
infantile, quando sono adulti. Anche in essi vi è
logicamente il rischio di diplopia post-operatoria. I pazienti con questa problematica possono
essere divisi in due gruppi. Nel primo è ritenuta
una binocularità normale e il paziente ha instaurato una posizione viziata del capo per non vedere doppio. In essi il problema è identico a quello
che si incontra in uno strabismo paralitico insorto in età adulta. Si potrà senza problemi eliminare la diplopia in posizione primaria e in un’area
ragionevole intorno ad essa. Una condizione
particolare la si trova nei deficit congeniti del IV
nervo cranico (Figura 3). Qui è mantenuta la
visione binoculare nella posizione di torcicollo,
ma si crea un peculiare adattamento sensoriale
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binoculare nelle altre posizioni di sguardo, che
ha caratteristiche simili alla Corrispondenza Retinica Anomala (C.R.A). Tale adattamento sensoriale è però più debole della binocularità normale ed è quindi più facilmente interrompibile.
Quindi variazioni indotte dalla chirurgia possono
causare diplopia, più facilmente che nei pazienti ove il deficit è insorto nell’età adulta. Ad ogni
modo, nella mia esperienza ho notato che l’eventuale diplopia torsionale di questi pazienti tende
sempre a scomparire col tempo.
Se invece il paziente ha perduto la binocularità
normale e l’intervento ha solo finalità estetiche,
bisognerà valutare come al solito con i prismi i
rischi di diplopia post-operatoria, che saranno
tanto maggiori, quanto più l’occhio deviato sia
ambliope.
In certi casi è addirittura conveniente rifiutare
l’intervento se il paziente non accetta l’eventualità di una diplopia, anche se transitoria.
BIBLIOGRAFIA
1. Campos EC. Strabismo. Manuale di diagnosi e terapia.
Bononia University Press. 2002
2.
Noorden GK and Campos EC. Binocular vision and
ocular motility. Mosby. 2001
von

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