III MODULO III PRESA A CARICO DEL DONATORE ADULTO DI ORGANI: ANESTESIA Raccomandazioni sull’argomento Presa a carico del donatore adulto tramite anestesia durante l’espianto di organi Version 2.1 / maggio 2014 © Copyright Swisstransplant / CNDO All rights reserved. No parts of the Swiss Donation Pathway or associated materials may be reproduced, transmitted or transcr ibed without prior written permission from Swisstransplant / CNDO. www.swisstransplant.org III CONTENUTI PAGINA A PREFAZIONE 3 B RIEPILOGO 4 C INTRODUZIONE ALLE RACCOMANDAZIONI 5 1. OBIETTIVI GENERALE 5 2. ATTUAZIONE DELLA PRESA A CARICO TRAMITA ANESTESIA 5 3. QUANDO TERMINA LA PRESA A CARICO 5 D RACCOMANDAZIONI DETTAGLIATE 7 1. CURE INTENSIVE 7 2. SALA OPERATORIA 8 E AUTORI 14 1. GRUPPO DI LAVORO V1 14 2. GRUPPO DI ESPERTI V1 14 3. GRUPPO DI ESPERTI V2 14 F BIBLIOGRAFIA 15 G CAMBIAMENTI 17 H APPENDICE 18 2 III A PREFAZIONE Le direttive e le raccomandazioni della Swiss Donation Pathway sono state concepite come programma di qualità, basato su standard nazionali, per il processo di donazione e sono considerata parte di uno strumento di formazione per le persone coinvolte nel processo di donazione, allo scopo di soddisfare i requisiti della legge federale sui trapianti entrata in vigore il 1° luglio 2007. Il programma è stato promosso dalla Fondazione Svizzera per il Dono d’Organi (FSOD), che nel 2009 è stato integrato nel programma del Comité National du Don d’Organes (CNDO). „Presa a carico del donatore adulto di organi: anestesia” è un modulo della Swiss Donation Pathway, che si basa sulla Critical Pathway per la donazione di organi successiva alla morte cerebrale. I moduli sono: I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Identificazione e segnalazione del donatore Presa a carico del donatore adulto di organi: cure intensive Presa a carico del donatore adulto di organi: anestesia Presa a carico del donatore pediatrico Accompagnamento dei familiari e comunicazione Espianto di organi e di tessuti Comunicazione all’interno del team Coordinamento del processo di donazione Requisiti standard minimi L’organizzazione dei trasporti La Swiss Donation Pathway è un progetto comune della Società Svizzera di Medicina Intensiva (SGI-SSMI) e di CNDO/Swisstransplant. Le raccomandazioni sono state elaborate da un gruppo di esperti della Società Svizzera di Medicina Intensiva. Nel presente documento è stata utilizzata solo la forma maschile ai fini di una migliore leggibilità. La forma femminile è sottintesa. 3 III B RIEPILOGO Nel 2011 l’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM) ha aggiornato le sue direttive medico-etiche concernenti l’accertamento della morte nel contesto del trapianto di organi1,2, nell’intento di rispondere alle aspettative della nuova Legge sui trapianti3 votata dal Parlamento svizzero nel 2004 ed entrata in vigore il 1° luglio 2007. Per garantire un’applicazione ottimale di queste direttive, il Comité National du Don d’Organes ha deciso di redigere le presenti raccomandazioni, destinate alla presa a carico del donatore adulto tramite anestesia durante l’espianto di organi. 4 III C INTRODUZIONE ALLE RACCOMANDAZIONI 1 OBIETTIVI OBIETTIVI GENERALE Proporre un protocollo della presa a carico del donatore in stato di morte cerebrale dal reparto di medicina intensiva fino al termine dell’espianto di organi nella sala operatoria: assicurando la continuità nella presa a carico della medicina intensiva; consentendo l’espianto di organi da parte dei chirurghi nelle miglior condizioni possibili; permettendo una gestione ottimale degli organi trapiantati. SCOPO DELLA PRESA A CARICO TRAMITE ANESTESIA Nel suo insieme la presa a carico tramite anestesia è la continuazione della presa a carico nel reparto di medicina intensiva e punterà ad assicurare l’omeostasi di tutti i sistemi fisiologici interessati, a esclusione del sistema nervoso centrale, in modo da prevenire o curare i disturbi indotti nello specifico dallo stato di morte cerebrale. Vuole anche assicurare la tranquillità dei chirurghi e del personale sanitario, garantendo il rilassamento muscolare del donatore. 2 ATTUAZIONE DELLA PRESA A CARICO DEL DONATORE TRAMITE ANESTESIA L’espianto di organi può avvenire in qualsiasi ospedale in cui si trovi il donatore, a seconda della disponibilità del personale qualificato (personale di sala operatoria, anestesisti) a rispondere alle sollecitazioni del team medico-chirurgico del centro trapianti di riferimento. In primo luogo un coordinatore di dono si occuperà di assicurare la fattibilità dell’intervento e la pianificazione dei tempi. Se la donazione non può avvenire nell’ospedale del donatore, organizzerà eventualmente il suo trasferimento nel centro più idoneo. Il team di anestesisti interviene solo dopo che è stata costatata la morte cerebrale e dopo essere stato avvisato dal coordinamento di dono o dal team del reparto di medicina intensiva. La presa a carico di un donatore tramite anestesia implica una grande responsabilità e deve essere assicurata da un anestesista esperto. Non è opportuno affidare questo compito a un medico anestesista in fase di formazione. Una buona anestesia assicura la buona funzionalità degli organi. 3 QUANDO TERMINA LA PRESA A CARICO? La presa a carico del donatore è complessa e il personale sanitario multidisciplinare si trova a dover affrontare sfide di una certa entità; non solo deve assicurare al paziente una morte dignitosa e rispettare le esigenze dei suoi familiari, ma deve contempora5 III neamente garantire, con interventi medici specifici, lo stato ottimale degli organi da trapiantare. Il lavoro degli anestesisti da un punto di vista medico-tecnico termina 1. Con il clampaggio dell’aorta da parte dei chirurghi; 2. Con l’espianto dei polmoni (in questo caso è richiesto agli anestesisti di continuare la ventilazione fino al clampaggio della trachea). Il team anestesiologico e il coordinatore di dono sono comunque responsabili di salvaguardare la dignità del defunto e di trasferirlo nella camera mortuaria per la restituzione della salma ai familiari. 6 III D RACCOMANDAZIONI DETTAGLIATE 1 LE CURE INTENSIVE VISITA PREANESTESIA La visita preanestesia avviene dopo che è stata constatata la morte cerebrale e dopo aver ottenuto dai familiari il consenso all’espianto. Ai fini di questa valutazione l’anestesista sarà informato circa: La modalità ventilatoria e le eventuali difficoltà con la ventilazione; La condizione emodinamica del paziente e i farmaci vasoattivi necessari al mantenimento della perfusione degli organi; Le complicanze e/o le anomalie degli organi già identificate (disturbi del ritmo, della crasi ecc.); Il monitoraggio in atto o da prevedere; Gli orari dei diversi farmaci da somministrare (antibiotici, corticosteroidi ecc.); I recenti esami di laboratorio; I prodotti ematici (concentrati eritrocitari, plasma fresco congelato, piastrine) a disposizione o da prevedere. Inoltre occorrerà assicurare che il verbale di accertamento di morte cerebrale e il certificato di morte siano debitamente compilati e firmati dal personale competente. TABELLA: LISTA DI CONTROLLO Verifiche amministrative Certificato di morte Dichiarazione di consenso all’espianto/istruzioni anticipate Autorizzazione per l’espianto di organi e tessuti (verbale di accertamento di morte cerebrale) Procedura di verifica preoperatoria (Time Out) Monitoraggio ECG a 5 derivazioni EtCO2 SpO2 Catetere arterioso PVC/ScvO2 PAP/PAPO/DC/SvO2 (qualora necessario catetere di Swan-Ganz) ® ® Misurare il DC (CardioQ , Flowtrac , PiCCO ecc.) (facoltativo) Temperatura Debito urinario Sonda gastrica 7 III Farmaci Curaro non depolarizzante Amine vasoattive (noradrenalina, adrenalina, isoprenalina, dobutamina) [l’atropina non è efficace nei pazienti in stato di morte cerebrale] Ipotensivi (nitroderivati, nitroprussiato di sodio, alfa1 bloccanti) Betabloccanti di breve emivita (esmololo) Lidocaina Soluzioni di elettroliti (calcio, magnesio, potassio) Diuretici (furosemide) Eparina (300 UI/kg) Antibiotici Corticosteroidi: idrocortisone (metrilprednisolone in caso di espianto di polmoni) Desmopressina (Minirin®)/arginina-vasopressina (Pitressin®) Ormone tiroideo (T3 o T4, preferibilmente T3. La Thyrotardine® può essere ordinata alla farmacia internazionale senza certificato di Swissmedic) Antifibrinolitici: l’acido tranexamico (Cyklokapron®) Altri farmaci al bisogno (amiodarone) Altro materiale 2 Respiratore adattato al paziente (standard o performante) con filtro Sistema di somministrazione degli alogeni Sistema di riscaldamento per infusioni e materasso riscaldante Defibrillatore nelle vicinanze Soluzioni di perfusione: preferibilmente cristalloidi Concentrati eritrocitari (deleucocitati e CMV-negativi), plasma fresco congelato (FFP) e concentrati piastrinici se necessario LA SALA OPERATORIA DAL REPARTO DI MEDICINA INTENSIVA ALLA SALA OPERATORIA L’obiettivo in questa fase è di continuare i trattamenti intrapresi nei reparti di medicina intensiva, di assicurare la stabilità emodinamica e respiratoria e di mantenere l’omeostasi interna del donatore. Da questi fattori dipende la vitalità degli organi trapiantati. Trasferimento dal reparto di medicina intensiva alla sala operatoria Assicurarsi di avere in mano il certificato di morte e il verbale di accertamento di morte cerebrale debitamente compilati. Assicurarsi di avere il materiale necessario per il trasferimento (farmaci, intubazione). Ridurre il monitoraggio al minimo, a seconda dei casi. Sistemazione del paziente nella sala operatoria Verificare tra l’altro quanto segue: sistemazione a braccia aperte, ampia copertura (attenzione all’ipotermia) due vie venose periferiche funzionali di buon calibro via venosa centrale permeabile dispositivo di riscaldamento delle infusioni + + 2+ emogasanalisi iniziale (pH, PaO2, PaCO2, Hb, glucosio, K , Na , Ca ) sonda gastrica in posizione 8 Una perfusione adeguata degli organi può essere così definita: III PAM 60-90 mmHg Diuresi 0,5-4 ml/kg/h Periferia calda Tasso di lattati nella norma SvO2 > 65% o ScvO2 > 70 % Utilizzando farmaci vasoattivi al dosaggio più basso possibile I PRINCIPALI PROBLEMI CH POSSONO PRESENTARSI Ipotensione L’80% circa dei pazienti in stato di morte cerebrale presenta episodi di ipotensione. Nel 20% si tratta di casi seri e gravi. La principale causa è la deplezione dei depositi di catecolamine che inducono un’importante vasoplegia. Non devono tuttavia essere perse di vista le altre potenziali eziologie: iatrogena, indotta dal trattamento dell’HTIC (ipovolemia da mannitolo ecc.) emorragia silente da eventuali ferite collegate ipovolemia da diabete insipido disfunzione cardiaca (ischemica, traumatica, metabolica, elettrolitica) endocrinopatia (insufficienza corticosurrenale, tiroidea) Trattamento dell’ipotensione (nell’ordine) dopo esclusione di uno shock ostruttivo: embolia polmonare, pneumotorace e tamponamento in caso di ipovolemia (PVC < 8 mmHg/PAPO < 10 mmHg/δ TA > 10%) → cristalloidi 500 ml per 15–20 min. da ripetere (colloidi come seconda scelta, esclusi i casi di espianto polmonare) → se Hb < 70 g/l trasfusione di concentrati deleucocitati e CMV -neg.(dopo prelievo ematico per tipizzazione) in caso di insufficienza cardiaca (estremità bloccate, DC misurato ↓, SvO2 < 65%, ScvO2 < 70%) → dobutamina ≤ 5 μg/kg/min. → ormone tiroideo T3 (non disponibile in Svizzera nel 2008) se i punti 1 e 2 sono esclusi o trattati, si è presumibilmente in presenza di uno shock distributivo → noradrenalina per stadio: 0,5 μg/kg/min., poi 0,5–1 μg/kg/min. quindi max. 2–3 μg/kg/min. Oppure (in caso di sospetto diabete insipido) → noradrenalina 0,5 μg/kg/min., a seguire arginina-vasopressina 0,5–2(–4) U/h Considerare anche → idrocortisone 50 mg ogni 6 ore → ormone tiroideo T3 (non disponibile in Svizzera nel 2008) → somministrazione di volume supplementare in tutti i casi correggere nel miglior modo possibile i disturbi elettrolitici e la tempera- tura Ipertensione (l’espianto chirurgico: il colpo di bisturi) 9 Bradicardia III I pazienti in stato di morte cerebrale non rispondono all’atropina (denervazione vaga). I possibili trattamenti comprendono: PAM 60–90 mmHg: dobutamina ≤ 5 μg/kg/min., isoprenalina 0,03–0,1 μg/kg/min. PAM < 60 mmHg: adrenalina 0,02–0,15 μg/kg/min. per tutti i pazienti: pacing esterno o per via transgiugulare all’occorrenza Altre aritmie Tutti i tipi di aritmie (maligne) possono presentarsi nei pazienti in stato di morte cerebrale e non sono neppure rare. La defibrillazione in base alle direttive in atto in ogni ospedale, da lasciare al giudizio del medico (o del team medico) che se ne occupa. FV/TV/torsione di punta: defibrillazione FA/flutter con instabilità emodinamica: defibrillazione, amiodarone, solfato di magnesio TSV, tachicardia sinusale: privilegiare i farmaci a breve emivita Diabete insipido Patologia indotta da insufficienza ipofisaria posteriore con diminuzione o arresto della secrezione di vasopressina, che comporta una perdita significativa di acqua libera da cui derivano l’ipovolemia nonché l’ipernatriemia, l’ipokaliemia, l’ipomagnesemia, l’ipocalcemia e l’ipofosfatemia. Elementi diagnostici diuresi > 4 ml/kg/h natriemia ≥ 145 mmol/l (attenzione: può aumentare rapidamente) osmolarità sierica ≥ 300 mosmol/l osmolarità urinaria ≤ 200 mosmol/l Terapia ® desmopressina (Minirin ) 0,25–2 μg per via endovenosa ogni 6 ore in caso di ipoten- sione ® arginina-vasopressina (Pitressin ) 0,5–2(–4) U/h in trasfusione continua Oliguria Definizione: diuresi inferiore a 0,5 ml/kg/h Terapia Ottimizzazione della volemia (PVC > 8 mmHg, PAPO > 10 mmHg) Correggere un’eventuale ipotensione (vasoplegia) Utilizzo della furosemide da discutere (bolo di 20 mg da ripetere) Ipernatriemia La natriemia dovrebbe collocarsi tra 130 e 150 mmol/l. I pazienti neurotraumatizzati presentano spesso un livello elevato di sodio plasmatico, per vari motivi: elevato apporto di sodio (riempimento importante, soluzioni ipertoniche, antibiotici) concomitante impiego di diuretici, mannitolo diabete insipido (vedi capitolo diabete insipido) La terapia consiste nel limitare l’apporto di sodio (infusione di glucosio 5% o NaCl ipotonico) e, in caso di diabete insipido, nell’introdurre la terapia adeguata (vedi capitolo diabete insipido). In caso di normovolemia/ipervolemia possono essere indicati i diuretici tiazidici. 10 Iperglicemia III La glicemia dovrebbe collocarsi tra 4 e 8 mmol/l. Un’infusione continua di insulina rapida (Actrapid®) è spesso necessaria per raggiungere questo obiettivo. Attenzione: rischio di ipoglicemia frequente e altrettanto deleterio. Si raccomanda di eseguire controlli regolari della glicemia. Ipotermia L’ipotermia è frequente e deve essere combattuta fino all’incannulazione e alla perfusione degli organi espiantati. Tenuto conto dell’ampia copertura necessaria all’intervento, che rende superfluo l’utilizzo di una coperta riscaldante (Bair Hugger®), è importante ricorrere al materasso riscaldante e ai sistemi di riscaldamento di perfusione. Disturbi della coagulazione I disturbi della coagulazione nei pazienti in stato di morte cerebrale non sono rari. L’eziologia è spesso multipla: emorragia, ipotermia, emodiluizione. In alcuni pazienti si verifica inoltre una vera e propria tempesta infiammatoria indotta dal tessuto cerebrale necrotico, che contribuisce all’impiego eccessivo di fattori di coagulazione e di piastrine, che inducono a una coagulopatia da consumo. Può dunque essere necessario somministrare prodotti indispensabili per limitare le perdite ematiche. I target terapeutici sono: INR < 2 Trombociti >20’000 giga/l (> 50’000 giga/l in presenza di emorragia) L’ESPIANTO CHIRURGICO Viene spesso chiesto agli anestesisti di eseguire prelievi di sangue, talvolta numerosi (se non sono stati fatti prima), in particolare per gli ultimi test di compatibilità e per studi diversi. Spetta inoltre agli anestesisti indicare sul foglio dell’anestesia il nome dei chirurghi in loco, i diversi organi e tessuti espiantati e l’ora del clampaggio aortico, poiché gli operatori non redicono alcun rapporto (fatta eccezione per i necroreport). L’ordine di espianto degli organi è il seguente: Cuore – polmoni – intestini – fegato – pancreas (intero o isole) – reni Seguono i tessuti: cornee (o globi oculari) – ossicini – cartilagini L’ordine d’intervento dei team chirurgici è il seguente: 1. 2. 3. 4. team addominale (incannulazione) team cardiaco (incannulazione ed espianto) team toracico (incannulazione ed espianto) team addominale (espianto) Il colpo di bisturi Nei casi di morte cerebrale il sistema nervoso spinale e autonomo del paziente non interrompe le sue funzioni ed è possibile assistere a riflessi e movimenti che lascerebbero ipotizzare un’evidente attività respiratoria. Non di rado gli stimoli provocati dalle incisioni e da altri interventi chirurgici suscitano tachicardie e un aumento della pressione sanguigna per meccanismi di riflesso. Per inibire questi riflessi spinali, per la tranquillità di tutti e per permettere ai chirurghi di operare in buone condizioni, è fortemente consigliata l’anestesia del paziente. È dimostrato che questa prassi potrebbe avere un effetto terapeutico sugli organi, proteggendoli dall’ischemia. Senza anestesia, inoltre, è psicologicamente molto difficile per il personale di sala operatoria controllare le proprie tensioni di fronte ai riflessi spinali (ASSM). 11 III Da non sottovalutare: Un paziente in stato di morte cerebrale non ha, per definizione, né coscienza né sensazioni. Un’aggiunta di analgesia sedativa non ha alcuna importanza per lui. Tuttavia, per eliminare i riflessi spinali è fortemente raccomandata l’anestesia. La somministrazione di anestetici ha un effetto protettivo sull’ischemia. La tachicardia e l’ipertensione arteriosa riflessa devono essere trattate. In conclusione: In caso di ipertensione arteriosa riflessa l’utilizzo di gas alogeno è senz’altro indica- to, tuttavia non deve assolutamente compromettere la qualità degli organi espiantati aggravando uno stato di ipotensione già presente o trattato. In caso di tachicardia associata sono da privilegiare i betabloccanti a breve durata d’azione (esmololo). La curarizzazione è indispensabile. L’impiego di oppiacei è sconsigliato. Inoltre altri farmaci ipotensivi di breve emivita (nitroderivati, nitroprussiato di sodio) rivestono un ruolo importante nel trattamento dell’ipertensione arteriosa riflessa del paziente in stato di morte cerebrale. Lo svolgimento dell’operazione 1. 2. 3. 4. 5. Il team addominale comincia con una sternolaparotomia. La qualità degli organi addominali e toracici viene verificata con ispezione diretta (apertura del pericardio e delle pleure). Il chirurgo localizza le arterie iliache, l’aorta, la vena cava e la vena mesenterica infe-riore per preparare la collocazione delle cannule di perfusione degli organi. L’aorta è sezionata a livello dello iato diaframmatico per prepararne il clampaggio. Una cannula è inserita nella vena porta dalla vena mesenterica, un’altra nella vena cava (a seconda della situazione). Una cannula aortica è introdotta a livello della biforcazione iliaca. La comunicazione con il team chirurgico è fondamentale perché: se il paziente è emodinamicamente instabile o se un arresto cardiocircolatorio è imminente, la cannula aortica è collocata immediatamente per permettere una perfusione rapida degli organi addominali; 300 UI/kg di eparina per via endovenosa devono essere iniettati almeno 2 minuti prima di posizionare le cannule vascolari. 6. 7. 8. 9. La vescicola biliare è incisa e drenata, il peduncolo epatico è preparato e il pancreas sezionato. Il team cardiaco ispeziona il cuore e decide l’espianto del cuore intero o delle sole valvole cardiache. Prepara quindi i grandi vasi (vene cave, arteria polmonare e aorta ascendente). Incannulazione dell’aorta ascendente per iniezione della soluzione cardioplegica. Il team toracico, in caso di espianto dei polmoni, prepara l’incannulazione dell’arteria polmonare per l’infusione della soluzione pneumoplegica. La durata dell’intervento fino a questo stadio è compresa tra 90 e 120 minuti. Possono presentarsi perdite ematiche non trascurabili. In questa fase dell’espianto è dunque lecito eseguire una trasfusione su un paziente in stato di morte cerebrale per evitare una prolungata diminuzione dell’apporto di ossigeno ai tessuti. Il target di emoglobina è di circa 70 g/l.4 Attenzione: i concentrati eritrocitari devono essere deleucocitati e CMV-negativi. 12 III 10. Tutti i team sono pronti, le cannule sono state posizionate e le soluzioni di perfusione sono pronte per essere iniettate. 11. Clampaggio dell’aorta ascendente da parte del team cardiaco e dell’aorta sotto frammatica a opera del team addominale. Questo segna l’inizio dell’ischemia fredda. 12. Gli organi sono espiantati uno dopo l’altro cominciando dal cuore, dopodiché seguono i polmoni e infine gli organi addominali. 13. Il clampaggio aortico rappresenta la conclusione dell’intervento medico-tecnico per gli anestesisti. ECCEZIONE: nell’espianto dei polmoni il clampaggio aortico non segna la fine dell’intervento degli anestesisti. In questo caso i polmoni rimangono ventilati fino al clampaggio tracheale, eseguito in iperinflazione in modo da trattenere l’ossigeno insufflato. Le fasi successive dell’espianto chirurgico si svolgono senza anestesisti, che tuttavia partecipano alla ricomposizione della salma alla fine dell’intervento. 14. Su richiesta dei partecipanti, il coordinatore locale della donazione di organi può organizzare un debriefing. 13 III E AUTORI 1 Nicole Baehler Dott. med. Catherine Blanc Dott. med. Nicolas Dufresne Dott. med. Yannick Mercier Dott. med. Eduardo Schiffer Dott. med. Jean-Luc Waeber 2 GRUPPO DI ESPERTI VERSIONE 1.0/04.08.2009 Diane Moretti (gestione del progetto) Sylvie Bachy Prof. dott. med. François Clergue Frédéric Guibert Prof. dott. med. Christian Kern François Marguet Dott. med. Maurice Matter Bernard Mugnier 3 GRUPPO DI LAVORO VERSIONE 1.0/04.08.2009 GRUPPO DI ESPERTI VERSIONE 2.0/AGOSTO 2011 Dott. P. Christen Prof. dott. med. Balthasar Eberle Dott. Andreas Lüthi Prof. dott. med. Hans Peter Marti Dott med. Bruno Regli Dott. med. Heinz Rieder Prof. dott. med. Frank Stüber 14 III F BIBLIOGRAFIA Direttive medico-etiche e raccomandazioni dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM) concernenti l’accertamento del decesso nel contesto del trapianto di organi (24 maggio 2011) Legge federale del 1° luglio 2007 sul trapianto di organi, tessuti e cellule (Legge sui trapianti; RS 810.21 dell’8 ottobre 2004) Raccomandazioni per la presa a carico del donatore adulto nei reparti di medicina intensiva, Swiss Donation Pathway, modulo II Raccomandazioni per l’espianto di organi e tessuti, Swiss Donation Pathway, modulo VI Gelb A.W., Robertson K.M. Anaesthetic management of the brain dead for organ donation. Can J Anaesth. 1990/37;7/806–12 Vaghadia H. Atropine resistance in brain-dead organ donors. Anesthesiology 1986; 65:711–12 Wood K. E., Bryan N.B., McCartney J. G., D’Alessandro A. M. and Coursin D.B. Care of the Potential Organ Donor. Review Article. N. Engl J. Med 2004; 351; 26:2730–9 Arbour R. Clinical Management of the Organ Donor, AACN Clinical Issues. 2005, AACN Volume 16, Number 4, pp. 551–80 Pérez-Blanco A., Caturla-Such J., Canovas-Robles J., Sanchez-Paya J. Efficiency of triiodothyronine treatment on organ donor hemodynamic management and adenine nucleotide concentration. Intensive Care Med (2005) 31:943–48 Ullah S., Zabala L., Watkins B., Schmitz M. L. Cardiac organ donor management. Perfusion 2006; 21: 93–98 Morgan G, Morgan V, Smith M. Donations of Organs for Transplantation. The Management of the Potential Organ Donor. A manual for the Establishment of local Guidelines. Oxford: The Alden Group, Intensive Care Society, 1999 Young P. J., Matta B. F. Anesthesia for organ donation in the brainstem dead – why bother? 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EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Appareil digestif, 40–090, Techniques chirurgicales – Thorax, 42– 747, Techniques chirurgicales – Chirurgie vasculaire, 43–300, 2005 16 III G CAMBIAMENTI Data Versione Cambiamenti Maggio 2014 Agosto 2011 2.1 2.0 Layout, titolo Update texte Agosto 2009 1.0 Versione originale 17 III H APPENDICE OSSERVAZIONI SULLA VENTILAZIONE MECCANICA E SULL’ESPIANTO DEI POLMONI I polmoni sono gli organi meno trapiantati a causa della loro grande fragilità, del loro frequente deterioramento precoce e dei rigorosi criteri di compatibilità. In questo contesto, è ideale arrivare a seguire nella sala operatoria le strategie ventilatorie attuate nel reparto di medicina intensiva. Il punto centrale attualmente sollevato, e non del tutto risolto, è quello di passare da una ventilazione “neuroprotettrice” a una ventilazione “pneumoprotettrice” quando si tratta di preparare il donatore a un espianto che comprenda i polmoni. La prima è incentrata sul mantenimento di una PaCO2 da normale a leggermente bassa e una PaO2 elevata, mentre la seconda privilegia i piccoli volumi correnti e un rapporto PaO2/FIO2 superiore a 300 mmHg. Si applica quindi quanto segue: In caso di espianto dei polmoni rimangono valide tutte le raccomandazioni generali di cui sopra limitare in ogni caso gli apporti di liquidi (ad esempio utilizzo di colloidi) il volume corrente ideale si colloca tra (4–)6–8(–10) ml/kg una pressione di plateau massima di 30 cmH2O una PEEP minima di 5 cmH2O e massima di 7,5 cmH2O una FIO2 di circa 40% target: PaO2, 100 mmHg (≈ 12 kPa); PaCO2, 35–40 mmHg (4–5,5 kPa) in caso di PaO2 bassa privilegiare un aumento della PEEP piuttosto che della FIO2 aspirazioni bronchiali frequenti metilprednisolone 15 mg/kg (Solumedrol®) in futuro: β2-mimetici? In caso di non espianto dei polmoni rimangono valide tutte le raccomandazioni generali l’obiettivo n° 1 è l’ossigenazione (PaO2 ≥ 100 mmHg) se la PaO2 è bassa, aumentare la FIO2 piuttosto che la PEEP regolare la ventilazione (volume e frequenza) per una PaCO2 di 35–45 mmHg in caso di ARDS: una PaO2 di 70 mmHg (9 kPa) può essere sufficiente (SaO2, 88%) 18
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