Modulo accettazione sangue urine cani e gatti sede Roma

NUMERO REG
MODULO ACCETTAZIONE CAMPIONI
ANIMALI D’AFFEZIONE (cane; gatto)
Sangue, siero; urine
DATI RICHIEDENTE
DATA…………..
DATI PROPRIETARIO
AMBULATORIO
VET………………………………………………….………………..
INDIRIZZO……………………………….…………………………..
CAP…………COMUNE…………………
IZS………………
PROVINCIA………….
TELEFONO………………………………FAX…………………………
EMAIL…………………………………………………………………
NOME E COGNOME ……………………………………………….
INDIRIZZO……………………………….………………………….
CAP…………COMUNE…………………PROVINCIA……………
TELEFONO ………………………………FAX……………………
EMAIL………………………………………………………………
DATI VETERINARIO PRELEVATORE (compilare solo se diverso da richiedente)
NOME E COGNOME…………………………………………………………………………………………………………….
INDIRIZZO……………………………………………………………………………………………………………………….
CAP…………….COMUNE……………………………….PROVINCIA………………………………………………………
TELEFONO…………………………………………….FAX………………………… EMAIL……………………………….
DATI ANIMALE
SPECIE ANIMALE
N. SOGGETTI
CANE
GATTO
1 IDENTIFICATIVO………………………………..RAZZA…………………………… … ETA’… SESSO F …M
2 IDENTIFICATIVO……………………... ………RAZZA…………………………… … ETA’… SESSO F … M
3 IDENTIFICATIVO……………………… ………RAZZA…………………………….. .. ETA’
SESSO F … M
4 IDENTIFICATIVO……………………………… RAZZA……………………………….. ETA’
SESSO F
TIPO CAMPIONE
SANGUE CON ANTICOAGULANTE ( EDTA
SANGUE/SIERO
LITIO EPARINA
M
SODIO CITRATO)
URINE
DATA PRELIEVO…………………………………………………………………………………………
ANAMNESI
Segni clinici………………………………………………………………………………………………………..
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Trattamenti effettuati………………………………………………………………………………………………
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SOGGETTO N…………………………………… (Utilizzare una pagina per ogni soggetto)
SIERO
Diagnosi sierologica malattie batteriche e parassitarie
CANE
GATTO
Anaplasma phagocytophilum -IFI IgM , IgG
Leptospirosi cani/felidi- vedi cane
Babesia canis -IFI IgM , IgG
Toxoplasmosi-vedi cane
Babesia gibsoni- IFI IgM , IgG
Toxoplasmosi (IgM) vedi cane
Borrelia burgdorferi - IFI IgM , IgG
Brucella canis - Sieroagglutinazione rapida
Dirofilaria immitis – Elisa antigene
Ehrlichia canis - IFI IgM , IgG
Ehrlichia canis (prova a titolo) - IFI IgM , IgG
Leishmania infantum - IFI IgM , IgG
Leishmania infantum - (prova a titolo) – IFI IgM , IgG
Leptospirosi cani/felidi - Microagglutinazione in campo oscuro
Neospora caninum - IFI IgM , IgG
Rickettsia conori-IFI IgM , IgG
Toxoplasma gondii - Sieroagglutinazione lenta ; IFI IgM , IgG
Tripanosoma evansi-Sieroagglutinazione lenta - Sieroagglutinazione rapida
Diagnosi sierologica malattie virali
CANE
GATTO
Cimurro-SN
Coronavirus(Fip)-IFI
Herpesvirus canino-IFI
Immunodeficienza virale felina (Fiv)-Elisa
Morbo d’Aujeszky –Elisa sier GE deleto
Leucosi virale (Felv)-Elisa vir.
Rabbia- Dosaggio anticorpi)
(anche su sangue intero)
(vedi modulo specifico)
Rabbia-Dosaggio anticorpi (vedi modulo)
Acidi biliariAcido uricoAlbuminaALTAmilasi
Antiossidanti tot.
AptoglobinaAST
Azoto ureicoBilirubina direttaBilirubina totale-
Profilo metabolico (cane e gatto)
Calcio
CK
Cloro-ISE
Colesterolo
Colinesterasi
Creatinina
Ferro
Fosfatasi alcalina
Fosforo inorganico
GGT
Glucosio
LDHLipasi
Lisozima
Magnesio
Nefa
Potassio.
Proteine totali
Protidogramma
Radicali liberi.
Sodio
Trigliceridi
Profilo di base (AST-ALT-Azoto ureico-Creat- Proteine tot-Protidogramma+Emocromo (vedi sangue
Ormoni
con anticoagulante)
17
Beta-estradioloCortisolo
Progesterone totale-Bilirubina
Testosterone
Profilo epatico (AST-ALT-GGT-Fosfatasi alcalina-Bilirubina
diretta)
Profilo renale (Azoto ureico-Creat-Potassio-Sodio-Fosforo +Emocromo (vedi sangue
con anticoagulante)
Profilo pancreatico (Amilasi-Lipasi-Proteine tot-Trigliceridi-Glucosio)
Profilo muscolare (AST-CPK-LDH-Glucosio)
SOGGETTO N……………………………………(Utilizzare una pagina per ogni soggetto)
Ormoni
17 Beta-estradiolo
TSHC
Cortisolo
T3
Progesterone
T4
Testosterone
FT3
FT4
SANGUE CON ANTICOAGULANTE
Diagnosi batteriologica
CANE
Leptospira spp-PCR (es
(esclusivamente EDTA)
GATTO
Leptospira spp-PCR
(esclusivamente EDTA)
Diagnosi parassitologica
CANE
GATTO
Emoparassiti-Esame microscopico
Emoparassiti-Esame microscopico
Babesia spp- Esame microscopico
Microfilarie –Knott mod
Rickettsia spp- PCR (esclusivamente EDTA)
Microfilarie(estero)-Filtrazione
Anaplasma phagocitophylum-PCR (esclusivamente EDTA)
Microfilarie–Knott mod.
Microfilarie (estero) –Filtrazione
Leishmania infantum-PCR (esclusivamente EDTA)
Ehrlichia canis –PCR (esclusivamente EDTA)
Emocromo ed altre prove ematologiche (Cane e Gatto)
Emocromo-Contaglobuli autom.(preferibilmente EDTA)
Formula Leucocitaria-Esame microscopico
Emocromo con formula-(preferibilmente EDTA)
CD4+/CD8+ -Citofluorimetrica (esclusivamente EDTA)
Profilo coagulativo (Fibrinogeno Tempo di protrombina Tempo di Tromboplastina
parziale(APTT) -esclusivamente Sodio Citrato 1:10-provetta apposita
VES-(esclusivamente Sodio Citrato 1:5-provetta apposita)
Gruppo sanguigno (preferibilmente EDTA)
URINE (Cane e Gatto)
Profilo urinario- - ( Calcio- Cloro- Sodio- Glicosuria- Fosforo - Potassio- Magnesio- Peso
specifico- Amilasi- Proteine tot- Creatinuria - Acido Urico- PU/CU)
Uroprotidogramma (elettroforesi alta definizione proteine urinarie)
Caratteri chimico fisico (Bilirubina-Chetoni-Densità-Emoglobina-Glucosio-Leucociti-Nitriti-PhProteine Sangue- -Urobilinogeno- Esame microscopico:Sedimento)
Agenti batterici patogeni –Esame colturale
Test sensibilità agli antibiotici
Agenti micotici patogeni - Esame colturale
Leptospira spp (PCR)
FIRMA DEL VETERINARIO ……………………………………………………………………………..

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