D000130260055D

Elenco analisi
Allergie
Numero cliente/Codice a barre
Ufficio Italia: [email protected]
Via Becco Torto, 2 - 40010 Bentivoglio (BO)
Tel: +39 392-033.45.86 / Fax: +39 051-08.21.975
Orario del laboratorio: Lun.-Ven.: 8:00 - 19:00, Sab.: 9:00 - 13:00
Esami richiesti da:
Materiale:
Sangue
Siero
Plasma
(Timbro o in stampatello)
Dati del proprietario:
(compilare a macchina o in stampatello)
Cognome:
_______________________________________
Nome: _______________________________________
Via:
_______________________________________
Città/CAP:
_______________________________________
e-mail: _________________________________________________
Tel:
P.IVA: _________________________________________________
P.IVA:
_________________________________________________
Data e firma
Interpretazione
Dati del paziente:
Cane
Sesso:
f
Qualità del materiale:
m
Cavallo
Fax
lipemico
Telefono
e-mail
Nome paziente:
_________________________
Altri: _________________________
Razza: ___________________________
mc
emolitico
Notifica:
Corriere
Gatto
fc
_______________________________________
itterico
ID-paziente:___________________________
___________________________
Età:
centrifugato
Data raccolta campione: _____________________________
Numero precedenti risultati:
____________________________________________________________
Anamnesi breve - Da compilare sempre
Età del paziente alla comparsa della prima sintomatologia
Problema annuale
Prurito
Glucocorticoidi per os
Glucocorticoidi iniettabili
no
no
no
no
sì
sì
sì
sì
___________________________
(A/M)
Localizzazione:
Problema stagionale
no
sì
Testa
Diarrea
no
sì
Orecchie
_________________________________________________________
Collo
_______________________________________________________
Torace
Addome
Dorso
Groppa
Base della coda
Zona anale
Fianchi
Arti
Mani/piedi
Anamnesi generale completa - Cane/Gatto/Cavallo
Alimentazione somministrata ________________________________________________________________________________________________________
Patologia sistemica
___________________________
Colpiti uomo/altri animali:
no
sì ___________________________
Inizio comparsa prima sintomatologia
___________________________
(A/M) Soggiorno all'estero:
Sintomi - Cute
no
sì
Esami precedenti - Cute
Infezione secondaria
Seborrea
Orticaria
Hot spot
Otite
Pododermatite
Alopecia
no
no
no
no
no
no
no
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
Sintomi - Polmoni
no
no
no
sì
sì
sì
Sintomi - Stomaco - Intestino
sì
sì
sì
sì
sì
sì
sì
___________________________________
______________________________________
___________________________________
______________________________________
____________________________________
___________________________________
___________________________________
Risultati
Broncoscopia
Citologia BAL
Larve migranti
no
no
no
sì
sì
sì
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Risultati
Esami precedenti - Stomaco - Intestino
Esame feci
no
sì
Endoscopia
no
sì
Altro
no
sì
___________________________
no
no
no
sì
sì
sì
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Principio attivo; effetto
Terapie precedenti
Antibiotici
Antistaminici
Acaricidi
Profilassi pulci
Dieta ad eliminazione
Glucocorticoidi
no
no
no
no
no
no
no
Esami precedenti - Polmoni
Bronchite
RAO (COPD)
Enfisema
Vomito
Diarrea
Costipazione
Frequenza defecazione:
Acari (Sarc., Demodex, Cheyl.)
Pulci
Batteri (citologia, batteriologico)
Dermatofiti (Wood, coltura)
Istopatologia
Esami ematologici
Altro
no
no
no
no
no
sì
sì
sì
sì
sì
no
sì
___________________________
Antimicotici
___________________________
Shampoo
___________________________
Cambio della lettiera
___________________________
Modificazioni
___________________________
nell'accudimento
___________________________
ß-mimetici
D000130260055D
000130260055
___________________________
(A/M/Sett.)
Risultati
Principio attivo; effetto
no
no
no
no
sì
sì
sì
sì
no
sì
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Materiale campionat: A=tampone,AM=materiale da aborto,AS=Ascite,BS=striscio ematico,CP=Plasma Citrato,EB=EDTA
sangue,EP=EDTA Plasma,F=Piume,FA=Feci,GW=tessuti,H=Urine,HA=Peli,HP=Plasma
Eparina,HS=Uroliti,HT=Cute,K=Crosta,KM=Aspirato midollo osseo,
L=Fegato, LQ=Liquor, Ln=Linfonodi, M=Milza, MH=Prima minzione, N=Reni, NaFB=Sodio fluoruro sangue, NSP=Lavaggio nasale,
S=Siero, SV=Sinovia, TA=Richiesta tampone, V=Vomito, Z=Zecca, *=Laboratorio affiliato
Cane/Gatto
7140
7141
7143
(Screening test, istologia, Sarcoptes)
Profilo prurito ridotto cane
Profilo prurito intermedio (cn/gt) (allergeni stagionali e annuali, allergeni alim.: Sensitest e profilo alimenti esteso)
(allergeni stagionali e annuali, allergeni alim.: Sensitest e profilo alimenti esteso,
Profilo prurito esteso (cn/gt)
Sarcoptes, pulce)
GW+S/2ml
S/2ml
S/3ml
Screening test cane/gatto
7105
Test di screening
(acari, pollini, spore fungine, saliva di pulci)
Con esito positivo, proseguire gentilmente con gli approfondimenti idonei
S/1,5ml
(graminacee, erbacce, piante)
(spore fungine, acari)
(gatto, cane, criceto, porcellino,d India, pappagallo, anatra, oca)
(simulium, culex, tafano, stomoxys calcitrane, blatta)
(ape, vespa, calabrone)
(graminacee, erbacce, piante, spore fungine, acari, pulci)
S/0,5ml
Profili principali cane/gatto
7106
7107
7116
7130
7124
7122
6103
7117
Allergeni stagionali
Allergeni annuali
Penne/peli/forfora
Insetti
Imenotteri
Profilo Mediterraneo
Saliva di pulci (IgE)
Malassezia (IgE)
Allergeni singoli ulteriori
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/0,5ml
S/1 ml
_________________________________________________________________________________
Ulteriori profili cane/gatto
7108
S/0,5ml
(IgE e IgG dei 19 principali alimenti)
Sensitest cane
S/0,5ml
(IgE e IgG dei 16 principali alimenti)
Sensitest
gatto
7125
S/0,5ml
(IgE E IgG di cavallo, struzzo, canguro, cinghiale, renna, amaranto, sorgo, pastinaca)
Profilo
alimenti
esteso
cane
7125
S/0,5ml
(IgE e IgG di cavallo, struzzo, cervo, coniglio, cinghiale, renna, amaranto, miglio)
Profilo
alimenti
esteso
gatto
568
S/0,5ml
Sarcoptes (IgG)
6104
S/0,5ml
Stafilococchi (IgG)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cavallo
7108
Screening test cavallo
7105
S/1,5ml
(acari, pollini, spore fungine, insetti)
Con esito positivo, proseguire gentilmente con gli approfondimenti idonei
Senza test di screening, si consiglia di eseguire test per allergeni stagionali, annuali e insetti, non
essendo possibile una differenziazione clinica.
Test di screening
Profili principali cavallo
7106
7107
7110
7116
(graminacee, erbacce, piante)
(spore fungine, acari)
(cuclicoidi, simulium, culex, tafano)
(gatto, cane, criceto, porcellino,d India, pappagallo, anatra, oca)
Allergeni stagionali
Allergeni annuali
Insetti
Penne/peli/forfora
S/0,5ml
S/0,5ml
S/1 ml
S/0,5ml
Ulteriori profili cavallo
6108
(IgE e IgG di frumento, orzo, avena,mais, melassa, soia, lievito, lucerna)
Alimenti
Immunoterapia allergene-specifica (ASIT; iposensibilizzazione)
6111
6114
1
- per l'animale descritto nella pagina precedente
6113
Primo trattamento cane/gatto
(durata: 6 mesi)
6115
Primo trattamento cavallo
(durata: 6 mesi)
S/1ml
Trattamenti seguenti cane/gatto
(durata: 10 mesi)
Trattamenti seguenti cavallo
(durata: 10 mesi)
Questa richiesta vale come prescrizione medico-veterinaria. Tempo di consegna 2-3
settimane.
Data:
Firma del veterinario:
Proponiamo anche un'immunoterapia allergene-specifica dopo risultati di vostri test intradermici o altri test allergici. Per favore,
allegate una ricetta come richiesta. Tempo di consegna 2 - 3 settimane.
Siamo a vostra disposizione per ulteriori informazioni
6b
Ordine per materiale di consumo:
1
2
3a
4
Sangue/Siero
Coagulazione (Citrato)
Eparina
Glucosio (NaF-sangue)
3
7
6
6a
Ematologia (EDTA-sangue)
Contenitori urina
Tampone con trasp. medio
Tampone senza trasp. medio
D000000000001D
000000000001
10
11
12
Contenitori tamponi
Buste
Contenitori Sangue/Siero
Contenitori vetrini
13
14
5
80
Antigene Chlamydia medio
Contenitori istologia
(formalina)
Contenitori feci
Codici a barre
67
71
73
69
97
16
Modulo
Modulo
Modulo
Modulo
Modulo
Modulo
- Generale
- Allergia
- Patologia
- Genetica
- Genetica Cavallo
- Cavallo
Condizioni generali:
Prezzi in euro (iva esclusa). I servizi e i prezzi possono subire variazioni.
Per maggiori informazioni per le condizioni generali: www.laboklin.com
IT-013.026 14/07

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