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La sindrome di Guillain-Barré
ANNE D. WALLING, GRETCHEN DICKSON, University of Kansas School of Medicine USA
La sindrome di Guillain-Barré è composta da un insieme di condizioni neuropatiche caratterizzate da riduzione
progressiva della forza muscolare e da diminuzione o assenza dei riflessi miotatici. Le stime annuali di incidenza
della patologia, negli Stati Uniti, corrispondono a 1,65-1,79 casi ogni 100.000 soggetti. Si ritiene che la sindrome
di Guillain-Barré sia il risultato di una risposta immunitaria aberrante, con attacco al sistema nervoso. La risposta
immunitaria può essere innescata da interventi chirurgici, vaccinazioni, infezioni. La forma più comune è una poliradiculopatia demielinizzante infiammatoria acuta, e si presenta con un difetto progressivo di forza muscolare,
che ha solitamente inizio a livello degli arti inferiori e che progredisce poi in direzione prossimale. I sintomi presentano tipicamente un picco di gravità entro 4 settimane, e successivamente una fase di plateau che precede la risoluzione della sintomatologia. Più della metà dei pazienti lamenta dolore intenso, e circa i 2/3 dei pazienti riferisce sintomi relativi ad un interessamento del sistema nervoso autonomo, come aritmie cardiache, instabilità
della pressione arteriosa, ritenzione urinaria. La progressione dei sintomi può compromettere il sistema respiratorio e le funzioni vitali. La diagnosi si basa sull’analisi delle caratteristiche cliniche, su esami condotti a livello del
liquido cerebrospinale, su esami di conduzione nervosa. L’esame del liquido cerebrospinale evidenzia un aumento
dei livelli di proteine, ma una conta leucocitaria normale. Gli esami di conduzione nervosa evidenziano un rallentamento, o a volte un blocco, della conduzione. Una volta posta la diagnosi i pazienti devono essere ricoverati
in ospedale, e devono ricevere cure di supporto nell’ambito di un approccio multidisciplinare, nonché una terapia volta a modificare l’evoluzione della patologia. La terapia di supporto comprende: controllo del dolore, con la
somministrazione di farmaci anti-infiammatori non-steroidei, carbamazepina, o gabapentina; monitoraggio delle
complicanze respiratorie ed autonomiche; prevenzione delle trombosi venose, delle lesioni cutanee, del decondizionamento fisico generale. La plasmaferesi è in grado di migliorare gli outcome sia a breve termine sia a lungo termine, e la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa accelera il recupero, sia in pazienti adulti sia
in pazienti di età pediatrica. Effetti benefici non sono stati invece dimostrati per altre terapie, compresa la somministrazione di corticosteroidi. Circa il 3% dei pazienti con sindrome di Guillain-Barré muore a causa della patologia. Una percentuale pari fino al 20% dei pazienti presenta una persistenza dei sintomi neurologici, e circa la
metà di questi pazienti sviluppa una grave disabilità. (Am Fam Physician. 2013; 87 (3): 191-197. Copyright© 2013
American Academy of Family Physicians).
L
a sindrome di Guillain-Barré è costituita da
un insieme di condizioni neuropatiche caratterizzate da riduzione progressiva della
forza muscolare e da riduzione o assenza dei riflessi.1,2
Anche se la sindrome è infrequente, una diagnosi
precoce da parte del medico di base ed un tempestivo invio del paziente ad uno specialista per un
trattamento aggressivo possono migliorare in maniera significativa gli outcome.
Definizione
I criteri diagnostici della sindrome di GuillainBarré comprendono una progressiva riduzione della
forza muscolare, relativamente simmetrica, associata a diminuzione o assenza dei riflessi miotatici.
Per porre la diagnosi i sintomi devono raggiungere
la loro massima intensità entro 4 settimane dall’insorgenza, e devono essere escluse altre possibili
cause.1,2 La Tabella 1 riporta alcune caratteristiche
necessarie per la diagnosi, nonché altre caratteristiche che rendono la diagnosi improbabile, o con-
sentono di escluderla.2-9 La sindrome presenta diversi sottotipi distinti (Tabella 2).4,5 Il sottotipo
più frequente negli Stati Uniti è la poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta.3
Epidemiologia
L’incidenza annuale complessiva della sindrome di
Guillain-Barré, negli Stati Uniti, è compresa tra
1,65 e 1,79 casi ogni 100.000 soggetti.10 L’incidenza aumenta in maniera progressiva con l’avanzare dell’età, da 0,62 casi ogni 100.000 soggetti
tra coloro di età inferiore a 9 anni a 2,62 casi ogni
100.000 soggetti tra coloro di età compresa tra 80
e 89 anni.4 Il rapporto maschi:femmine è di 3:2.4
Diverse infezioni sono state implicate nello sviluppo della sindrome di Guillain-Barré. In circa i
2/3 dei casi i pazienti riferiscono sintomi respiratori o gastrointestinali durante le 3 settimane precedenti l’insorgenza dei sintomi della sindrome.4
Le evidenze più chiare riguardano le infezioni da
Campylobacter jejuni, ma anche infezioni da Myco19 - luglio 2014 - Minuti
Depositato presso AIFA in data 22/10/2013
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Tabella 1.
Caratteristiche diagnostiche utili nella valutazione di casi sospetti di sindrome di Guillain-Barré
Caratteristica
Necessaria per la diagnosi
Sintomi bilaterali
Diminuzione dei riflessi miotatici
Andamento subacuto, riduzione di forza e
diminuzione/assenza dei riflessi
Reperti di supporto alla diagnosi
Clinici
Interessamento sistema nervoso autonomo
Interessamento nervi cranici
Relativamente simmetrica
Interessamento sensitivo
Pattern dei sintomi in funzione del tempo
Commenti
Solitamente con inizio dagli arti inferiori
Areflessia completa spesso presente a livello degli arti interessati
Raggiunge il picco entro 4 settimane: entro 2 settimane nel 50% dei casi, ed entro
3 settimane nell’80% dei casi2-4
Aritmie cardiache, ipotensione ortostatica, instabilità pressoria, ritenzione urinaria, rallentamento motilità intestinale; assente in alcuni sottotipi
Riduzione di forza muscolatura facciale nel 50-60% dei casi5,6; oftalmoplegia frequente nel sottotipo di Miller Fisher; raramente una caratteristica iniziale
A livello degli arti o del volto l’interessamento può non essere perfettamente simmetrico
Solitamente lieve; assente in alcuni sottotipi, prominente in altri (es. neuropatia
assonale sensitivo-motoria)
Picco raggiunto entro 2-4 settimane, con successivo plateau di durata variabile,
seguito da una fase di recupero; possibili sequele permanenti
Reperti a livello del liquido cerebrospinale
Aumento livelli di proteine
I livelli possono essere normali in fase precoce, ma nel 90% dei casi sono elevati
entro la fine della seconda settimana7
Conta leucocitaria normale
Inferiore a 10/mm3 (10 x 106/L)
Rallentamento (<60% della velocità
Un rallentamento della conduzione si verifica nell’80% dei casi, ma lo sviluppo
normale) o blocco della conduzione nervosa del fenomeno può richiedere settimane8,9
Escludono la diagnosi
Evidenza di condizioni neurotossiche
Porfiria, difterite, botulismo, neuropatia tossica
Esposizione a esacarboni o a piombo
Abuso di solventi, esposizione a vernici o vapori, esposizioni tossiche in ambito
lavorativo
Solo sintomi sensitivi
I sintomi sensitivi sono predominanti nella forma molto rara di neuropatia assonale
sensoriale-motoria, nella quale sono tuttavia presenti anche altri sintomi neurologici
Sollevano dei dubbi sulla diagnosi
Leucocitosi del liquido cerebrospinale
Leucociti polimorfonucleati o monociti
Livello delineato di disfunzione sensoriale
Persistente e significativa asimmetria dei
sintomi
Sintomi prominenti a livello dell’emissione Si sviluppano all’insorgenza, o sintomi persistenti
di feci e di urina
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2-9
plasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, cytomegalovirs, virus di Epstein-Barr.11 Le associazioni descritte tra sindrome di Guillain-Barré ed età, localizzazione geografica e stagione riflettono probabilmente l’epidemiologia della condizione scatenante. Lo sviluppo della sindrome è stato associato
anche ad eventi stressanti o ad interventi chirurgici.
Sono stati descritti casi di sviluppo della sindrome
di Guillain-Barré in seguito a vaccinazioni contro
tetano, epatite, influenza; gli studi condotti sull’argomento, tuttavia, indicano che tali vaccinazioni determinano un aumento del rischio molto
basso o nessun aumento del rischio.12,13 Secondo lo
studio più recente il rischio attribuibile alla vaccinazione contro la pandemia da influenza A (H1N1)
del 2009 sarebbe stato pari a 2 casi ogni 2 milioni di dosi; il rischio, inoltre, avrebbe riguardato
principalmente soggetti anziani.14
Eziologia e fisiopatologia
Si ritiene che il meccanismo alla base della sindrome
di Guillain-Barré sia una neuropatia infiammatoria, attribuibile ad una reattività crociata tra antigeni neurali ed anticorpi indotti da specifiche in21 - luglio 2014 - Minuti
7
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Tabella 2.
Sottotipi di sindrome di Guillain-Barré
Sottotipo
Caratteristiche isto-patologiche
Caratteristiche cliniche
Poliradicoloneuropatia Demielinizzazione multifocale peri- Sottotipo più comune (più del 90% dei casi di sindrome di Guildemielinizzante
ferica. Lenta rimielinizzazione. Pro- lain-Barré negli Stati Uniti).4 Riduzione di forza progressiva e
infiammatoria acuta
babilmente coinvolti meccanismi simmetrica; iporeflessia o areflessia
immunitari sia cellulari sia umorali
Neuropatia assonale
Anticorpi anti-gangliosidi GM1, Neuropatia motoria o sensoriale-motoria acuta responsabile del
motoria acuta
GD1a, GalNac-GD1a e GD1b 5-10% dei casi di sindrome di Guillain-Barrè.5 Fortemente assonegli assoni dei motoneuroni peri- ciata con l’infezione da Campylobacter jejuni; più frequente durante
l’estate, in pazienti giovani, in Cina e in Giappone. Solo sintomi
ferici; no demielinizzazione
motori. Riflessi tendinei profondi possono essere mantenuti
Neuropatia assonale
Meccanismi simili alla neuropatia Simili a quelli della neuropatia motoria assonale acuta, ma con un
sensoriale-motoria
assonale motoria acuta, ma con de- interessamento sensoriale predominante
acuta
generazione assonale sensoriale
Sindrome di Miller
Demielinizzazione. Anticorpi im- Rara (3% dei casi di sindrome di Guillain-Barré negli Stati UniFisher
munoglobuline G contro ganglio- ti).4 Oftalmoplegia bilaterale. Atassia. Areflessia. Riduzione di
sidi GQ1b, GD3 e GT1a
forza facciale e bulbare nel 50% dei casi.4 Riduzione di forza
muscoli arti e tronco nel 50% dei casi4
Neuropatia autonomica Meccanismo non chiaro
Sottotipo più raro. Sintomi autonomici, in particolare cardiovaacuta
scolari e visivi. Frequenti alterazioni sensoriali. Recupero lento,
e a volte incompleto
GalNAc = N-acetil-D-galattosamina.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 4 e 5
fezioni. Agenti infettivi, come C. jejuni, esprimono
lipo-oligosaccaridi a livello della parete batterica
simili a gangliosidi. Questa somiglianza molecolare crea anticorpi anti-gangliosidi che attaccano i
nervi. L’anticorpo specifico e la sua area di attacco
a livello nervoso possono render conto dei diversi
sottotipi della sindrome. Meno di un paziente ogni
1.000 tra quelli con infezione da C. jejuni sviluppa
una sindrome di Guillain-Barré; ciò indica che fattori riguardanti l’ospite giocano un ruolo significativo nello sviluppo della sindrome. La ricerca non
ha finora identificato i fattori che aumentano il rischio individuale di sviluppare una sindrome di
Guillain-Barré.
È stato dimostrato che la sindrome di GuillainBarré causa i sintomi determinando aree multifocali di infiltrazione di cellule mononucleate a livello dei nervi periferici. La localizzazione e la gravità dell’infiammazione risultano correlate alle manifestazioni cliniche. Nella poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta viene danneggiata in maniera predominante la mielina, mentre nella neuropatia motoria assonale acuta vengono
primariamente interessati i Nodi di Ranvier.5,15
Caratteristiche cliniche
Condizioni precedenti o scatenanti
I sintomi più frequenti prima dell’insorgenza della
sindrome di Guillain-Barré sono febbre, tosse, faringodinia ed altri sintomi riguardanti le vie respiratorie superiori.16 L’infezione con il virus di Epstein-Barr è stata associata ad una forma più lieve
di sindrome di Guillain-Barré. 17 Sintomi gastrointestinali sono più probabili prima di una forma
acuta, motoria o sensitivo-motoria, dei sottotipi
assonali della sindrome, e sono associati ad un recupero funzionale più lento e ad un rischio più elevato di disabilità residua.18 Una diagnosi tempestiva della sindrome di Guillain-Barré presuppone
un livello elevato di sospetto clinico da parte del
medico.
Presentazione clinica
I sintomi iniziali comprendono tipicamente diminuzione della forza muscolare, riduzione della sensibilità, parestesie e dolore a livello degli arti. La
distribuzione, la progressione e la gravità dei sintomi variano in misura notevole da paziente a paziente. Nei pazienti con poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta il sintomo più
evidente è rappresentato da una riduzione di forza
bilaterale e relativamente simmetrica dei muscoli
degli arti, che progredisce rapidamente. In una percentuale pari fino al 90% di questi pazienti la riduzione di forza insorge a livello delle gambe e progredisce poi in direzione prossimale. La progressiva riduzione di forza può interessare i muscoli re25 - luglio 2014 - Minuti
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Tabella 3.
Diagnosi differenziale della sindrome
di Guillain-Barré
Patologie del sistema
nervoso centrale
Tronco cerebrale: infezioni;
ictus
Midollo spinale: mielopatia
da compressione,
poliomielite, mielite
trasversa
Patologie muscolari
Metaboliche: ipokaliemia,
ipofosfatemia.
Miopatie: infettive,
infiammatorie, tossiche
Paralisi periodica
Rabdomiolisi
Patologie della giunzione
neuromuscolare
Miastenia grave
Tossiche: sostanze chimiche
industriali e altre tossine
Polineuropatie
Polineuropatia
demielinizzante
infiammatoria cronica
Pazienti in condizioni critiche
Infezioni (malattia di Lyme)
Metaboliche: diabete mellito,
porfiria, uremia
Tossiche: tossine biologiche
(difterite, botulismo),
metalli pesanti (arsenico),
abuso di sostanze
(esposizione a n-esano da
sniffaggio di colle)
Vasculiti
Altre: linfomi, malattie
paraneoplastiche, sarcoidosi
spiratori, e circa il 25% dei pazienti ricoverati in
ospedale necessita di una ventilazione meccanica.4
L’insufficienza respiratoria risulta più frequente nei
pazienti con rapida progressione dei sintomi, riduzione di forza dei muscoli degli arti superiori,
disfunzione autonomica, paralisi bulbare. La riduzione di forza raggiunge tipicamente il proprio
picco durante la seconda settimana; questa fase è
seguita da una fase di plateau di durata variabile,
e successivamente dalla risoluzione dei sintomi o
da una loro stabilizzazione con un certo livello di
disabilità residua.19
Una neuropatia dei nervi cranici, più frequente nei
sottotipi meno comuni di sindrome di GuillainBarré, può interessare i muscoli facciali, orofaringei o oculomotori. Sono frequenti le parestesie delle
estremità degli arti superiori e inferiori, anche se
le alterazioni della sensibilità sono in genere
lievi, con l’eccezione dei pazienti affetti dal sottotipo con neuropatia assonale acuta sensitivo-motoria. Sintomi autonomici riguardano i 2/3 dei pazienti, e comprendono aritmie cardiache, ipotensione ortostatica, instabilità pressoria, ritenzione
urinaria, rallentamento della motilità gastrointestinale.20
Dolore, in particolare associato ai movimenti, viene
riferito dal 50-89% dei pazienti con sindrome di
Guillain-Barré. Il dolore viene descritto grave, profondo, crampiforme (simile a quello descritto in
pazienti con interessamento del nervo sciatico), ri26 - luglio 2014 - Minuti
sulta localizzato a livello dei muscoli interessati o
a livello dorsale, ed è spesso più grave durante le
ore notturne. Dal momento che il dolore è di tipo
nocicettivo e/o neuropatico, il suo controllo può essere difficoltoso.6 Un dolore che si presenta come
sintomo iniziale o prominente può ritardare la diagnosi di sindrome di Guillain-Barré.
Esami diagnostici
La diagnosi della sindrome di Guillain-Barré si basa
su valutazioni neurologiche ripetute che dimostrano
un classico pattern di riduzione simmetrica e progressiva della forza muscolare, e una diminuzione
dei riflessi miotatici. La diagnosi viene fortemente
supportata dal riscontro di alterazioni specifiche
del liquido cerebrospinale e dai risultati degli esami
di conduzione nervosa (Tabella 12-9). Tutti i pazienti
in cui si sospetta la sindrome devono essere sottoposti a puntura lombare e ad esami neurofisiologici.7 In determinati casi possono essere necessari
ulteriori esami, volti ad escludere la presenza di altre possibili cause di sintomi simili a quelli della
sindrome di Guillain-Barré. La Tabella 3 illustra
la diagnosi differenziale della sindrome.
I pazienti con sindrome di Guillain-Barré presentano tipicamente, nel liquido cerebro-spinale, un
aumento delle proteine ed una conte leucocitaria
normale (cioè inferiore a 10/mm3 [10 x 106/L]). I
livelli di proteine possono essere normali nelle fasi
precoci della malattia, ma entro il termine della seconda settimana risultano elevati nel 90% dei pazienti.7 La conta leucocitaria normale nel liquido
cerebro-spinale è utile per distinguere la sindrome
di Guillain-Barré da altre patologie infettive, infiammatorie e maligne. La sindrome di GuillainBarré può peraltro determinare una conta leucocitaria elevata nel liquido cerebro-spinale in pazienti sierologicamente positivi per il virus dell’immunodeficienza umana.21
In circa l’80% dei pazienti con sindrome di Guillain-Barré si osserva un rallentamento della conduzione nervosa.2 Gli esami elettrodiagnostici possono essere normali in una percentuale pari fino
al 13% dei pazienti nelle fasi precoci dopo l’insorgenza della malattia, ma raramente rimangono
normali anche nel corso delle settimane successive.8
I risultati delle valutazioni e la loro evoluzione temporale dipendono dal sottotipo e dalla gravità della
sindrome; il quadro più comune è quello di una polineuropatia multifocale demielinizzante con degenerazione assonale secondaria, seguita da un recupero. Esami elettrodiagnostici ripetuti possono
essere utili per la diagnosi del sottotipo della sin-
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Tabella 4.
Fattori predittivi nella sindrome di Guillain-Barré
Fattori predittivi della necessità di una ventilazione
meccanica24-26
Sintomi bulbari
Incapacità di sollevare il capo o di flettere le braccia
Tosse inefficace
Pressione espiratoria massima <40 cm H2O
Pressione inspiratoria massima <30 cm H2O
Tempo trascorso tra l’insorgenza dei sintomi e il ricovero
in ospedale inferiore a una settimana
Capacità vitale <60% dei valori predetti o <20 mL/kg
Diminuzione pari almeno al 30% di capacità vitale, pressione inspiratoria massima, pressione espiratoria massima
Fattori predittivi di disabilità a lungo termine19,24
Assenza di risposte motorie
Malattia diarroica precedente
Interessamento assonale
Infezione da Campylobacter jeuni o da cytomegalovirus
Incapacità di camminare a 14 giorni
Età avanzata
Rapida progressione dei sintomi
Gravità dei sintomi al loro picco
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 19 e 24-26
drome e per la previsione prognostica.8,9 Per ottenere dati adeguati devono essere valutati almeno
tre nervi sensitivi e tre nervi motori; occorre tuttavia evitare il nervo surale, che risulta spesso negativo anche nei pazienti affetti dalla sindrome di
Guillain-Barré.19
Trattamento
La maggior parte dei pazienti con sindrome di Guillain-Barré presenta un recupero spontaneo. Ciò nonostante, in considerazione del decorso imprevedibile della malattia e del rischio di morte e di grave
disabilità, tutti i pazienti devono essere ricoverati
in ospedale per essere sottoposti ad un trattamento
di supporto di tipo multidisciplinare e ad una terapia volta a modificare l’evoluzione della malattia.22
Terapie di supporto
Le linee-guida disponibili consigliano, nei pazienti
ricoverati, la somministrazione di anticoagulanti
per via sottocutanea e l’utilizzazione di calze a compressione graduata, allo scopo di ridurre il rischio
di trombosi venosa.23 Vanno inoltre ricercate alterazioni del sistema nervoso autonomo, comprendenti ad esempio modificazioni della pressione
arteriosa e della frequenza cardiaca (in particolare
bradicardia), nonché alterazioni respiratorie, del-
l’emissione di feci e di urine.23 Limitazioni della
funzione respiratoria possono svilupparsi rapidamente, con maggiore probabilità nei pazienti con
una rapida progressione dei sintomi, paralisi bulbare, sintomi di tipo autonomico ed interessanti
gli arti superiori. I fattori predittivi per il ricorso
alla ventilazione meccanica sono elencati in Tabella
4.19,24-26 Nei pazienti che potrebbero necessitare di
un supporto ventilatorio prolungato occorre prendere in considerazione una tracheostomia precoce.23,27
I pazienti con riduzione di forza dei muscoli facciali o oro-faringei vanno sottoposti, per il rischio
di aspirazione, ad una valutazione della funzione
di deglutizione. I pazienti con mobilità limitata
vanno attentamente monitorati e trattati per ridurre il rischio di lesioni cutanee.
I pazienti affetti dalla sindrome di Guillain-Barré
lamentano spesso dolore, sia neuropatico sia nocicettivo, e circa la metà dei pazienti giudica il dolore “grave”.23 I farmaci anti-infiammatori non-steroidei o i farmaci oppiacei possono non essere sufficienti nell’ottenere un adeguato controllo del dolore, e gli oppiacei possono aggravare la disfunzione
autonomica, ed in particolare la stipsi. Studi di piccole dimensioni hanno dimostrato che, in pazienti
con sindrome di Guillain-Barré ricoverati in un reparto di terapia intensiva, l’aggiunta di gabapentina (15 mg/kg di peso/giorno)28 o di carbamazepina (300 mg al giorno per 3 giorni)29 a farmaci
analgesici ottiene effetti benefici. Nel trattamento
del dolore cronico effetti benefici possono essere ottenuti anche con un trattamento prolungato con
antidepressivi triciclici, tramadolo, gabapentina o
carbamazepina.
Nella fase acuta i pazienti con sindrome di Guillain-Barré devono eseguire esercizi volti a migliorare la forza muscolare; nella fase di recupero
interventi di riabilitazione possono migliorare mobilità e funzione. Una percentuale pari fino all’80%
dei pazienti lamenta una persistente e grave affaticabilità muscolare anche dopo la risoluzione degli altri sintomi. Il grado di affaticabilità non sembra essere associato alla gravità della malattia,
alla durata della disabilità ed all’età del paziente.
Non è stato finora identificato un trattamento farmacologico efficace nei confronti di questo sintomo.
Anche se le evidenze disponibili sono limitate, per
migliorare l’affaticabilità muscolare e migliorare
le capacità funzionali del paziente è indicato un
programma supervisionato di esercizio fisico.26
Terapia volta a modificare la malattia
Per i pazienti con sindrome di Guillain-Barré sono
disponibili trattamenti volti a facilitare il recupero
27 - luglio 2014 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
I criteri diagnostici per la sindrome di Guillain-Barré comprendono una diminuzione di forza
C
1,2
progressiva, relativamente simmetrica, della muscolatura degli arti, con riduzione o assenza dei
riflessi miotatici; i sintomi devono raggiungere la massima intensità entro 4 settimane dalla loro
insorgenza, e devono essere escluse altre possibili cause
Tutti i pazienti in cui si sospetta una sindrome di Guillain-Barré devono sottoporsi a una puntura
C
7
lombare. Nelle fasi precoci della malattia i livelli di proteine nel liquido cerebro-spinale possono
essere normali, ma al termine della seconda settimana dall’insorgenza dei sintomi tali livelli
risultano elevati nel 90% dei pazienti
C
23
Nei pazienti ricoverati in ospedale per una sindrome di Guillain-Barrè acuta il trattamento di
supporto deve comprendere la terapia anticoagulante e l’utilizzazione di calze elastiche a compressione, per prevenire le trombosi venose. Nei pazienti vanno inoltre ricercate eventuali disfunzioni autonomiche, comprendenti modificazioni della pressione arteriosa e della frequenza
cardiaca (in particolare bradicardia), nonché disfunzione respiratoria, del colon e della vescica
La plasmaferesi rappresenta il trattamento di prima scelta della sindrome di Guillain-Barré, e
A
30,33
andrebbe iniziata entro 7 giorni dall’insorgenza dei sintomi
La somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa è indicata nei pazienti con sindroC
31
me di Guillain-Barré che necessitano di assistenza durante la deambulazione entro 2 settimane
dall’insorgenza dei sintomi
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o
di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie
di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
e/o ad ottenere un miglioramento sintomatologico,
che hanno come obiettivo la risposta immunitaria abnorme. La rimozione degli immunocomplessi
circolanti, ottenuta mediante plasmaferesi, riduce,
rispetto al placebo, il tempo necessario per recuperare la capacità di camminare, la necessità di ricorrere ad una ventilazione assistita, la durata della
ventilazione, ed aumenta la forza muscolare dopo
un anno.30,31 In base a nuove linee-guida basate su
evidenze, la plasmaferesi è efficace ed andrebbe utilizzata nei pazienti con poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta grave, ed è probabilmente efficace ed andrebbe presa in considerazione in pazienti con poliradiculoneuropatia demielinizzante infiammatoria acuta lieve.32 La risposta ottimale viene ottenuta quando la plasmafersi viene condotta entro 7 giorni dall’insorgenza dei sintomi; effetti benefici sono stati in realtà dimostrati anche quando il trattamento avviene entro 30 giorni dall’insorgenza dei sintomi.3033
Secondo alcune evidenze i pazienti con sindrome
di Guillain-Barré lieve traggono beneficio da due
sessioni di plasmaferesi, mentre in pazienti con malattia di gravità intermedia o grave sarebbero necessarie 4 sessioni.33 Il ruolo della plasmafersi nei
pazienti di età pediatrica non è stato ancora definito.
La somministrazione di immunoglobuline per
via endovenosa ottiene, rispetto al trattamento di
supporto da solo, un’accelerazione del recupero del
paziente. Il dosaggio tipico è di 400 mg / kg di peso
/ giorno per 5 giorni, anche se secondo alcune evidenze un dosaggio totale di 2 g per chilo di peso,
somministrati nell’arco di 2 giorni, sarebbe egualmente efficace.34,35 La somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa è più semplice rispetto alla plasmaferesi, ed è associata a significativamente minori effetti collaterali.31 La risposta
iniziale del paziente non consente sempre di prevedere l’outcome; dopo il trattamento, infatti, i pazienti possono presentare una stabilizzazione del
quadro clinico oppure possono continuare a peggiorare. La somministrazione di immunoglobuline
per via endovenosa andrebbe iniziata entro 2 settimane dall’insorgenza dei sintomi, ed andrebbe presa
in considerazione nei pazienti che non riescono a
camminare. La terapia può avere un ruolo anche se
viene iniziata dopo 2-4 settimane dall’insorgenza
dei sintomi, ma in questi casi le evidenze di efficacia sono più deboli.31
I pochi studi condotti su pazienti trattati con plasmaferesi seguita dalla somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa non hanno evidenziato effetti benefici superiori rispetto alla mo29 - luglio 2014 - Minuti
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noterapia. La terapia “sequenziale” non è pertanto consigliata.
I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento
dei pazienti con sindrome di Guillain-Barré.31,35
Una review sistematica di 6 studi clinici, riguardanti 587 pazienti trattati con diversi dosaggi e
forme di corticosteroidi, non ha evidenziato differenze di outcome, riguardanti mortalità o disabilità, tra pazienti trattati con corticosteroidi e pazienti trattati con placebo.35 Altri 4 studi hanno dimostrato che i pazienti trattati con corticosteroidi
presentano minori miglioramenti della disabilità, dopo 4 settimane di terapia, rispetto a pazienti
non trattati con questi farmaci; tali studi suggeriscono che i farmaci possono in realtà ritardare il
recupero del paziente nel lungo periodo.3 Sono state
studiate anche altre terapie, ma le evidenze disponibili sono limitate e di scarsa qualità.36,37
Prognosi
Anche in presenza di un trattamento, circa il 3%
dei pazienti con sindrome di Guillain-Barré muore
a causa della malattia. La durata media del ricovero
in ospedale è di 7 giorni, ed una percentuale pari
fino al 25% dei pazienti necessita di intubazione e
di ventilazione meccanica. La prognosi è peggiore nei pazienti più anziani, nei pazienti con sintomi più gravi, e nei pazienti con rapida insorgenza
della patologia. Problemi di tipo neurologico persistono in una percentuale pari fino al 20% dei pazienti; circa la metà di tali pazienti presenta una
disabilità grave.3,10 I fattori predittivi che indicano
un aumento del rischio di disabilità a lungo termine sono elencati in Tabella 4.19,24-26
Informazioni sui pazienti con sindrome di Guillain-Barré sono disponibili sul sito di organizzazioni come National Institute for Neurological Disorders and Stroke, http://www.ninds.hih.gov/disorders/gbs/gbs.htm, e GBS/Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy Foundation
International, http://www.gbs-cidp.org.
Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca su PubMed in Clinical Queries utilizzando le parole chiave
Guillain Barré, diagnosis e treatment. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi randomizzati e controllati, studi clinici, reviews. È stata inoltre condotta una ricerca sui database Agency for Healthcare Research and Quality Evidence Reports, Clinical Evidence, Cochrane Database, Essential Evidence Plus, National Guideline Clearinghouse,
nonché sulle referenze bibliografiche dei lavori precedentemente identificati. Date di esecuzione della
ricerca: 15 Novembre 2015.
Gli autori non riferiscono rilevanti affiliazioni finanziarie.
Gli autori
La Dr.ssa Anne D. Walling e la Dr.ssa Gretchen
Dickinson sono, rispettivamente, Professor of Family Medicine e Assistant Professor of Family Medicine,
University of Kansas School of Medicine, di Wichita, Kansas (Stati Uniti).
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