DOMANDA DI ISCRIZIONE – PERSONE GIURIDICHE Il/la sottoscritto/a (tutti i dati richiesti sono obbligatori) NOME_______________________________COGNOME_________________________________ Nato/a a _______________________________ Prov. ________ il _____/______/____________ Codice Fiscale __________________________________________________________________ Residente a ___________________________________ Prov. ________ CAP________________ Via ___________________________________________ n° _______ Tel.___________________ E-‐mail _________________________________________________Twitter__________________ Ruolo nell’azienda / ente __________________________________________________________ in qualità di legale rappresentante o delegato in nome e per conto (tutti i dati richiesti sono obbligatori) della società (ragione sociale) _________________________________________________________ con sede legale a ____________________________________ Prov. ________ CAP______________ e sede operativa a ____________________________________ Prov. ________ CAP_____________ Codice Fiscale ________________________________ Partita IVA ____________________________ Tel. ____________________________E-‐mail _____________________________________________ presa visione dello Statuto dell’Associazione, dichiara di accettarlo incondizionatamente in tutte le sue parti e di condividerne i principi ispiratori, gli scopi e le finalità; e chiede che la persona giuridica sia iscritta per l’anno __________ all’Associazione CashlessWay, Global Hub for ePayment Culture quale socio ordinario (associazioni) (quota di iscrizione € 2.000,00) socio sostenitore (aziende) (quota di iscrizione € 5.000,00). Consapevole che l'ammissione è soggetta a delibera del Consiglio Direttivo e al pagamento dell’intera quota associativa, dichiara di aver versato in data odierna a saldo tramite bonifico bancario l’importo totale previsto. Dati bancari: IBAN IT75M0200805057000102929033 Intestato a ASSOCIAZIONE CASHLESSWAY -‐ GLOBAL HUB FOR EPAYMENT CULTURE In Roma, il ___ / ___ / ______ Firma ________________________________________________ Viale Gabriele d’Annunzio 100 - 00187 Rome Italy PI e CF 12608731001 – R.E.A. 1391316 www.cashlessway.com – [email protected] - @cashlessway PRIVACY Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei dati personali e aziendali, ai sensi dell’art. 13 del D. lgs. 196/2003, il/la sottoscritto/a presta il proprio consenso al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari. Dichiara, altresì, di essere stato edotto che i dati forniti sono trattati nel rispetto della normativa citata e degli obblighi di riservatezza; che i propri dati e quelli aziendali sono depositati presso la sede dell’Associazione e conservati su supporti cartacei ed elettronici, e che il/la sottoscritto/a potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D. lgs. 196/2003 (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, ecc.) scrivendo direttamente al Titolare del trattamento dati, Sig. Geronimo Emili, tramite e-‐mail all’indirizzo [email protected] In Roma, il ___ / ___ / ______ Firma ________________________________________________ Viale Gabriele d’Annunzio 100 - 00187 Rome Italy PI e CF 12608731001 – R.E.A. 1391316 www.cashlessway.com – [email protected] - @cashlessway
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