AUTOCROSS - Piloti Terra

A.S.D. PILOTI TERRA
AUTOCROSSODROMO "ALLE CAVE UNIONBETON"
CAMPIONATO ITALIANO ED AUSTRIACO
CAMPIONATO FIA - CEZ
AUTOCROSS
GARA NAZIONALE ITALIANA
CLASSE
Gonars, 30 e 31 agosto 2014
NUMERO DI GARA
Fax: +39 (0)432797497 Mobile +39 360/590656
email: [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE
chiusura iscrizioni: sabato 23 agosto 2014
CONCORRENTE
Cognome ___________________ Nome
__________________
Indirizzo: Via ________________________
Città ________________
Provincia _______________
CAP ________________
Tel - Fax - Email ____________________________________________________________________
Codice Fiscale ________________________________
Licenza ____________________________
CONDUTTORE
Cognome ___________________
Nome
__________________
Indirizzo: Via ________________________
Città _______________________________
Provincia __________________
CAP _______________________________
Tel - Fax - Email __________________-______________________-__________________________
Codice Fiscale ________________________________
Licenza ____________________________
Scuderia: ____________________________________
VETTURA
Marca: ____________________
Modello
Licenza Scuderia ____________________
__________________
Cilindrata __________________
DATI PER INTESTAZIONE FATTURA
Cognome/Nome/Ragione Sociale ___________________________________________________
Indirizzo: Via ________________________
Città _______________________________
Provincia __________________
CAP _______________________________
Partita IVA __________________________
Codice Fiscale _______________________
⃝ Campionato Italiano VST (€ 120,00 + IVA)= €146,4
⃝
Gara Nazionale (€ 90,00 + IVA)=€109,8
Le domande di iscrizione saranno ritenute valide solo se accompagnate dalla relativa tassa di iscrizione entro la data di
chiusura delle stesse (Annuario CSAI N.S. 2 - CAP. 3)
- NON SARANNO ACCETTATI PAGAMENTI ALLE VERIFICHE AMMINISTRATIVE - PAGAMENTI PERVENUTI IN RITARDO VERRANNO AUMENTATI DEL 100% -
Invio della tassa di iscrizione tramite :
BONIFICO BANCARIO sul C/C intestato a: A.S.D. Piloti Terra
Ufficio Postale di di Nimis (UD) IBAN: IT97 C076 0112 3000 0000 2379 795
In base al D.lgs. 196/2003 e successive integrazioni e modifiche sulla tutela dei dati personali il Sottoscritto dichiara per se stesso e per i propri conduttori
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Il Sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, per se stesso, i propri conduttori e personale al seguito, di conoscere il Codice Sportivo
Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le sue norme supplementari, il Regolamento Particolare di Gara e sue disposizioni, il Regolamento del
Paddock e sue disposizioni, che si impegna a rispettare, e far praticare tutto quanto sarà disposto dall'organizzazione e dagli ufficiali di gara preposti alla
manifestazione. Dichiara, inoltre, di indossare ABBIGLIAMENTO IGNIFUGO e CASCO REGOLAMENTARI.
DATA
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