Scheda di monitoraggio Eliquis® (apixaban)

Scheda di monitoraggio Eliquis® (apixaban)
Leggenda :
E
O
Campo obbligatorio ai fini
dell'eleggibilità
Campo obbligatorio
Registrazione Paziente
Ai fini delle prescrizioni a carico del SSN, i centri utilizzatori specificatamente individuati dalle Regioni, dovranno compilare la scheda raccolta dati
informatizzata di arruolamento che indica i pazienti eleggibili, il piano terapeutico e la scheda di follow-up secondo le indicazioni pubblicate sul
sito dell’Agenzia, piattaforma web – all’indirizzo https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/ e che costituiscono parte integrante della presente
determinazione.
Centro prescrittore :
Medico prescrittore (nome e cognome) :
Tel. :
e-mail :
Nome
Cognome
CF
Data di nascita :
Sesso :
Comune di nascita :
Estero :
Se estero indicare codice STP :
ASL di residenza :
ASL di domicilio se diverso :
Nome cognome di MMG :
Codice ASL MMG :
_____
_____
(E) solo pazienti > 65 anni
Eleggibilità e Dati Clinici
Ai fini dell'eleggibilità bisogna rientrare ad una delle seguenti condizioni (1 oppure 2 oppure 3)
1
E Paziente con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV) cronica o parossistica
Combinazione di entrambi i seguenti criteri (CHA2 DS 2 -VASc ≥3 AND HAS-BLED >3 )
C Scompenso cardiaco/disfunzione ventricolare sinistra (Congestive heart failure)
H Ipertensione arteriosa (Hypertension)
A Eta ≥75 anni (Age)
D Diabete mellito (Diabetes mellitus)
Sì
S
V
A
Sc
0
0
Pregresso Ictus cerebrale/TIA/ Episodio trombo-embolico TE (Prior Stroke or TIA )
Malattie vascolari: precedente IM, malattia arteriosa periferica o placca aortica (Vascular disease)
Eta 65-74 anni (Age)
Sesso femminile (Sex category: female gender)
Punteggio totale CHA2DS2-VASc
H Ipertensione arteriosa (Hypertension)
A
S
B
L
Alterata funzionalita renale (Abnormal renal function): dialisi, trapianto renale, creatinina sierica >200 μmol/L
Alterata funzionalita epatica (Abnormal liver function): cirrosi epatica, evidenza di insufficienza epatica (livelli di
bilirubina di 2 volte superiori la norma, livelli di AST/ALT di 3 volte superiori la norma)
Pregresso Ictus cerebrale (Stroke in past)
Storia di sanguinamento o diatesi emorragica o anemia (Bleeding)
Labile controllo dell’INR (INR instabile con tempo in range terapeutico <60%)
E Eta >65 anni (Elderly
Terapia farmacologica (Drug Therapy): terapia concomitante con antiaggreganti piastrinici, FANS
D
Etilismo cronico (Alcohol intake)
Punteggio totale HAS-BLED_
E B- Il paziente e in terapia con anticoagulanti (farmaci antagonisti della vitamina K)?
Se si, indicare:
2
E TTR negli ultimi 6 mesi (%)
O INR > 4 negli ultimi 6 mesi
3
O INR < 2 negli ultimi 6 mesi
E Il trattamento anticoagulante non e attuabile per difficoltà oggettive ad eseguire i controlli di INR?
O
Data PT
O
Dose die richiesta (mg)
_________ /__________ / _________
5mg x 2
2,5mg x 2
Nei pazienti di età ≥ 80 anni
_________ /__________ / _______
Data
Blocca No
0
0
0
0
0
0
0
Blocca se < 3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
No
Blocca se ≤ 3
Blocca No
Blocca per TTR >70%
No
Blocca No
Piano terapeutico Eliquis valido per 48 ST (1 anno)
Timbro e firma del medico prescrittore
* piano terapeutico e scheda di follow-up estratte dal sito dell’Agenzia, piattaforma web – https://www.agenziafarmaco.gov.it/registri/

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