Campus estivo internazionale di Jana Simkovicova, 2^ Edizione 21 – 30 luglio 2014, Bratislava Modulo d’iscrizione Inviare la scheda d'iscrizione compilata in modo chiaro e leggibile in ogni sua parte unitamente alla copia comprovante l'avvenuto pagamento via mail a [email protected]. Nome Cognome Indirizzo Città Paese Nazionalità E-mail Contatto telefonico Sesso Data di nascita (dd/mm/yyyy) Se siete studenti di scuola di danza compilate il seguente modulo: Nome della scuola Livello ☐ principianti ☐ intermedio ☐ avvanzato/profesionista Docente OPZIONI Si prega di specificare il tipo di PASS ☐ Full Pass iscrizione valida per tutte le lezioni durante l’intero periodo di Danza Mea, compreso vitto e alloggio 490 € / 450 € se iscrizione vera fatta entro 31.5.2014 ☐ Open Pass iscrizione valida per tutte le lezioni durante il periodo di progetto Danza Mea, senza vitto e alloggio 380 € / 350 € se iscrizione vera fatta entro 31.5.2014 ☐ 1 Day Pass iscrizione valida per tutte le lezioni per un giorno, a propria scelta. Il programma definitivo sarà esposto ad una settimana dal inizio del progetto Danza Mea 50 € / 45 € se iscrizione vera fatta entro 31.5.2014 numero: _ ☐ Single Lesson Pass iscrizione valida per una singola lezione a propria scelta (Il programma definitivo sarà esposto ad una settimana dal inizio del progetto Danza Mea) 20 € / 17 € se iscrizione vera fatta entro 31.5.2014 numero: _ MASTER Class Single (iscrizione valida per un singolo corso a propria scelta) 300 € ☐ MASTER Class Full (iscrizione valida entrambi i corsi) 500 € ☐ Internazionale campus estivo di danza 2014, iscrizione PAGAMENTO DELLA QUOTA DI PARTECIPAZIONE La quota di partecipazione relativa al pass scelto dovrà essere versata sul conto corrente: IBAN: SK02 1100 0000 0029 2691 4649 Codice SWIFT: TATRSKBX Banca di appoggio: Tatra banka, a.s. Il conto corrente: Môj tanec Causale: Iscrizione stage Danza Mea (indicare nome e cognome del partecipante e pass scelto) In caso di 1 Day pass o Single lesson pass, moltiplicare l’importo dei pass e lezioni scelti. L’acquisto di questi pass sarà possibile anche direttamente sul posto. Sottoscrivendo il modulo di iscrizione dichiaro di aver preso visione del regolamento sottostante e di accettarlo. In ____________________ data______________Firma del partecipante ____________________ Dichiaro di essere consapevole della natura ludico - ricreativa e dell’impegno fisico dell’attività motoria che intendo praticare nell’ambito della manifestazione “Danza Mea“ che si svolgerà presso l’Accademia Nazionale di Bratislava dal 21 luglio al 30 luglio 2014, e dichiaro, sotto la mia responsabilità e piena conoscenza delle conseguenze penali previste per le false dichiarazioni stabilite dalla legge in proposito, che il/la sottoscritto/a è di sana e robusta costituzione e l’assenza di controindicazioni alla pratica e non è a conoscenza di disfunzioni o controindicazioni alla pratica della danza ed attività fisiche non agonistiche. Dichiaro di concedere all’Organizzazione di “Danza Mea” la piena liberatoria per l’utilizzo, senza alcun compenso, di immagini, foto e videoregistrazioni, che l’organizzazione effettuerà durante la manifestazione per fini pubblicitari, promozionali e commerciali. Dichiaro inoltre di essere a conoscenze delle condizioni generali di partecipazione e di accettarle, assolvendo l’organizzazione della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile o penale direttamente o indirettamente connessa a tale partecipazione, per danni arrecati a persone o cose. Compilando e sottoscrivendo la presente dichiarazione si dà il consenso all’utilizzo dei dati personali ai sensi del Codice della Privacy ( D. L . n° 196 del 30/06/2003 ). In fede, In ____________________ data______________Firma del partecipante ____________________ Spedire il documento via mail a [email protected] unitamente al modulo d’iscrizione, copia dell’avvenuto pagamento ed autorizzazione trattamento dati. Internazionale campus estivo di danza 2014, iscrizione CONDIZIONI - Ogni partecipante sarà informato della ricezione del pagamento dell’ iscrizione via e- mail; - L’eta minima per la partecipazione e di 12 anni. I partecipanti minorenni si possono iscrivere solamente con l’autorizzazione dei genitori o del tutore. (Si prega di utilizzare il modulo allegato). - 5+1 = con l’iscrizione di 5 partecipanti con pagamento di gruppo uno studente avrà la possibilita di partecipare gratis, oppure lo sconto sul corso di perfezionamento metodologico per gli insegnanti del 10%. Per ulteriori informazioni contattateci via email o telefonicamente. (Per maggiori informazioni su agevolazioni e sconti contattare l’organizzazione.) - Ogni insegnante che iscrivera un gruppo di 10 persone avra lo sconto sul corso di perfezionamento metodologico per gli insegnanti gratis. - Il programma delle lezione sarà pubblicato il giorno 21. luglio 2014, sul sito web www.danzamea.eu e sarà disponibile anche in loco al momento della registrazione. - Ogni partecipante sarà tenuto a portarsi il proprio abbigliamento di danza. - L’organizzazione si riserva il diritto di modificare orari e docenti delle lezioni nel caso di malattia o altri imprevisti. RESPONSABILITÀ E ASSICURAZIONE - Ogni partecipante e obbligato ad assicurarsi, a proprie spese, per ogni eventuale infortunio accidentali ed è tenuto a fornire copia della polizza al momento della registrazione. - L’organizzazione non assume responsabilità in caso di infortuni e di furti durante lo stage Danza Mea. - L’organizzazione non assume responsabilità in caso di smarrimento degli oggetti personali dei partecipanti. - L’organizzazione deve essere preventivamente informata, in caso di allergie, intolleranze o altri problemi di salute del partecipante. DISDETTA - E possibile effettuare la disdetta solo ed esclusivamente in forma scritta da inviare via e-mail [email protected] la disdetta effettuata entro la data del 30.giunio da diritto al rimborso del 50% della quota di partecipazione, le disdette successive a tale data non daranno diritto al alcun rimborso della quota prevista. L’organizzazione e a diposizione per qualsiasi chiarimento o maggiori informazioni ai seguenti contatti. [email protected], o il numero di tel. 328 0336798 - fax.089 8424327. www.danzamea.eu Internazionale campus estivo di danza 2014, iscrizione AUTODICHIARAZIONE - LIBERATORIA UTILIZZO IMMAGINE (da compilare e firmare dal genitore / tutore per il minorenne) I sottoscritti (padre e madre o genitore affidatario unico), Cognome e Nome ____________________________________________________________ Cognome e Nome ____________________________________________________________ residenti in via _______________________________________________ n° _____________ cap _______________ città ____________________________provincia _________________ telefono _______________________________ e-mail________________________________ genitore/ tutore del minore, nome ________________________________ cognome ____________________________ data di nascita ___________________ residente in via ________________________ n° __ cap_________________ città _________________________ provincia ________________ Autorizzo/ano mio figlio/a a partecipare alla manifestazione “Danza Mea“che si svolgerà presso l’Accademia Nazionale di Bratislava dal 21 luglio al 30 luglio 2014, sollevando l’organizzazione dell’evento, da ogni responsabilità in ordine alla partecipazione, al soggiorno e alla custodia del minore e dichiaro di concedere all’Organizzazione dell’evento Danza Mea la piena liberatoria per l’utilizzo, senza alcun compenso, di immagini, foto e videoregistrazioni del proprio/a figlio/a, che l’organizzazione effettuerà durante la manifestazione per fini pubblicitari, promozionali e commerciali. Dichiaro/ano di essere consapevole della natura ludico - ricreativa e dell’impegno fisico dell’attività motoria che saranno praticate dal minore nell’ambito della manifestazione “Danza Mea“, dichiarando, sotto la propria responsabilità e piena conoscenza delle conseguenze penali previste per le false dichiarazioni stabilite dalla legge in proposito, che il/la minore è di sana e robusta costituzione e dichiarando l’assenza di controindicazioni alla pratica sportiva di non essere a conoscenza di disfunzioni o controindicazioni alla pratica della danza ed attività fisiche non agonistiche. Dichiaro/ano inoltre di essere a conoscenze delle condizioni generali di partecipazione e di accettarle, assolvendo l’organizzazione della manifestazione da qualsiasi responsabilità civile o penale direttamente o indirettamente connessa alla partecipazione del minore, per danni arrecati a persone o cose. Compilando e sottoscrivendo la presente dichiarazione si dà il consenso all’utilizzo dei dati personali ai sensi del Codice della Privacy ( D. L . n° 196 del 30/06/2003 ). In fede, In ________________data______________Firma del/ i genitore/i / tutore ___________________ Spedire il documento via mail a [email protected] unitamente al modulo d’iscrizione, copia dell’avvenuto pagamento. Internazionale campus estivo di danza 2014, iscrizione
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